單纖維肌電圖在重癥肌無力診斷預后評估中價值

錢展　陸俊杰

[摘 要] 目的：分析單纖維肌電圖（Single fiber electromyography，SFEMG）在重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）診斷及預后評估中價值，為MG的早期診斷與轉歸判斷提供參考。方法：選取我院2013年5月至2015年5月收治的72例MG患者，對其眼輪匝肌、指總伸肌SFEMG進行檢測，分析其診斷價值，并比較不同Osserman分型患者治療前后SFEMG變化，探討SFEMG在MG預后評估中發揮的作用。結果：眼輪匝肌SFEMG異常電位診斷MG的靈敏度為85.92%，高于指總伸肌的67.18%，兩部位SFEMG異常電位診斷MG的特異性均為100.00%。72例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（13.09±1.15）個月，患者治療1年后，病情定量評分及平均jitter值均有所降低，差異有統計學意義（P<0.05）。患者病情定量評分變化為（78.37±11.59）%，jitter變化值為（24.36±4.18）%，但jitter變化與病情定量評分變化無明顯相關性（P>0.05）。結論：眼輪匝肌SFEMG對MG的早期診斷具有較高價值，其檢查參數變化與患者病情改善具有一定關聯但相關性不明顯，對MG患者預后評估的價值有限。

[關鍵詞] 單纖維肌電圖；重癥肌無力；診斷；預后評估

中圖分類號：R443 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-049-03

DOI：10.11876/mimt201701019

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由抗體介導的突觸后膜終板區T淋巴細胞依賴型免疫損傷，受累隨意肌晨輕暮重的易疲勞性為該病主要臨床表現，多數患者在患病1～3年內可進展至延髓肌、肢帶肌無力，即全身型MG[1]。目前臨床診斷MG主要借助波動性肌無力病史與實驗室、電生理檢查結果，其中，對出現無力癥狀的肌肉實施單纖維肌電圖（Single fiber electromyography，SFEMG）檢查被認為是敏感性最高的診斷手段，但目前對于SFEMG參數異常的判定標準尚無統一意見[2]。與此同時，多數研究均著重于SFEMG診斷MG的價值探討，對其在MG預后評估中可能發揮的作用報道較少[3]。本研究選取72例MG患者進行了前瞻性分析，現作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月-2015年5月收治的72例MG患者，均結合病史，經肌疲勞試驗、新斯的明試驗，并參照第九屆全國神經免疫學術會議修訂的MG診斷標準（2008年版）確診[4]，且生化、肌電圖、影像學檢查排除合并其他神經系統疾患者，其中男29例，女43例，年齡41～69歲，平均（52.23±17.09）歲，病程13 d～18年，平均（28.15±8.03）個月；Osserman分型：Ⅰ型16例，ⅡA型6例，ⅡB型26例，Ⅲ型24例。

1.2 檢查方法

72例患者均于停用膽堿酯酶抑制劑12 h后接受SFEMG檢查，使用Keypoint 4.0型神經肌電圖儀（丹麥Medtronic Dantec公司），囑受試者取平臥位，將單纖維肌電圖針電極插入患側眼外眥以及指總伸肌，保持針電極與皮膚角度約20°～30°，適當移動針電極，尋找≥2個存在鎖時關系的單個肌纖維動作電位并固定針電極，記錄連續100次動作電位，而后調整針電極位置，于肌肉不同位置記錄20個動作電位對，計算平均連續波間期差（MCD），并以MCD絕對值表示肌肉顫抖值（jitter），若jitter達到80～100 μs且未見第二個動作電位即標記為阻滯[5]。SFEMG異常判斷標準[6]：（1）平均jitter>正常范圍上限；（2）超過10%的單個纖維對顫抖增寬>55 μs，伴或不伴阻滯。符合（1）、（2）任意一項即可判斷為異常電位。

1.3 分析方法

1.3.1 診斷價值分析 由一名診斷醫師在雙盲狀態下根據SFEMG參數判斷MG診斷結果，使用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC），計算SFEMG異常電位診斷MG的靈敏度、特異性。

