健康戰略下我國居家養老服務供給：瓶頸與破解路徑

陳寧

摘 要我國是世界上老齡人口最多的國家，居家養老是解決老齡化危機的優先發展方向。政府支配下的居家養老服務在給老齡人口帶來福利的同時也成為制約其持續發展的瓶頸之源。健康戰略下的居家養老服務是醫養結合的居家養老服務，要破解居家養老的瓶頸，就要從“大健康、大服務”出發，厘清當前政府在居家養老服務上的職責，讓渡經營權給養老服務運營商，完善養老服務制度，為養老服務營造良性環境。

關鍵詞 居家養老服務供給 ； 健康戰略 ；養老服務運營商

[中圖分類號]F241.34 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2017）02-0050-05

我國是世界上老齡人口最多和老齡化最快的國家。截至2015年年底，全國60歲及以上老年人口22 200萬人，占總人口的16.1%，其中65歲及以上人口14 386萬人，占總人口的10.5%，[1]失能、半失能老年人大致4 063萬人，占老年人口18.3%，[2]而且60歲以上的老人中有一半以上都患有慢性病。目前慢性病患者已經超過2.6億，慢性病所導致的死亡占總死亡的86.6%，導致的疾病負擔超過疾病總負擔的70%。[3]隨著收入的增加，老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點；其中，居家養老服務需求項目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務和康復護理，其比例分別是38.1%、12.1%、11.3%。[4] “健康是群眾的基本需求”，“沒有全民健康，就沒有全民小康”，“健康中國”已經上升為國家戰略——“要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康”[5]。居家養老服務是“健康中國”戰略在老年群體中落實的“最后一公里”。政府主導下的居家養老服務網絡基本上覆蓋了城市社區，農村居家養老服務也在不斷擴展。但是，從目前各地居家養老服務機構的運營來看：規模小，服務內容單一、缺乏個性化服務，需求與供給錯位，虧損居多等問題。如何實現居家養老服務機構的可持續發展，如何提升“大健康”戰略下的居家養老服務內容與質量，是居家養老服務供給者能否生存和發展的關鍵，也是我國“健康中國”戰略能否落到實處的關鍵。

一、我國居家養老服務發展的瓶頸

從我國“未富先老”的國情和國際經驗來看，社區居家養老符合多數老年人的養老偏好和養老意愿，“就地老化”和“就近老化”是我國未來養老的重要方向。[6]2013年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》明確指出“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系”。在政策的利好背景下，養老服務機構蓬勃發展：截至2015年年底，全國各類養老服務機構和設施11.6萬個，其中注冊登記的養老服務機構2.8萬個，社區養老服務機構和設施2.6萬個，互助型養老設施6.2萬個；各類養老床位672.7萬張（每千名老年人擁有養老床位30.3張），其中社區留宿和日間照料床位298.1萬張；各類老年活動室37.1萬個。[7]但是，我國養老床位仍遠遠低于每百位老人5張床位的國際標準，尤其是承擔80%～90%的居家養老的社區留宿和日間照料床位僅僅占床位總數的44.31%！居家養老服務機構規模小、水平不高、供需錯位、市場參與度低，那么，是什么導致了居家養老服務供給困境？居家養老服務的瓶頸是什么？

1.行政壟斷是健康戰略下居家養老服務蓬勃發展的“攔路虎”

健康戰略是要普及健康生活方式、提升健康服務水平、完善健康保障、建設健康環境，全方位、全周期地保障人民健康。具體落實到居家養老服務供給方面就是要把健康融入到居家養老的各項服務之中——醫療保健、緊急援助、生活照料、文化娛樂、法律維權、精神慰藉。①衛生保健服務行業進入的壟斷阻礙了社會居家養老服務機構的發展。目前，醫療保健服務由衛生部門管理，具體由社區衛生服務機構承擔；能否成為社會基本醫療保險的制定醫療機構直接影響到患者的醫藥費用個人負擔比例高低，直接決定了基本上都有慢性病的老年群體對居家養老服務機構的選擇與舍棄。盡管國家已經開始放開基本醫療資質的申請，但絕大多數民營社區居家養老服務機構在短期內還難以取得相關資質，難以提供健康醫療服務和拓展相關服務群體。②公立醫療機構對基本醫療健康信息的壟斷增加了民營居家養老服務的信息成本和交易成本。基層公立醫療機構承擔了社區居民的衛生健康服務，民營居家養老機構要提供老年人（基本上都患有慢性病）相關保健服務和生活照料，就必須首先獲得服務對象老年人的健康信息，目前公立醫療機構與其他居家養老服務社會組織信息不能共享，老年人對民營機構的不信任，增加了其醫療保健、生活照料等服務的信息獲取成本和交易成本。③醫療資源絕大部分集中于或趨向于公立醫療機構，社會居家養老機構所需的優質衛生保健服務人員難以獲得，同時，也增加了社會居家養老服務機構衛生保健人員的雇傭成本。

