PDCA循環管理在手術體位培訓中的應用效果

夏 燕 周春峰 朱思媛

PDCA循環管理在手術體位培訓中的應用效果

夏 燕 周春峰 朱思媛

目的:探討PDCA循環管理在臨床培訓中運用效果。方法：2015年3月～2016年3月我院通過PDCA程序，分析原因，制訂計劃，培訓考核，及時檢查反饋改進質量。結果：培訓前后比較，護士手術體位擺放合格率提高，擺放時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 ：利用PDCA循環管理進行手術體位培訓，效果明顯，值得廣泛應用。

PDCA循環；手術室護理；手術體位；培訓

手術體位是指術中患者的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術床的操縱3部分組成[1]。正確的手術體位，可保證患者舒適、安全無并發癥，充分暴露術野，縮短手術時間；反之則使手術困難，延長患者的手術時間，導致損傷、出血等嚴重后果。現代麻醉理論還認為，由于地心引力的影響(即重力作用)，改變體位可導致呼吸和循環等生理功能的改變，更加突出了規范化體位護理在手術室工作中的重要性。PDCA循環又稱戴明環，是一種程序化、標準化的工作方式，按照計劃(P)、執行或實施(D)、檢查(C)、處理(A)的模式進行上升循環式的管理。我院運用PDCA循環的方法在醫院開展手術體位的培訓工作。培訓后，我科手術體位安置效果已明顯改善，并得到臨床醫務人員的一致好評，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月～2016年3月我科護士22名，男1名，女21名。年齡26～40歲，平均30.56歲。大專10名，本科以上12名。

1.2 方法 實施PDCA循環管理前，我科采用常規管理。2015年3月以后采用PDCA循環管理，具體方法如下：

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 分析問題，查找原因 我院手術體位安置存在問題是手術體位安置時間過長，準備不充分，安置方法不統一，對患者保護不夠，采用頭腦風暴后總結突出原因是：(1)對體位護理重要性認識不夠。(2)近年來手術科室發展迅速，對體位的要求更高。(3)傳統的師帶徒和觀摩同行的培訓方式效果欠缺。(4)年輕護士增多培訓不夠。(5)體位墊陳舊不充足。

1.2.1.2 確定目標，制訂方案 (1)建立手術體位質量控制小組，由護士長和2名主管護師組成，護士長擔任組長，負責制訂計劃、培訓、負責制訂流程圖，1名組員負責體位墊管理，另1名組員擔任聯絡員，及時收集信息，反饋信息。3人共同負責考核。(2)培訓目標，護士手術體位知曉率100%, 體位安置合格率100%，體位墊完好率100%。(3)增加體位墊。(4)理論加操作的培訓。(5)根據我院的特點，在標準體位培訓的基礎上制訂胸外科的90°側臥位、直腸癌根治手術的膀胱截石位、胸腰椎后路的俯臥位和甲狀腺手術的垂頭仰臥位的擺放流程圖。(6)手術中具體指導手術體位擺放。(7)培訓后2周進行考核。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 體位墊管理員根據我院情況統計現有有效體位墊并增加體位墊，定點放置，建立交接本，督促體位墊使用后清點歸位，定期集中清洗、消毒、補充調配。

1.2.2.2 理論培訓 (1)采用多媒體，以圖文并茂的形式進行包括手術體位的意義、手術體位的安置原則、手術體位的選擇、常見的手術體位墊、標準手術體位、常見手術體位的安置和常見并發癥及預防等知識的培訓。(2)培訓中強調正確評估和預防措施是手術體位的關鍵：①在術前訪視[2]時了解麻醉方式，與手術醫師溝通，了解體位要求，手術時間。因為手術時間>2.5 h是壓瘡的危險指數，當手術持續4 h時，每延長30 min壓瘡增加33%[3]訪視患者時了解患者的體重、既往史等資料有利于術前正確的評估，充分準備體位用物，提高手術患者護理質量的同時提高了手術室配合質量。②預防并發癥做到擺放前后、術中和術后的全程護理。擺放前三方再次檢查患者皮膚、手術名稱和部位，對清醒者，向其做好解釋工作，取得合作，使手術體位擺放準確無誤。全麻患者經麻醉醫師和手術醫師同意后，共同合作，明確分工，選擇恰當的時機進行[4]，尊重患者，注意保護患者隱私。擺放時密切觀察病情，防止管道的滑脫、頸椎脫位、生命體征驟變等意外情況發生，保護骨突處，摩擦較大的部位襯綿墊，減少剪切力，做好眼保護，并注意節力原則。擺放后再次確認體位墊的位置是否正確，床單是否平整、清潔、干燥，患者身體與床面是否點狀接觸，患者身體是否與金屬物接觸，患者肢體是否處于功能位，排除皮膚、神經、血管損傷的因素；術中注意保持患者皮膚的干燥，防止消毒液、滲液、沖洗液、汗液等浸濕床單，通過觀察患者的末梢循環觀察患者的肢體受壓情況，更換手術體位時，應有防止身體下滑的措施，提前調節升降臺，避免剪切力的產生，手術允許的情況下，每2 h適當調整體位，縮短局部組織受壓的時間；術后由非平臥位恢復到平臥位時應緩慢，有研究報道側臥位、截石位恢復至平臥位時均可以引起血壓下降。粘貼和揭除電極片、負極板、搬動患者時動作輕柔，勿拖拽患者，防止人為的意外傷害，檢查評估皮膚情況，做好記錄與病房交接。③體位墊的管理。體位墊在使用中，常被手術患者的血跡、膿液、引流物等污染。當日使用者，可術前以一次性中單包裹，術后清潔消毒歸位。

