保險欺詐成因分析及防范對策

歐秋鋼 北京中機車輛司法鑒定中心

保險欺詐成因分析及防范對策

歐秋鋼 北京中機車輛司法鑒定中心

歐秋鋼,法律碩士,高級法官。中國人民大學兼職教授。中國法學會會員，中國保險法學研究會理事。海南仲裁委員會仲裁員。中國建筑業協會調解中心調解員。北京第四中級人民法院專家顧問。

做法官21年，主審了數千件民商事案件和數百件刑事案件。保險從業12年，在北京保險行業協會任調解辦、法務部主任期間，參與三部法律、兩部司法解釋修訂。在全國首創行業調解機制和訴調對接機制，組織調處了2000余件保險糾紛。

保險與欺詐是一對孿生兄弟。保險從誕生那天起，就開始了與保險欺詐的角力。保險業發達的國家如此，我國保險業也不例外。據有關資料報道，美國的保險犯罪僅次于毒品犯罪，僅1994年醫療保險中的欺詐就導致美國人壽保險公司大約500億美元的損失。另據日本警方統計，日本以意外傷害、健康保險實施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達994件，欺詐金額也激增到18.98億日元。除了美國、日本，世界其他國家諸如瑞典、德國、英國也都有不少保險欺詐案的記載和總結。隨著我國加入世界貿易組織，國內保險業迅速發展，保險欺詐也隨之而來并趨向嚴重。車險和意健險領域成為保險欺詐的重災區。據中國理賠網的不完全統計，從2005年3月到2006年3月保險欺詐案例共計66例，平均每月5.5起。另據業內專家估計，全國保險詐騙金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。

何謂保險欺詐？國際上一般將保險欺詐稱為保險犯罪。嚴格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當事人雙方都可能構成保險欺詐的主體。凡保險關系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關保險標的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險人在缺乏必要償付能力或未經批準擅自經營業務，并利用擬訂保險條款和保險費率的機會，或夸大保險責任范圍誘導、欺騙投保人和被保險人的，均屬保險人欺詐。

我國《保險法》第27條指出：“未發生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權解除合同，并不退還保險費。投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權解除合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任；除本法第43條規定外，不退還保險費。保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人、被保險人或者受益人有前三款規定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。”該法還在第116條、第131條分別規定了保險公司及工作人員禁止行為、保險代理人禁止行為，第176條規定了投保人、被保險人或受益人保險詐騙的行政責任；保險事故鑒定人、評估人、證明人為保險詐騙提供條件的行政責任。保險欺詐行為一經實施，必然造成危害結果，需要嚴加防范。

何謂保險詐騙罪？保險詐騙罪是指行為人以非法獲取保險金為目的，違反保險法規，采用虛構保險標的、保險事故或者制造保險事故等方法，向保險公司騙取保險金，且數額較大的行為。“虛構保險標的”，是指投保人違背《保險法》規定的如實告知義務，虛構一個根本不存在的保險標的或者將不合格的標的偽稱為合格的標的，與保險人訂立保險合同的行為。保險詐騙罪是一種嚴重的經濟犯罪，我國現行《刑法》第198條規定了較為嚴厲的刑罰：“進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產。”我國《刑法》第183條對保險公司的工作人員的職務犯罪也進行了嚴格規定；第229條規定，保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人與保險詐騙人不存在主觀上通謀的，而確為保險詐騙人提供了虛假證明文件的，以提供虛假證明文件罪論處。至此，我國刑法對本罪及與本罪有關犯罪都作出了法律規定。然而，保險詐騙犯罪手段形形色色，情況錯綜復雜，我國《刑法》關于保險欺詐罪的規定還存在著不少的缺陷和局限。

目前我國保險業正處于快速發展期，保險欺詐帶來的危害不容小覷。本文將從梳理保險欺詐的種種表現入手，分析保險欺詐形成的原因，提出防范保險欺詐的對策和建議。

一、保險欺詐面面觀

在保險合同關系中，投保人、被保險人和受益人為一方，保險公司為另一方。本文從保險合同關系的不同主體所實施的保險欺詐行為進行梳理。不難看出，前者實施的保險欺詐行為更多更嚴重。從保險業務的種類來看，壽險業務及意健險業務單量大，防控風險難；財產保險公司的業務比例中，車輛保險幾乎占有80%的份額，本文重點關注人身保險中意健險和財產保險中車險領域的保險欺詐行為及危害。