2.造血機制不全是社會居家養老服務機構生存和發展的致命傷

政府購買社區居家養老服務是我國居家養老服務提供的最主要的一種方式。社會居家養老服務機構的絕大多數資金都來源于政府購買資金，提供的服務基本上以免費服務和服務券服務項目。以廣州為例，從2012年起，廣州每年投入3.3億元向所有街道的155家家庭綜合服務中心購買老年、青少年家庭服務、殘障康復、社區矯正、外來人口服務、就業促進、社區建設（文化）等內容。[8]平均下來，每個家庭綜合服務中心基本上是213萬元。而僅僅一個家庭綜合服務中心老年服務中的日間托老服務一年就至少需要20萬元才能維持正常經營。湖南株洲市城區的社區養老服務中心大多數陷入了經營困境。湖南萬眾和社區服務管理株洲分公司自從2011年進入株洲市場以來就一直虧損——除了前期獲得的10萬元補助資金和及場地免費外，其全部運營靠公司倒貼（年運營成本近20萬）[9]。全國最早、運行最好的蘇州居家樂養老服務中心基本上可以實現收支平衡，略有節余（2015年節余近22萬元）。2015年居家樂養老服務中心政府購買服務收入（798.29萬元）和各類政策性補助收入（721.84萬元）就占到其總收入的74.45%，老人購買服務收入（407.55萬元）只占總收入的19.96%；截止2015年底，納入居家樂養老服務中心虛擬養老院系統的老人11 998戶18 074位，其中享受政府各類養老援助的對象10 785戶，自費老人1 213戶。[10]無論是社會工作服務組織還是民營居家養老服務機構，都嘗試開辟有償服務項目，但一旦在現行的免費服務項目上收費，顧客基本上都取消服務；老年人愿意支付的衛生保健服務因為不是醫保定點機構也難以開展。僅僅依靠政府采購，缺乏獨立的造血機制，社會居家養老服務機構難以生存和發展。

