經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例

肖勇，陳亞橋，高前山

(洪湖市第二人民醫(yī)院骨科，湖北洪湖 433200)

張恒文

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

[引著格式]肖勇，陳亞橋，高前山，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版), 2017,14(24):28～29.

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例

肖勇，陳亞橋，高前山

(洪湖市第二人民醫(yī)院骨科，湖北洪湖 433200)

張恒文

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

目的：觀察經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤單節(jié)段突出癥( LDH) 的臨床療效。 方法：選擇單節(jié)段單間隙、特殊類型(巨大突出、脫出、鈣化、極外側(cè)型) LDH患者32例，在接受經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)切除腰椎間盤術(shù)( PTED)治療后，根據(jù)患者自覺癥狀，于術(shù)前1d、出院時及術(shù)后末次隨訪按照視覺疼痛模擬評分( VAS)、和改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定療效。 結(jié)果：32例患者中，術(shù)中因椎間孔穿刺失敗改為開放手術(shù)1例，余31例患者均順利完成手術(shù)( PTED)，平均手術(shù)時間75min，平均術(shù)中失血10～20mL，平均住院時間5.3d，本組患者均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥， 術(shù)后所有患者癥狀均有不同程度緩解，1例患者出院后癥狀加重?fù)衿谛邪胱蛋迩谐?、椎間隙植骨內(nèi)固定術(shù)， 1例患者3月后復(fù)發(fā)，擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪時間均1年以上，術(shù)前1d、出院時及術(shù)后末次隨訪疼痛 VAS評分分別是(7.75±0. 21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24分)， 改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分進(jìn)行評價優(yōu)良率93.75%(30/32)。結(jié)論：采用 PTED手術(shù)切除突出椎間盤，以治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，組織受損范圍小、術(shù)中出血量少，術(shù)后患者恢復(fù)較快住院時間短，安全且可取得相當(dāng)令人滿意的臨床療效。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)椎間孔；內(nèi)鏡；微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致慢性腰腿痛的最常見原因，其治療方法及療效一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，經(jīng)后路椎板開窗減壓、髓核摘除雖然可以取得相當(dāng)滿意的近期效果，但手術(shù)損傷大，易造成椎管內(nèi)疤痕粘連，隨著科技的發(fā)展及手術(shù)器械的更新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PTED)日益完善、成熟，在治療腰椎間盤突出癥的各種類型上，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，被廣泛應(yīng)用，得到骨科醫(yī)生推崇，取得良好的臨床效果。選擇我院2015年5月至2016年9月經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的患者32例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，其中男19例，女13例，患者平均年齡18～71 歲，平均 42.7歲；病程時間 6 個月至10 年，平均19.9個月；所有患者均獲隨訪，隨訪 12～16 個月，平均隨訪時間 14.7個月。均為L4.5或L5S1椎間盤單節(jié)段突出，其中央型椎間盤突出 3 例，旁中央型椎間盤突出患者 20 例，椎間孔型椎間盤突出患者 9例。

術(shù)前VAS評分為(7.75±0.21)分。 手術(shù)適應(yīng)證： ①所有患者均有明顯的腰腿疼痛，以及神經(jīng)根控制區(qū)域感覺障礙、肌力減退；②所有患者均經(jīng)影像學(xué)證實椎間盤突出，且影像學(xué)、臨床癥狀、體征一致的，單節(jié)段突出或脫出；③8周以上正規(guī)保守治療效果不佳或無效；④無其他手術(shù)禁忌證。手術(shù)禁忌證：①多節(jié)段椎間盤突出、重度或多節(jié)段椎管狹窄；②腰椎動力位片證實節(jié)段性不穩(wěn)；③腰椎滑脫；④髂脊過高、腰；⑤橫突肥大；⑥同時伴有脊柱結(jié)核、感染、腫瘤等疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)俯臥于可透視 U型床墊，排除腰骶部后凸角度，保證腹部騰空，減少出血， C臂透視機(jī)正側(cè)位透視引導(dǎo)下記號筆標(biāo)示腰椎棘突中線、經(jīng)病變椎間盤上緣的平行線，下位椎體后上緣至上關(guān)節(jié)突的側(cè)位線，二條線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因局部浸潤麻醉，濃度1%，麻醉皮膚及針道，在 C型臂透視下進(jìn)行穿刺，穿刺針經(jīng)椎間孔到達(dá)椎間盤后，取出針芯后，向椎間盤內(nèi)注射造影劑亞甲藍(lán)1mL進(jìn)行造影。導(dǎo)絲插入穿刺針后，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲在體表，切長約0.7cm的切口，依次使用擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張，最后放置斜面工作套管，使其斜面向外，透視確定工作套管位置后， 置入并連接椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，通過顯示屏觀察，利用各種型號髓核鉗盡可能摘除染色及變性髓核組織。鏡下探查確保神經(jīng)根徹底減壓，反復(fù)沖洗、止血后退出孔鏡及工作套管[1]，縫合 1 針，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后常規(guī)臥床48h，常規(guī)使用甘露醇、地塞米松3d，口服抗生素。術(shù)后48h可戴腰帶室內(nèi)行走，但每次不超過15min，建議患者術(shù)后半月內(nèi)仍以休息為主，逐步加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉，3個月后可恢復(fù)體力勞動。

