N-乙酰半胱氨酸聯合肺康復治療對類風濕關節炎相關間質性肺病患者運動耐力及生活質量的影響

尹婷婷，顧曉燕，馮衛忠，侯玉昆，于天培，李 珉

N-乙酰半胱氨酸聯合肺康復治療對類風濕關節炎相關間質性肺病患者運動耐力及生活質量的影響

尹婷婷1，顧曉燕2*，馮衛忠2，侯玉昆2，于天培2，李 珉2

目的 探討N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)聯合肺康復對類風濕關節炎相關間質性肺病(Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD)患者的運動耐力及生活質量的影響。方法 篩選RA-ILD患者48例，隨機分為A組(常規藥物治療組)、B組(NAC組)、C組(NAC聯合肺康復組)，每組16例，均接受常規藥物治療。治療前及治療后12周，均進行6分鐘步行距離(6-minute walk distance，6MWD)、圣喬治呼吸問卷調查(SGRQ)評分及肺功能[第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比(FEV1%pred)、百分肺活量(VC%)、單位肺泡容積的一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO %)]測定。結果 各組患者治療前6MWD、SGRQ評分及肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，A組各項指標與治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)，B組、C組6MWD及肺功能指標升高(P<0.05)，而SGRQ評分降低(P<0.05)，且C組6MWD、SGRQ評分及肺功能指標(FEV1% pred、VC%)優于B組(P<0.05)。結論 NAC聯合肺康復治療對改善RA-ILD患者的運動耐力及生活質量有顯著療效。

N-乙酰半胱氨酸；肺康復；類風濕關節炎相關間質性肺病

0 引言

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是常見的多系統自身免疫性疾病，約50%以上的RA患者會出現肺-胸膜病變，其中以間質性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD)最常見。ILD的癥狀是進行性呼吸困難和咳嗽，以活動后呼吸困難為主，嚴重影響患者的日常活動及運動耐力。類風濕關節炎相關間質性肺疾病(Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD)常隱匿起病，病情進展至晚期預后較差。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)具有較強的抗氧化、抗炎、擴血管等多種生物活性，近期研究表明，大劑量NAC可輔助治療ILD類疾病[1]。另外，ILD患者也可從肺康復治療中獲益[2]。本研究初步探討NAC聯合肺康復治療對RA-ILD的臨床療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年12月在我院隨訪的RA患者，診斷標準：所選病例均符合1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的RA診斷標準[3]。ILD診斷參照美國胸科協會/歐洲呼吸協會(ATS/ERS)提出的診斷標準[4]。RA患者中，符合以下條件之一者診斷為ILD：①胸部高分辨CT異常；②肺組織活檢異常。所有患者均經系統藥物治療1年以上，病情處于穩定期。排除標準：①合并有其他嚴重的心肺等重要臟器系統疾病；②觀察期內新發呼吸道感染或呼吸衰竭；③有嚴重肌肉神經骨骼疾病，不能完成康復訓練；④認知功能障礙，交流溝通欠佳，依從性差；⑤過去12個月曾參加肺康復訓練。篩選患者48例，簽署知情同意書。男6例，女42例，年齡36～75歲。隨機分為3組，每組16例，各組患者年齡、性別、病程、總體病情評價、吸煙、6分鐘步行距離(6-minute walk distance，6MWD)、圣喬治呼吸問卷調查(SGRQ)評分、肺功能及血氧飽和度(SaO2)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規治療組(A組) 接受RA-ILD常規藥物治療(柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤)，維持日?；顒恿?。

1.2.2 常規藥物+NAC治療組(B組) 在常規藥物治療基礎上加用NAC(富露施，海南金曉制藥有限公司，0.6 g/粒)治療，每日3次，口服。維持日?；顒恿?。