3.專業人才匱乏是健康戰略下社會居家養老服務機構發展的短板

居家養老服務人才匱乏主要體現在：①居家養老從業人員短缺。廣州戶籍60歲以上人口有140.6萬人，九成靠居家養老，但居家養老服務從業人員尚不足1 000名，養老服務缺口越來越大。[11]社會居家養老服務行業屬于勞動力密集型行業，崗位從業者大多數是四五十歲的本地人和外來務工人員。蘇州居家樂一線服務人員390人，平均年齡47周歲。隨著80后、90后（大多為獨生子女）逐步成為勞動力市場的主體，對又苦又累收入不高的居家養老服務行業的入職意愿極低。居家養老服務人員面臨斷檔的危險。②居家養老服務專業人才極度短缺。社區居家養老服務的對象是老年人，而老年人基本上都患有不同程度的慢性病，需要專業的衛生保健人員、護理人員、生活照料人員。從目前來看：專業優質的衛生保健人員和護理人員主要集中在公立醫院和私立醫院，社區居家養老機構的衛生保健人員基本上是聘用公立醫院的退休人員。隨著勞動力價格的不斷上漲和年輕一代勞動者價值觀的改變，能雇傭到吃苦耐勞、價格稍低的專業服務人員將越來越難。北京市有家政服務員共48萬人，其中能夠為老年人提供居家養老服務的僅有1/4，不過，這些家政服務員在看護老人方面根本沒有達到專業化的程度，真正拿到“養老護理員”資格證的全北京只有1 000多人，北京的“養老護理員”缺口至少有十幾萬人。[12]③居家養老行業戰略管理人才匱乏嚴重制約了居家養老服務業的發展。我國居家養老服務是在借鑒英國“社區照護”和“未富先老、未備先老”的緊迫環境下發展起來的。從目前的居家養老服務機構負責人的背景來看，具體可以分位3類：以具有社會工作背景的大學教授組成的社會工作服務組織，主要依托家庭綜合服務中心提供居家養老等服務，注重理論研究，側重于運用社會工作方法，是居家養老服務水平提升的不可或缺的媒介，以廣州家庭綜合服務中心為典型代表；以機構養老為依托的提供多樣化居家養老服務的民營養老機構，其以盈利為目的，擁有較為雄厚的資金，側重于提供高端專業養老服務和居家養老服務，以廣州的孝慈軒養老院、廣州萬科智匯坊為典型代表；以具有一線居家養老服務背景的管理人員領導組建的民營非營利性居家養老服務機構，其側重于為中低收入老人提供質優的居家養老服務，“以居家老人舒心、替忙碌兒女盡孝”為宗旨，具有豐富的居家養老實踐經驗，為微利經營，以居家樂養老服務中心、天津勁松養護院為典型代表。3類居家養老服務各自為政，居家養老服務內容雷同，個性化特色服務缺乏。居家養老服務尚無統一標準，既具有豐富的國內居家養老服務管理實踐經驗，又有國際視野熟知國外居家養老管理實踐、能洞察國內外居家養老服務行業發展而且從事該行業的戰略專業人才寥寥無幾，制約了我國居家養老服務行業人才的培育和行業的發展。

二、我國居家養老服務瓶頸的根源：制度缺失下的高速擴張

依據國際標準（一個國家或地區60歲以上老年人占人口比例達到10%以上即進入老齡社會），我國于1999年開始進入老齡社會。在當時年城鎮居民人均可支配收入只有6 280元（2000年）的背景下，面對養老院一個月600～1 000元的費用，機構養老被絕大多數民眾排除在外。在以孝為先的儒家文化幾千年的熏染下，以血親價值為基礎的家庭養老模式是“養兒防老”傳統觀念支配下的必然選擇——在傳統的農業時代，家庭養老（具體體現為“養兒防老”）實際上是農民限于當時的社會經濟生活條件為自己未來的生活條件而“買”的一種人格化保險（陳志武，2006）。隨著1973年全國范圍內計劃生育政策的實施，家庭規模不斷縮小，家庭的養老功能不斷弱化。盡管我國在1987～1999年實施了以農民單方繳費為主的縣級農村社會養老保險，但因費額小，對養老基本生活改善微乎其微，被廣大農民所拋棄。同時，隨著國有企業改革的深化，醫療、教育、住房等市場化和大批失業人口的出現，家庭收入與支出極其懸殊，居家養老便成為國內上下的一致選擇。

居家養老在全國各地的推行始于2001年6月我國民政部在全國廣泛推行的“社區老年福利服務星光計劃”，簡稱“星光計劃”，該計劃打算用2～3年時間利用全國福利彩票資金總額的80%，依靠政府投入、社會參與，建立社區老年福利網絡（孫澤宇，2007）。[13]中共中央、國務院于2000年8月出臺《關于加強老齡工作的決定》（中發[2001]13號精神），指出“老齡問題涉及政治、經濟、文化和社會生活等諸多領域，是關系國計民生和國家長治久安的一個重大社會問題。全黨全社會必須從改革、發展、穩定的大局出發，高度重視和切實加強老齡工作”，重點發展社區老年服務職能——“加快社區老年服務設施和服務網絡建設，努力形成設施配套、功能完善、管理規范的社區老年服務體系”。截止到2003年，“星光計劃”項目歷時3年，共投入134億元彩票資金，建成了3萬多家星光老年之家，但有2/3甚至3/4出現虧損、關門或轉為它用，與住養、入戶服務、緊急援助、日間照料、保健康復、文體娛樂等多種服務功能的初衷越來越遠，項目于2004年叫停。[14]“星光計劃”成了“爛尾工程”，對其整合、重新投入使用尚需時日。