預后評估價值分析：患者均接受規范化治療，對其治療前、治療1年后美國MG協會評分進行統計[7]，并于治療1年后隨訪時再次實施SFEMG檢查，分析jitter變化值與病情定量評分變化的相關性。jitter變化值=（治療前平均jitter-治療1年后平均jitter）/治療前平均jitter；病情定量評分變化=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，相關性分析采用Pearson法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷價值分析

眼輪匝肌SFEMG異常電位診斷MG的靈敏度為85.92%，高于指總伸肌的67.18%，兩部位SFEMG異常電位診斷MG的特異性均為100.00%，見表1、圖1。

表1 SFEMG診斷MG的ROC參數分析

肌肉 95% CI AUC 靈敏度 特異性

指總伸肌 0.931～1.009 0.716 0.672 1.000

眼輪匝肌 0.942～1.013 0.799 0.859 1.000

圖1 SFEMG診斷MG的ROC曲線

2.2 預后評估價值分析

72例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（13.09±1.15）個月，患者治療1年后，病情定量評分及平均jitter值均有所降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。患者病情定量評分變化為（78.37±11.59）%，jitter變化值為（24.36±4.18）%，平均jitter值與不同Osserman分型評分的相關性分析為Ⅰ型r=0.451、ⅡA型r=0.206、ⅡB型r=0.034、Ⅲ型r=0.089，jitter變化與病情定量評分變化無明顯相關性（P>0.05）。

表2 患者治療前后病情定量評分及平均jitter值變化比較（x±s）

指標 治療前 治療1年后 P值

病情定量評分（分） 19.60±5.81 4.71±1.33 <0.05

平均jitter值（μs） 72.08±10.94 54.52±6.37 <0.05

3 討論

MG是一種獲得性T細胞依賴性自身免疫性疾病，多數MG患者在發病后2年內可進展至全身型MG，反映了MG的自然病程發展[7]。既往有學者將傳統肌電圖同心圓針極用于運動單位電位的測量，在MG的早期診斷中發揮了一定作用，但該技術的局限性在于無法明確運動單位內肌纖維狀態，診斷準確率偏低[8-9]。作為一種可記錄單個肌纖維動作的電生理學檢測方法，SFEMG能夠彌補傳統肌電圖的不足，通過測量已觸發的一條肌纖維動作電位與相鄰肌纖維時間間隔的差異，了解肌肉自主收縮狀態，有望為MG的診斷提供可靠參考[10]。

本研究就SFEMG診斷MG的效能進行了分析，結果表明，雖然指總伸肌較其他肌肉jitter值更穩定，但較指總伸肌而言，根據眼輪匝肌SFEMG診斷MG具有更高的靈敏度，其優勢在于：（1）眼外肌的組織形態、電生理特征、生化代謝和免疫反應均與骨骼肌存在差異，多數眼外肌由單神經支配且具有收縮速度快、耐疲勞性好等特點，但突觸后膜終板褶皺與表面積均偏小，乙酰膽堿受體量與鈉離子通道不足，是MG的主要累及部位之一[11]；（2）一般情況下，動眼神經對眼外肌持續高頻的刺激是保證眼外肌正常運動的基礎，但神經肌肉接頭障礙的發生可造成肌收縮無力，并表現為肌肉復合電位波幅下降，此時SFEMG檢查可通過研究一個運動單位內不同肌纖維及其運動終板的電活動，了解神經肌肉接頭狀態，故對于癥狀不典型的患者仍可做出較為準確的診斷[12]。有學者就伸指總肌SFEMG參數診斷MG的效能進行了分析，發現檢測該處肌肉雖然具有操作方便、數據穩定的特點，但診斷準確率有限，僅有約60%的MG患者表現為伸指總肌顫抖異常[13]。

關于MG預后轉歸的預測指標，目前臨床尚無統一標準，有學者認為，重復神經電刺激和箭毒試驗能夠在一定程度上評估患者進展至全身型MG風險，但也有學者否定了這一結論[14-15]。本研究結果示，患者治療1年后，病情定量評分及平均jitter值均有所降低，差異有統計學意義（P<0.05），但jitter變化與病情定量評分變化無明顯相關性（P>0.05），考慮與jitter值變化受多種因素影響有關，如Kosac等[16]發現，隨著患者年齡的增長，其jitter值有所上升，而Orhan等[17]也指出，在相同肌肉內行SFEMG檢查統一時，相同運動終板內可存在jitter值正常、jitter值輕度上升與jitter值上升伴間斷性沖動傳導阻滯表現，故采集終板的差異可能導致檢查結果不同，此外，亦有部分學者認為，SFEMG顫抖值存在較大的變異性，據此判斷患者病情嚴重程度的可靠性有待商榷[18]。因此，關于SFEMG對MG患者預后評估的價值有待進一步觀察。