1.2.3 NAC+肺康復訓練組(C組) 在常規藥物和NAC治療(劑量同上)基礎上給予肺康復訓練。包括有氧訓練、阻抗訓練及呼吸訓練。訓練前有專職醫師及治療師演示指導，并在其監督下實施，監測患者血壓、心率和手指血氧飽和度，出現下列任意情況即終止訓練：①頭暈、面色蒼白、胸悶、胸痛、呼吸困難等；②跛行、下肢疼痛；③外周血氧飽和度降低85%以下；④心率、血壓不升反而下降；⑤血壓>200/100 mmHg；⑥患者要求終止訓練。

有氧訓練：患者熱身運動5 min后踩腳踏車，從低負荷開始，逐漸增加運動負荷，個體心率在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，Borg評分[5]12～16分。每次30 min，每周3次，共12周。

阻抗訓練：采用彈力帶，目標肌群(肩胛肌、胸大肌、腹直肌、小腿三頭肌、股四頭肌、股內外側肌肉、臀大肌)，訓練強度50%～80% 1RM，每次2～3組，每組8～10次，間歇1 min。Borg評分11～13分。3次/周，共12周。

呼吸訓練：患者站立或取坐位，放松全身肌肉，手掌內面輕壓在上腹部，用鼻緩慢而均勻地深吸氣，自覺腹部慢慢隆起，然后微微張開嘴，徐徐呼出氣體，腹部自然緩慢凹下，之后控制呼出氣體速度，吸∶呼比為1∶2～3。每次鍛煉時間不少于10～15 min，每天2～3次，共12周。

1.3 評價指標

1.3.1 6MWD 在一段30 m長的封閉走廊上測試患者6MWD。為避免影響測試結果，測試過程禁止他人陪同，到時間后告知患者停止步行，測量記錄步行距離。

1.3.2 SGRQ評分 由專職醫護人員為患者做SGRQ調查并統計分值，SGRQ評分包括癥狀、活動能力與生活質量的改善情況。問卷結束后計算整張調查問卷的總分值。

1.3.3 肺功能測定 治療前后檢測各組患者的肺功能，指標包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比(FEV1%pre)、百分肺活量(VC%)、單位肺泡容積的一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO % pred)。在隨訪日相同的時間進行，測量前不使用支氣管舒張藥物。

2 結果

觀察期間丟失5例，其中2例因感染后出現病情反復、1例因出現血壓控制不佳、2例因出現胸痛而終止訓練。

2.1 6MWD及SGRQ評分 治療后，A組6MWD及SGRQ評分與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組、C組患者6MWD提高(P<0.05，P<0.01)，SGRQ評分下降(P<0.05，P<0.01)，且C組6MWD、SGRQ的改善程度優于B組(P<0.05)。見表1。2.2 治療前后肺功能比較 治療后，A組FEV1%、VC%、DLCO%與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組VC%、DLCO%升高(P<0.05)，而FEV1%治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；C組FEV1%、VC%、DLCO%均升高(P<0.05)；C組FEV1%、VC%的改善程度優于B組(P<0.05)。見表 2。

表1 三組患者6MWD、SGRQ評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表2 三組患者治療前后肺功能比較(%)

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討論

RA-ILD中晚期臨床癥狀與ILD類疾病特發性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)相似，患者存在不同程度的肺功能及運動耐力減退。運動耐力是衡量ILD疾病嚴重程度的一個重要指標，也是判斷療效和預后的標準[6]。近年研究表明，大劑量NAC口服可作為IPF的輔助治療手段，延緩肺功能惡化進程[1,7]，而適當的肺康復訓練可以減輕ILD患者呼吸困難的程度，提高運動耐力及肺功能，改善生存質量[2]。目前，國內將兩者聯合應用于治療RA-ILD的臨床報道較少。

