北京市醫療保險政策評述

林含清

摘要：北京市醫療保險體系由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療構成，建立起了一個基本全面覆蓋的醫療保障體系。但在資金收支平衡、行政管理、醫療資源配置方面付出了較高的代價，還存在許多不足。北京市醫療保險制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。

關鍵詞：醫療保險；城鎮職工；城鎮居民；新農合

中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

一、概述

北京市是經濟、政治、文化都較為發達的地區，也是我國的首都，醫療保險制度的發展在全國范圍內處于領先地位，研究其醫療保險政策對于了解我國的醫療保險制度發展具有重要作用。本文將對北京市醫療保險政策的內容、效果、效率和影響進行評述。

二、政策運行機制及目標

北京市城鎮職工基本醫療保險由三個部分組成，即醫保個人賬戶、大額醫療互助基金和基本醫療保險統籌基金。醫保個人賬戶用于支付門診、急診、定點零售藥店購藥產生的醫療費用，及基本醫療保險統籌基金不支付的部分。基本醫療保險統籌基金用于支付住院治療費用，急診搶救留觀并收入住院治療的、住院前留觀7日內的醫療費用，惡性腫瘤放射治療等門診醫療費用。大額醫療互助基金用于支付門診、急診大額醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。[1]

北京市城鎮居民基本醫療保險的報銷范圍包括門（急）診醫療費用，住院治療的醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析等特殊病種的門診醫療費用。對于門（急）診醫療費用，城鎮居民的起付標準均為650元，起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額2000元。對于住院治療費用，城鎮老年人、無業居民起付標準為1300元，起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付60%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬元。

新型農村合作醫療以農民大病醫療統籌為主，多種形式并存，重點解決農民因患大病出現的因病致貧和因病返貧問題。農民大病醫療統籌資金只用于報銷參合農民的住院費用、門診醫療中的大病治療費用，以及新型農村合作醫療辦事機構組織的人員體檢費用（僅在年度內未報銷醫藥費用的農民適用）。[2]

三、效果、效率及影響

（一）效果

北京醫療保險政策的發展完善，使得北京建立起了一個基本全面覆蓋的醫療保障體系。從參保人數上看，2012年年底，城鎮職工醫療保險參保人員約1100萬人，參保率約96%；城鎮居民醫療保險參保人員約150萬人，參保率約92%；新農合參合人員約280萬人，參保率約95%。[3]從參保對象上看，城鎮職工、城鎮居民和農村居民都被囊括在內，從參保年齡上看，北京醫療保險實現了從出生到死亡的保險覆蓋。從這三方面來說，北京已經建立起了使得當地絕大多數人享有基本醫療保障的體系，且對弱勢群體有較多的關注。

（二）效率

盡管北京市醫療保險政策有著良好的效果，但在資金收支平衡、行政管理、醫療資源配置方面付出了較高的代價。

從2008年至2011年，北京市醫保基金收入年增長率為14.22%；支出年增長率為17.19%。支出的增長率高于收入，逐漸影響了北京市基本醫療保險資金的收支平衡，至2011年，資金的支出已比收入高出3800萬元。目前來看，醫保基金的收支即將面臨非常大的壓力，這直接影響參保人員報銷的效率和額度，人力社保部門和財政部門在資金管理、使用上存在困難，導致政府、個人籌資增加。

城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合通常由多個部門參與其中， 城鎮職工醫療保險主要由勞動就業部門負責，城鎮居民醫療保險主要由人力社保部門負責，新農合主要由衛生部門負責。主管部門的不同使得這三類保險在管理、運行、監督等方面存在著一定的差異，影響了制度銜接，增加了行政成本。

北京市醫療保險的起付線、封頂線和自付比例的設置差異較小，這導致了患者就診流向不合理，三級醫院接診負擔重。不同級別的醫院，在接診的病患上理應有所區別，三級醫院作為醫療資源最充足的一類醫院，原本應定位于解決重大疾病，慢性病、感冒發燒等小病應該轉移至二級、一級醫院及社區醫療機構，實現患者分流。且三級醫院還要承接來自全國的患者。]北京市患者集中向三級醫院，對三級醫院造成了過大的接診負擔；而服務于小病、慢性病等，耽誤了真正需要三級醫院醫療資源的重大疾病患者，不利于醫療資源的合理分配。

（三）影響

北京市的醫療保險體系已基本做到全面覆蓋，且能保障不同群體的基本醫療需求。對老年人、學生兒童和農民工的政策關注，體現了醫療保障關懷弱勢群體的理念，有利于保障弱勢群體的基本權利。新農合的籌資標準和補助標準逐年提高，有利于縮小城鄉差距，對建立城鄉統一的居民醫療保險有較大作用。

但仍要看到，北京市醫療保險還有著許多不足。北京對于學生兒童以及勞動年齡內無業居民的政府資助低于上海和廣州的水平，個人繳費水平較高。此外，城鎮居民醫療保險和新農合設置了較高的起付標準。這兩個因素使得城鎮居民和農村居民的參保熱情受到一定程度的阻礙，這不利于醫療保險的發展，也不利于保障居民的醫療福利。

（四）現存問題

北京市的醫療保險制度仍然是 “三元結構”，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療之間的制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。相較于城鎮職工，城鎮居民和農民承擔了更大比例的個人支付醫療費用，而這兩個群體的收入卻低于城鎮職工。此外，醫療保險的制度體系還存在著差異，城鎮職工、城鎮居民的醫保以個人為單位參保，而新農合以家庭為單位參合，存在重復參保的漏洞。

城鎮居民和農村居民，在門診醫療費用的報銷額度和范圍有限。城鎮居民起付標準均為650元，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為2000元。農村居民，醫療費用報銷主要針對門診中的大病診療。

參考文獻：

[1]北京市人民政府.北京市城鎮職工基本醫療保險服務[EB/OL].http：//ldjy.beijing.cn/bjjbylbx， 2015-11-17.

[2]鄭燦表. 京津滬三地醫療保險比較研究[D].北京交通大學，2014.

[3]李叢，張健明，李慧娟.北京、上海、廣州城鎮居民基本醫療保險政策比較分析[J].勞動保障世界：理論版，2011，08：31-34.