（一）人身保險中的欺詐行為

投保人、被保險人、受益人一方的保險欺詐表現有：

⒈逆選擇投保。保險里的逆選擇是指投保人在保險標的已經出現風險的時候，向保險公司投保，以獲取賠償。比如，某人在已經知道自己的父親身患某種重大疾病的情況下，向保險業務員隱瞞了這一情況，為其投保了一份重疾險，這樣的行為就叫做逆選擇。投保人、被保險人故意隱瞞真實情況，誘使保險人承保，而后伺機騙取保險金。如已發現或確診嚴重疾病，卻故意隱瞞不作申報，竭力建立保險合同關系；已辦好住院手續而后投保疾病保險，不作如實告知；已發生保險事故再行投保，并伺機等待惡劣氣候，擅改事故發生日期等等。

⒉不具有可保利益投保。未經被保險人同意或被保險人無力同意，私下為其投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經被保險人書面同意認可保險金額，甚至篡改保險金額騙賠，如為流浪漢或無家可歸的精神病人投保以死亡為給付保險金條件的保險，未婚夫妻互相投保以死亡為給付保險金條件的保險，有的還蓄意涂改保險金額，而后制造意外事故，加害被保險人，騙取保險金。

⒊投保多家網上銷售的意外傷害保險騙賠。在較為集中的時間段里，向多家保險公司網上集中投保意外傷害保險，加害被保險人后向多家保險公司索賠保險金。

⒋故意制造保險事故騙賠。投保人或受益人故意殺害被保險人，或偽裝第三者殺人，偽裝被保險人自然死亡，或偽裝交通事故和其他意外事故死亡；有的被保險人自殘，或除外責任期后自殺謀取保險金。

5.故意擴大損失程度騙賠。投保意外險及健康險，傷已痊愈仍不肯出院，詐領額外保險金和醫療補貼。

6.故意虛構保險事故騙賠。將他人尸體混充為被保險人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。比如2015年，安徽省靈璧縣備受社會關注的靈璧“尸體騙保”案，由靈璧縣人民法院在宿州市中級人民法院第四法庭于2016年5月開庭審理，13名被告人中有3名醫生、5名病人家屬、5名社會人員，涉案的3名交警另案處理。該案對保險業造成了直接的沖擊，涉及詐騙金356.56萬元，其中既遂196.49萬元，未遂160.07萬元。該系列案件既涉及到車險，也涉及到人身保險，是個復雜的保險詐騙案件。該系列案件犯罪嫌疑人長期利用同一手法多次作案，久未被發現，值得反思。

7.偽造、變造相關單證騙賠。偽造、變造與保險事故有關的證明資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。例如虛列損失清單，偽造醫院搶救、死亡證明；被保險人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險金。

8.利用團體意外傷害保險騙賠。投保單位倒簽單，發生人員傷亡事故后隨意更換被保險人，以騙取保險金。

9.以安全生產責任事故冒充保險事故騙賠。礦山、井下、海運、旅游、建筑等企業投保團體意外傷害保險，在發生安全生產責任事故后，冒充人身意外傷害保險事故向保險公司索賠保險金。或者快速毀滅證據，以惡意訴訟取代保險公司專業核賠。

保險人、保險代理人、保險經紀人一方的保險欺詐表現有：

⒈引誘欺詐投保人或暗示投保人不如實告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

⒉保險公司工作人員利用職務上的便利，故意編造未曾發生的保險事故，虛假理賠，或與被保險人、受益人串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。

3.保險代理人主動為被保險人提供虛假單證，共同騙賠保險金。

（二）車輛保險中的欺詐

車輛保險的投保大多由保險代理人代行，出險后,車輛的檢測維修、保險的定損索賠,保戶往往也交給代理人代辦，這種模式就為車險欺詐提供了便利。車險騙保案最常見的人員組成模式為“汽車維修人員+保險代理人員+保險公司人員”，他們分工明確，相互勾結，往往多次作案，騙賠保險金，給保險公司造成巨大損失。不法分子常用的車險騙保手段主要有七種：