1.3 療效評價

術(shù)前1d、出院時及術(shù)后末次隨訪利用 VAS評分對接受手術(shù)患者腰腿痛進(jìn)行評定。末次隨訪時按照改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)及患者滿意度進(jìn)行評價臨床療效，優(yōu):腰腿部疼痛完全消失，下肢運(yùn)動感覺恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)正常，活動無明顯受限；良:感腰腿輕微疼痛，對工作和日常生活無影響；可: 仍感腰腿痛，但較手術(shù)前明顯減輕；差:手術(shù)前后疼痛、麻木癥狀無明顯減輕，甚至癥狀加重，需長期服用止痛藥物鎮(zhèn)痛[2]。

2 結(jié)果

32例患者中，術(shù)中因椎間孔穿刺失敗改為開放手術(shù)1例，余31例患者均順利完成手術(shù)( PTED)，全部得到完整隨訪，平均手術(shù)時間75min，平均術(shù)中失血10～20mL，平均住院時間5.3d。本組患者均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后所有患者疼痛癥狀均有不同程度減輕，1例患者出院后癥狀加重?fù)衿谛邪胱蛋迩谐⒆甸g隙植骨內(nèi)固定術(shù)，1例患者3月后復(fù)發(fā)，擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。所有患者無感染、無神經(jīng)根損傷，無硬脊膜損傷，術(shù)前、術(shù)后出院時及末次隨訪殘余疼痛 VAS評分分別是(7.75±0.21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24)分，術(shù)前、術(shù)后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分進(jìn)行評價優(yōu)良率93.75%(30/32)。

3 討論

LDH大部分患者可以通過保守治療取得良好效果，但仍有10%～20%無法通過保守治療減輕痛苦，需要手術(shù)治療， PTED與傳統(tǒng)腰椎后路經(jīng)后路椎板開窗減壓、髓核摘除適應(yīng)證類似，傳統(tǒng)手術(shù)治療 LDH雖然可以取得了滿意的臨床療效，但對脊柱后柱可造成不同程度損傷，術(shù)后出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根粘連、椎間隙降低、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥可能性增加[1]，為避免手術(shù)對患者腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，微創(chuàng)技術(shù)逐漸受到外科醫(yī)生的推崇。

PTED 是將經(jīng)皮穿刺技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合的微創(chuàng)技術(shù)，利用解剖工作通道，其所有操作過程均在椎間盤內(nèi)完成，做到真正意義上的微創(chuàng)，因此對脊髓和神經(jīng)根影響極小，操作方便、安全性高。PTED要求術(shù)者具備切開減壓手術(shù)的能力，還要有內(nèi)窺鏡技術(shù)的經(jīng)驗，還要求術(shù)者具有過硬的解剖知識。

PTED 與腰椎后路切開椎板開窗減壓術(shù)相比，對脊柱活動度保留更好，并且神經(jīng)根和脊髓外組織瘢痕形成較少，對二次手術(shù)不造成影響。掌握神經(jīng)根與椎板、脊髓的關(guān)系，能夠熟練在鏡下辨認(rèn)出各種解剖層次，達(dá)到熟練的手眼協(xié)調(diào)，防止醫(yī)源性損傷。

本組患者結(jié)果顯示， PTED 手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥， 組織損傷小、出血少，術(shù)后患者恢復(fù)較快住院時間短，操作安全，且可取得相當(dāng)滿意的臨床療效，對二次手術(shù)不造成影響。是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的手術(shù)方法，有助于患者早日恢復(fù)正常生活和工作，手術(shù)中快速、準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)和術(shù)中的熟練操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 但該技術(shù)需術(shù)者具備足夠的脊柱微創(chuàng)操作經(jīng)驗，需較長的學(xué)習(xí)周期，初學(xué)者需慎重。

[1]崔維，林欣，王磊，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡與開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42(4)：60～62.

[2]李星晨，周紅剛，馬海軍，等.脊柱內(nèi)窺鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效探討[J].骨科,2016,7(1):13～16,30.

2017-08-10

肖勇(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷和功能重建臨床工作；通信作者，張恒文，158700595@qq.com。

R683.7

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1673-1409(2017)24-0028-02

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