數字肺聯合胸腔鏡手術視頻在胸外科規范化培訓中的應用探討

張廣健 ，高 蕊，溫小鵬，李 碩，馮錦騰，付軍科

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

目前胸外科住院醫師規范化培訓，主要是采用集中帶教與個體學習相結合的方式，而培訓內容中肺臟解剖結構和毗鄰關系較為復雜，是規培學員教學中的難點[1]。我們根據微創胸外科的學科理念，借鑒國內外胸腔鏡高清視頻進行解剖教學的成功經驗，利用近年發展的數字肺資料庫建立的基礎[2]，將兩者結合應用于胸外科規培帶教實踐中，取得了較為理想的教學效果，現介紹如下。

一、對象和方法

1.對象。選擇2016年1-12月來我院胸外科進行規培的醫師作為研究對象(n=43)，將進科規培醫師隨機分為數字組(n=21)和對照組(n=22)，隨后兩組規培學員接受下述相關培訓。

2.方法。(1)數字組：按照教學大綱要求篩選合適的肺部疾病病例，將病例的胸部CT掃描數據使用mimics軟件進行圖像三維重建。將所收集病例胸部增強CT及三維重建資料構建規培教學數字肺資料庫[3]。同時我們從手術切口開始，完整錄制整個手術過程，后期使用Final-Cut-pro-x軟件進行剪輯，保留手術關鍵步驟，同時標注重要解剖結構，最后將剪輯好的視頻構建手術教學視頻庫。在傳統手術室參觀手術的基礎上，強調應用數據庫資料引導學員對胸部增強CT、肺血管支氣管三維重建資料與手術視頻對照學習。(2)對照組：采用傳統手術室參觀手術配合PACS系統平面影像教學。在一般理論講授和實習帶教的基礎上，指導學員應用PACS系統讀片并對臨床病案進行診療分析。

3.教學效果調查。教學結束后對兩組學生進行問卷調查及出科考試。問卷調查共涵蓋教學內容感興趣度、教學方式感興趣度、教學理論知識掌握度、教學操作知識掌握度以及教學行為滿意度5個方面，每方面評分為0-10分，每位規培學員問卷調查結果以分值錄入。出科考試考核兩組學生對胸部解剖的掌握、胸外科疾病的診斷和鑒別診斷、胸外科疾病的病理特征、手術過程的認識。

二、結 果

1.入組規培學員情況。共計43名規培學員參與本研究，男36人，女7人。兩組在年齡、性別、學歷及學業成績方面對比差異均無統計學意義(見表1)。

2.問卷調查結果。問卷調查的評分結果顯示，數字教學組與對照組在評分的總分上存在顯著性差異(P<0.05)。數字教學組學員在對教學方式的感興趣程度、操作知識的掌握程度以及教學行為滿意度3方面的評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

3.出科考試結果。出科考試成績結果表明，數字教學組平均成績為(88.62±2.37)(范圍：73-96，n=21)，對照組平均成績為，(81.54±2.93)(范圍：71-94，n=22)，兩組數據比較均有統計學意義(P<0.05)。

三、討 論

1.臨床胸外科規培帶教現狀及存在的問題。胸外科所涉專業知識，尤其肺臟解剖結構和毗鄰關系較為復雜，是規培學員教學中的難點。規培學員如果不能很好掌握這部分知識，會對其提高胸外科手術能力產生重要制約[2]?，F有的胸外科醫師規培教學中主要依賴?？平馄蕦W專著、傳統術中教學以及影像學圖像3種途徑[5]。但很明顯，這種方法具有局限性：解剖學專著及影像學圖片多為“平面解剖”，層次感和立體感不強，很難對肺血管支氣管的位置、毗鄰關系建立立體概念；術中教學則極大地依賴于術者講授水平，而且傳統開胸手術觀摩者也很難手術操作視野[6]。近年來胸腔鏡技術的發展對術中解剖的學習有很大的幫助，但是沒有專業指導的觀看手術操作過程并不能使規培學員很快的掌握相關手術解剖知識[4]。如何能夠利用近年來數字影像方面的迅速進展，提高規培醫師對胸外科臨床解剖的認識，是胸外科規培帶教中亟待解決的問題[1]。