NAC是一種經典的化痰藥物，研究表明，NAC不僅具有黏液溶解作用，還具有較強的抗炎、抗氧化、擴血管等多種生物活性，因而對呼吸系統疾病、心血管疾病等有治療作用[8-9]。有報道，早期吸入NAC，可延緩IPF(尤其是全血高谷胱甘肽高水平患者[7])的病情進展。另外，NAC聯合糖皮質激素治療IPF，可降低氧分壓及肺彌散功能下降速度，改善癥狀及肺功能，無明顯的不良反應[10]。本研究選取部分RA-ILD患者(B組)，在常規治療的基礎上給予口服大劑量NAC，經過12周的觀察期發現，治療后，B組患者的肺功能(VC%和DLCO%)、6MWD及SGRQ評分有顯著變化。說明大劑量NAC口服在一定程度上可以改善RA-ILD患者的癥狀、肺功能及運動耐力。

ILD患者普遍存在肺部氣體交換障礙、呼吸肌失用及疲勞、運動耐力下降等現象，且隨著疾病的慢性進展，患者常因活動受限等因素而焦慮、抑郁。有研究表明，深而緩慢的腹式呼吸能增加膈肌移動度，改善輔助呼吸肌不合理淺促呼吸方式，從而提高潮氣量，減少無效通氣，增加肺泡通氣量，降低氧耗和功耗，改善自覺癥狀，增加自信心[11]。本研究中，C組患者采用聯合NAC和肺康復治療，其中肺康復除包含呼吸訓練外，還包括有氧踏車運動、大肌群的阻抗訓練。結果顯示，治療后，C組患者的6MWD及肺功能指標優于A組、B組，而患者睡眠質量好轉，焦慮、悲觀、抑郁等負面情緒明顯減輕，SGRQ評分降低，生活質量得到顯著改善。因此，聯合應用NAC及肺康復治療對RA-ILD患者有更重要的臨床意義。

綜上所述，在常規藥物的基礎上給予NAC聯合肺康復治療，可以提高RA-ILD患者的日常生活自理能力，增強體能，改善患者的生活質量。此外，醫護人員需加強對患者相關知識的宣教，定期隨訪督導，提高患者訓練的依從性。

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Effect of N-acetylcysteine combined with pulmonary rehabilitation on the exercise endurance and quality of life of patients with rheumatoid arthritis-interstitial lung disease

YIN Ting-ting1,GU Xiao-yan2*,FENG Wei-zhong2,HOU Yu-kun2,YU Tian-pei2,LI Min2

(1.First Sanatorium of Qingdao Navy,Qingdao 266071,China;2.Department of Rehabilitation,the 454th Hospital of PLA,Nanjing 210002,China)

Objective To explore the clinical effect of N-acetylcysteine (NAC) and pulmonary rehabilitation in the treatment of the exercise endurance and quality of life of patients with rheumatoid arthritis-interstitial lung disease (RA-ILD).Methods Totally 48 RA-ILD patients were randomly divided into three groups:conventional drug treatment group (group A),NAC treatment group (group B) and NAC+pulmonary rehabilitation treatment group (group C).Each group consisted of 16 cases.Six-minute walk distance (6MWD),St.George′s Respiratory Questionnaire (SGRQ) and lung function were determined before and after treatment.Results There was no significant difference in 6MWD,SGRQ,FEV1% pred,VC% and DLCO % pred among the three groups before treatment (P>0.05).After treatment,all the indicators of group A showed no significant change (P>0.05);the 6MWD and lung function in group B and group C increased (P<0.05),while the SGRQ score decreased (P<0.05),and there were significant differences in 6MWD,SGRQ scores and pulmonary function (FEV1% pred and VC%) between group C and group B (P<0.05).Conclusion NAC combined with pulmonary rehabilitation can significantly improve the exercise endurance and quality of life of RA-ILD patients.

N-acetylcysteine;Pulmonary rehabilitation;Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease

2016-09-13

1.海軍青島第一療養院，青島 266071；2.解放軍第四五四醫院，南京 210002

全軍醫學科技青年培育項目(14QNP040)

10.14053/j.cnki.ppcr.201703014

*通信作者