為了規范社會養老服務和滿足日益增長的居家養老需求，民政部2005年出臺了《關于開展養老服務社會化示范活動的通知》（民函[2005]48號）和《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》（民發[2005]170號），鼓勵社會力量開展社會養老服務。2006年2月，國務院辦公廳轉發了全國老齡工作委員會辦公室、國家發展和改革委員會、財政部、民政部、國家稅務總局等10部委聯合制定的《關于加快發展養老服務業的意見》（國辦發[2006]6號），提出“逐步建立和完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”。明晰的養老服務體系首次在國家正式文件中提出，居家養老成為政府大力倡導的養老模式。之后《關于全面推進居家養老服務工作的意見》（全國老齡辦發〔2008〕4號）、《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》、 《關于加快發展養老服務業的若干意見》 （國發〔2013〕35號）、《商務部關于推動養老服務產業發展的指導意見》（商服貿函[2014]899號）、《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》（民發〔2015〕33號）、《全面放開養老服務市場的意見》（中央深改組第二十八次會議通過，2016-10-11）等系列文件不斷出臺，以提升居家養老服務質量和滿足居家養老的多樣化需求。在政府的行政手段推動下，我國養老服務機構和設施、社區服務機構和設施飛速攀升：截至2015年底，全國各類養老服務機構和設施11.6萬個（比上年增長23.4 %），是2000年的3.9倍； 社區服務機構和設施36.1萬個（社區機構覆蓋率52.9%），是2010年的2.36倍，平均每年新增機構和設施4萬多個！[15]我國多元主體、多種服務內容的居家養老服務已經初步形成。

政府行政手段推動下的居家養老服務機構和設施在數量上的極度擴張，卻忽視了對本土化居家養老的深層思考和規制制度的完善。我國的居家養老是借鑒英國的“社區照護”，“社區照護”經歷“在社區照護”和“由社區照護”兩個階段。“在社區照顧”的概念主要是鼓勵那些長期滯留在醫院或大型專業機構中的服務對象回到社區生活，[16]其重點是在強調來自于在社區內設置的較小規模的養老機構的照顧以及由非正式、正式渠道所提供的照顧[17]。“由社區照顧”最早被認為是僅僅幫助弱能人士走出機構照顧模式，而地方政府只負責安置工作。[18]1981年英國政府發布的《步入高齡化白皮書》中指出，社區照顧的實質就是要增加非正式照顧者的責任，主要由地方政府、營利組織、志愿性組織以及非正式支持網絡（ 如家人、朋友、鄰里等） 為服務對象提供照顧。[19]在居家養老推行初期，由于對“由社區照護”的理解不透徹，我國的居家養老“由社區照護”——“星光老年之家”就變成了由街道辦事處（鄉鎮）、社區居委會負責運營與管理的居家養老服務設施，把居家、社區、機構“三位一體”的養老服務體系人為地割裂開來，形成了“三種養老模式”，直接抹殺了營利組織、志愿性組織等居家養老服務提供主體。而且，當時我國還處于計劃經濟向市場經濟的轉型時期，市場主體培育不完善，尤其是志愿性組織基本上還處于萌芽期，政府和民營企業營利性組織、志愿者組織如何合作以提供居家養老服務更是我國舉國上下遇到的新課題。誰來運營？如何運營？誰來監管？如何監管？為服務對象提供居家服務的營利性組織、志愿者組織的性質及地位如何界定？養老服務行業的進入與退出是否暢通？有無門檻？門檻是否科學合理？居家服務的主體——家庭成員、居委會、街道辦、營利性組織、志愿者組織在居家養老服務結構圖中處于何種位置？它們之間的關系是什么？它們之間如何交叉、合作？政府在居家養老服務中的邊界為何？居家養老服務提供的終極目的是什么？服務提供的方式是什么？如何整合居家養老服務涉及的多部門社會救助內容、社會福利內容？當時政府的重心是建立市場經濟體制、應對經濟危機、解決失業、推動經濟發展，社會民生之養老問題在21世紀過去了快10年才得以重視。在“摸著石頭過河”的過程中，諸多居家養老服務相關的問題政府缺乏深入的思考、解答和制度規范，居家養老認知不清，發展思路混亂，在數量急劇攀升的過程中，居家養老服務發展的瓶頸便很快顯現出來。