綜上所述，SFEMG對于MG的早期診斷具有較高參考價值，但jitter值受多種因素影響明顯，故SFEMG參數變化與MG患者病情變化的相關性不明顯，關于MG患者預后評估的指標仍需進一步探索。

參 考 文 獻

[1] Chiou-Tan F Y， Gilchrist J M. Repetitive nerve stimulation and single-fiber electromyography in the evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome： Review of recent literature[J]. Muscle Nerve， 2015， 52（3）： 455-462.

[2] Guan Y Z， Cui L Y， Liu M S， et al. Single-fiber Electromyography in the Extensor Digitorum Communis for the Predictive Prognosis of Ocular Myasthenia Gravis： A Retrospective Study of 102 Cases[J]. Chin Med J， 2015， 128（20）： 2783.

[3] 俞寧. 眼輪匝肌的單纖維肌電圖對重癥肌無力患者的診斷價值[D]. 天津：天津醫科大學， 2009.

[4] Shi L， Liu H F， Zhang M， et al. Determination of the normative values of the masseter muscle by single-fiber electromyography in myasthenia gravis patients[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（10）： 19424.

[5] Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle： principles and practice[M]. Oxford university press， 2013： 16-25.

[6] 李海峰， 洪宇. 重癥肌無力診斷標準初探[C]// 全國免疫學學術大會. 2014.

[7] Padua L， Caliandro P， Di Iasi G， et al. Reliability of SFEMG in diagnosing myasthenia gravis： sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases[J]. Clin Neurophysiol， 2014， 125（6）： 1270-1273.

[8] Huijbers M G， Niks E H， Klooster R， et al. Myasthenia gravis with muscle specific kinase antibodies mimicking amyotrophic lateral sclerosis[J]. Neuromuscul Disord， 2016， 26（6）： 350-353.

[9] 胡蓓蕾. 重癥肌無力同心圓針電極單纖維肌電圖的研究[D]. 溫州：溫州醫學院， 2007.

[10] 蘇凈， 李傳芬， 陶珍， 等. CHRNE基因突變導致的先天性肌無力綜合征的臨床和電生理分析[J]. 中華神經科雜志， 2014， 47（12）： 64-65.

[11] Katzberg H D， Barnett C， Merkies I S J， et al. Minimal clinically important difference in myasthenia gravis： outcomes from a randomized trial[J]. Muscle nerve， 2014， 49（5）： 661-665.

[12] Evoli A， Padua L. Diagnosis and therapy of myasthenia gravis with antibodies to muscle-specific kinase[J]. Autoimmun Rev， 2013， 12（9）： 931-935.

[13] 劉銀紅. 重癥肌無力的電生理學檢查結果及其影響因素的研究[D]. 北京：中國協和醫科大學， 2005.

[14] Skjei K L， Lennon V A， Kuntz N L. Muscle specific kinase autoimmune myasthenia gravis in children： a case series[J]. Neuromuscul Disord， 2013， 23（11）： 874-882.

[15] 王莉莉， 謝琰臣， 賀茂林. 預測眼肌型重癥肌無力預后的臨床評分方法[J]. 中國神經精神疾病雜志， 2014（2）：83-86.

[16] Kosac A， Gavillet E， Whittaker R G. Neurophysiological testing in congenital myasthenic syndromes： a systematic review of published normal data[J]. Muscle Nerve， 2013， 48（5）： 711-715.

[17] Orhan E K， Deymeer F， Oflazer P， et al. Jitter analysis with concentric needle electrode in the masseter muscle for the diagnosis of generalised myasthenia gravis[J]. Clin Neurophysiol， 2013， 124（11）： 2277-2282.

[18] Oskarsson B， Rocke D M， Dengel K， et al. Myasthenia gravis exacerbation after discontinuing mycophenolate A single-center cohort study[J]. Neurology， 2016， 86（12）： 1159-1163.