1.2.2.3 操作培訓 在手術間進行，包括體位用物的準備、手術床的調節、患者體位搬動和手術體位安置4個內容。先由培訓者進行示范，然后2人一組角色互換模擬護士和患者進行手術體位的操作，包括擺放前后操作、術中注意點和術后注意點的描述。培訓后囑咐自行練習，并在臨床實踐中加以指導。

1.2.2.4 操作流程制訂 根據我院的特點，在標準體位培訓的基礎上重點選擇了胸外科常用的90°側臥位、直腸癌根治手術的膀胱截石位、胸腰椎后路的俯臥位和甲狀腺手術的垂頭仰臥位制訂手術體位的擺放流程圖，并依據流程加入評分細則制訂操作考核表。

1.2.3 檢查階段 培訓前后由質控小組進行理論和操作考核，90分為合格。考核合格者在臨床實踐操作流程中的第一例手術時進行指導，確保臨床與教學的一致性，保證患者的安全，滿足臨床的需求， 合格者獨立操作。不合格者1周后再次考核直至合格。

1.2.4 處理階段 聯絡員及時收集臨床信息，質控小組及時對重點手術加以干預，重點人員加以關注。每周召開科室會議[4]對于做得好的方面給予充分肯定，增強護士的信心和成就感。尤其對于那些善于發現問題并能積極解決問題的護士，應充分肯定其工作能力和工作態度。通過處理階段聽取臨床意見針對一些問題進入下一輪PDCA又進行系列改進，如垂頭仰臥位的體位墊的改進，婦科腔鏡的手術體位改進，直腸癌根治術患者骶尾部保護等。

1.3 評價方法 記錄并比較培訓前后護士理論和操作考核得分情況，并比較培訓前后膀胱截石位、側臥位、頸過伸位和俯臥位所用時間。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件，計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1、表2)

表1 培訓前后護士理論和操作得分比較(分

表2 培訓前后4種體位擺放用時比較

3 討 論

手術體位是手術室護士的重要工作之一，包括手術體位在內的手術室護理質量管理是個長期持續的過程，通過培訓后規范了手術體位擺放，提高了科室護理質量，同時端正了護士工作態度。PDCA循環模式將質量管理從簡單的事后控制轉為事前、事中和事后評價的系統管理過程，并且環環緊扣，圍繞目標，在不斷循環往復中每次賦予新的內容，促進質量水平一步一個臺階向前推進，從而使護理質量持續提高[5]。結果顯示，培訓后手術體位擺放時間縮短了,護士考核成績提高了，差異具有統計學意義(P<0.05)。培訓過程中大家教學相長，增加了科室凝聚力和護士歸屬感，工作更加積極主動；學習了規范化的知識，使得護士更自信。因此采用PDCA管理，能不斷地改進工作質量，更好地為臨床，為患者服務，在工作中實現護士自身價值。

[1]朱 丹.手術室護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008:33.

[2]王 瓊，楊紅霞.護理程序應用于術前訪視對提高手術配合質量的分析[J].中華醫院感染學雜志，2013,23(12)：2908-2909.

[3]賀繼榮，李 毅.手術中壓瘡的研究進展[J].天津護理，2007，15(2)：120-122.

[4]康海霞，孟素賢.全麻手術體位安置時機的選擇[J].中國傷殘醫學，2013，21(11)：461-462.

[5]朱海芹，曹 敏，陳彩芬.PDCA循環在手術室眼科顯微器械清洗中的應用[J].解放軍護理雜志，2012，29(8B):66-68.

(本文編輯 劉學英)

224200 東臺市 江蘇省東臺市中醫院手術室

夏燕:女，本科，主管護師，護士長

2016-10-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.053