三、健康戰略下我國居家養老服務瓶頸的破解路徑

從上述論述可以看出：我國居家養老服務發展是在老齡化加劇的背景下，倉促應對的粗放式發展。在應對的過程中，由于對居家養老服務本身認識不足、政府職能轉型滯后和規制制度缺失，致使我國居家養老服務發展瓶頸。因此，要破解我國居家養老服務瓶頸，促進健康中國建設，就必須厘清當前政府在居家養老服務上的職責，讓渡經營權給養老服務運營商，完善養老服務制度建設。

1.政府從居家養老服務的“支配者”向“主導者”轉變

從目前政府在居家養老供給中干預的深度和廣度來看，既有方向的引導、制度的設計，又有直接供給，政府的角色基本上是“支配者”。政府“支配者”角色否認和壓縮了其他主體，尤其是市場機制和社會力量的介入空間，也不符合公共產品多元供給以及不同部門連結協作的發展趨勢。[20]因此，我國政府在居家養老服務供給上要側重于制度的規劃、設計、方向的引導、資源籌集和監督評估，通過稅收、補貼等間接調節養老服務直接供給者的行為。政府從居家養老服務的“支配者”向“主導者”轉變，政府將釋放出更多的時間和精力組織各種社會資源，創造公共價值，提升居家養老服務的整體水平，增強老年福利的可獲得感。

2.政府讓渡居家養老服務經營權，確立養老服務運營商的核心地位

盡管當前我國的居家養老服務主體已經呈現出多元化，但服務供給各個主體的地位界定一直不清。居家養老屬于準公共產品，準公共產品的公共性和福利性決定了政府仍然被視為當然的責任主體，但準公共產品的生產與提供卻并非只能是政府。國內外大量的研究和實踐證明，非政府主體在提供準公共產品上是更有效率的。居家養老服務生產和提供的非政府主體就是養老服務運營商。因此，政府要讓渡出居家養老服務的經營權，讓市場配置居家養老資源，確立養老服務運營商的核心地位。讓養老服務運營商依據市場規律，整合目前機構養老、社區養老、居家養老“碎片化”“離散化”的低效率狀態，組建高效的“機構——社區——居家”整合式經營，這才是居家養老服務健康發展之路。

3.加快居家養老服務制度建設

目前，我國涉及老年福利的法律法規除了《憲法》之外，只有《老年人權益保護法》和《社會保險法》有關養老保險和醫療保險的部分。居家養老自從2001年推廣以來，距今已經有16年的實踐，但到目前仍未有一部全國性的覆蓋居家養老的法律和居家養老服務標準出臺。各個地方在實踐的過程中普遍以政府文件作為實施依據和執行綱領，居家養老服務標準千差萬別，而行政性文件對非政府主體行為缺乏約束力，難以規制市場主體行為。同時，我國居家養老服務有組織準入制度，沒有退出機制；社區居家養老行業乃至整個養老行業都沒有明確的類別分類，很多組織的服務涉及多個方面，服務雜而不專、多而不精，這嚴重阻礙了居家養老服務業的健康發展。因此，加快居家養老制度建設，是確保居家養老服務質量的前提與基礎。居家養老服務的制度設計必須建立在對老年人口結構及分布、居家養老服務需求、政府能力充分了解的基礎上，要具有前瞻性，堅持公平與效率、客觀、科學原則，以確保制度出臺后的實施有效性。

4.側重居家養老服務的戰略管理人才和專業服務人才的培養

樂齡老年社會工作服務中心2015年11月12日發布的《社區居家養老行業發展研究報告》顯示：2/3都處于虧損的狀態。[21]虧損的原因除制度性因素以外，從根本上來說是缺乏居家養老服務的戰略管理人才。政府服務職能的提升，居家養老服務的生產和提供主體是市場化的養老服務運營商，這就要求養老服務運營商不僅要有豐富的國內居家養老服務管理實踐經驗，又要有國際視野、熟知國外居家養老管理實踐、能洞察國內外居家養老服務行業發展，經營方式多樣化、多層次化，內容特色化、特性化等，以滿足老年群體多樣化的養老需求。同時，健康戰略下的居家養老要把健康融入到居家服務的各個環節，這就需要居家養老服務提供者必須具備相應的專業知識和技能，才能提供優質的服務。因此，培養戰略管理人才和專業服務人才是保障居家養老服務持續發展的關鍵。

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