表1 數字組與對照組規培學員基線資料對照

*P< 0.05，兩組差異具有統計學意義

表2 數字組與對照組規培學員問卷調查結果

*P<0.05，兩組差異具有統計學意義

2.數字肺聯合胸腔鏡高清手術視頻在規范化培訓中的應用意義。本研究在傳統手術室參觀手術的基礎上，對規培學員的帶教中強調應用數據庫資料引導學員對胸部增強CT、肺血管支氣管三維重建資料與手術視頻對照學習。研究發現利用胸部強化CT和三維重建所構成的數字肺可以很好地改善規培學員對術前患者病變靶區及相應毗鄰關系的了解；而在對腔鏡手術過程的錄像資料整理制作成視頻庫，并在視頻上進行解剖標注可以讓規范化學員學習到在實踐過程中未曾見過的解剖變異，掌握相應解剖學知識。兩者相結合，不但補充了既往胸外科規培帶教中的不足，更能夠提高學習者的學習興趣，為其自學提供途徑，能夠快速提高其胸外科相關影像學和解剖學知識掌握程度。(1)有利于直觀立體、多角度地學習胸部影像學知識。(2)有利于更好地學習胸外科手術的技巧、了解手術流程、加深手術理解。在傳統胸部手術中，受操作視野影像，學員很難清晰的觀察一臺手術的全部操作過程，更遑論對手術的解剖、手術技巧有所感悟。而胸腔鏡視頻中學員可以清晰的學習整個手術操作流程和細微的操作技巧。學員可以清楚看到術者的暴露技巧、各個肺葉單項式切除時肺根部結構的手術順序、血管骨骼化游離、淋巴結清掃等手術技巧[4]。而且在前期數字肺教學的基礎上，規培學員在觀看視頻時，可以對術中所分離的肺裂、淋巴結，切斷的肺動脈、肺靜脈，都能有清晰的認識，這使得學員能對手術的入路、進程、技巧有更好的理解與掌握[3]。對于一些特殊的操作技巧，尤其比如突發出血或血管變異時的處理方法，都能在視頻庫中一一顯現[4]。因此，研究中接受通數字肺與手術視頻結合教學的方式的規培學員對教學的滿意度，顯著高于對照組，提示這種數字教學能夠獲得更好的學員認可度，提高學員的學習興趣，取得良好的學習效果。(3)有利于個體化地進行解剖學教學。數字肺資料庫與視頻庫結合的方式，使得學員可以自主安排學習時間和進度，甚至能夠下載到手機上利用碎片化時間學習，明顯提高了教與學兩方面在單位時間內的工作效率，而這可能也是進行數字教學組的學員出科成績顯著高于對照組的原因之一。

總之，我們嘗試采用數字肺教學提高學員立體解剖知識儲備，采用觀看3D高清手術視頻改善胸外解剖理解與手術技巧掌握。結果表明這種教學方式充分調動學員積極性，具有很好接受度，取得了良好的教學效果，提示是胸外科規培教學中值得嘗試的教學方法。

[1]董孝成，李靜龍，陳紹森，等.擬規范化培訓的胸外科見習生帶教策略設計與研究[J].繼續醫學教育，2016(30)：22-24.

[2]Obuchi T,Imakiire T,Miyahara S,et al.Off-the-job training for VATS employing anatomically correct lung models[J].Surg Today,2012，42(3):303-5.

[3]李 忠，楊清杰，黃曉陽，等.3D 數字肺軟件在低肺功能儲備的多發肺內小結節手術規劃中的運用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016(23)：1086-1091.

[4]高 蕊，張 勇，付軍科，等.應用系統腔鏡培訓在胸腔鏡教學中的探索[J].西北醫學教育，2013(21)：1056-1058.

[5]Reed MF,Lucia MW,Starnes SL,et al.Thoracoscopic lobectomy:introduction of a new technique into a thoracic surgery training program[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(2):376-381．

[6]張 昊.聯合胸腔鏡視頻和PACS探索數字化平臺在胸外科臨床教學的優勢[J].繼續醫學教育，2016(30)：47-49.