1.碰瓷肇事。如犯罪嫌疑人李某，利用嫻熟的駕駛技術，駕駛機動車頻繁在道路上故意制造車輛碰撞事故達334次。因屬對方全責，李某直接購買車輛維修發票交由對方司機，讓對方司機先墊付保險賠償金。李某再將自己的車輛進行手工噴漆、粘貼卡通圖片、簡單拋光等，繼續駕車“尋機”制造事故，如此騙取保險金78萬余元。又如最近長春警方破獲一起特大碰瓷案。公安機關繪制的團伙組織結構圖中包括出租車司機、貨車司機、汽修廠老板、汽修廠修車工；六七輛碰瓷車，每輛車修理次數在60～100次不等。2014年至2017年初在長春、哈爾濱、沈陽頻頻作案，“走一路、碰一路”，專找途經上述地點的大貨車作案。然后收買保險公司定損員，向其提出修車費用的“建議”，將該修的變成換，將副廠件說成是原廠件，虛報修理金額。近年來還出現了從二手車市場或車輛拍賣行專門購買高檔二手車，稍加修理后，高額投保，專門用來碰瓷，高額索賠保險金的案件。

2.二次撞車。此類案件多為汽車修理人員與保險公司人員勾結作案。比如劉某等人經營一家汽車修配廠，先后多次利用客戶送修車輛制造二次事故，撞樹、撞墻或碰撞其他障礙物，再伙同保險公司工作人員出具虛假文件，從多家保險公司騙取保險金。又如作為保險公司查勘定損員的謝某，以女友名義購買了一臺福特二手車后，勾結其他查勘定損員與汽車修理廠員工，商量好利用這臺車“做事故現場”，將在修理廠修理的寶馬、奔馳小車開出，安排好地點故意與該福特二手車相撞，故意制造虛假道路交通事故造成財產損失，以此來騙取保險公司的保險金。報保險公司后，由謝某與其他查勘定損員分別對“事故”車輛進行定損，然后按分工進行“分贓”。

3.套牌行騙。在套牌車發生交通事故后，以真車來理賠。如嚴某購買了一臺貨柜車跑運輸，并購買了保險，又讓其妻弟買了一臺報廢的貨柜車，套上自己的車牌經營貨運業務。套牌車發生交通事故致人死亡，嚴某故意隱瞞真相，向交警部門提供了真實的車險保單和行駛證，謊稱是該承保標的車發生事故，保險公司被判決為該起事故承擔10萬元的經濟賠償責任。2012年4月，嚴某被法院以保險詐騙罪判刑三年，緩刑四年，并處罰金。

4.換駕頂包。車主酒后或醉酒后駕車發生事故，而用各種方式騙保。如張某酒后駕車，發生事故致使車輛嚴重損壞。為能獲得保險理賠，他致電其他人過來頂包，保險公司賠付張某保險金21萬余元。2012年9月，張某等三人均被法院以保險詐騙罪判刑，其中張某被判有期徒刑五年。

5.監守自盜。比如林某的家用轎車發生交通事故受損，車主不想要了，便找到其他人將保險標的車偷走，然后向保險公司索賠全車盜搶險項下的保險金。相關涉案人員均被檢察院以保險詐騙罪提起公訴。

6.以小充大。例如程某的施工車在某村路段施工作業時發生事故，造成大面積停電和工地停工，并給當地養殖戶造成了財產損失。程某在支付受損方約12萬元賠償后，脅迫當地養殖戶夸大損失，與其簽訂假賠償協議，還偽造了賠償憑證，從保險公司獲得賠償金，非法獲利約30萬元。去年3月，程某被法院以保險詐騙罪判刑6年。

7.異地出險。呂某是一名保險從業人員，熟知保險公司異地出險理賠的程序與漏洞，利用工作便利，取得相關車輛的機動車行駛證復印件，然后與他人串謀，偽造交通事故認定書、民事判決書、死亡注銷證明和火化證書等材料申請索賠，騙取保險金22萬元。2012年4月，法院以保險詐騙罪判處呂某有期徒刑六年。

在有人員傷亡的交通事故索賠案件中，保險欺詐也是花樣翻新：

1.在醫療急救機構做門神。“買斷”三者索賠權小傷大養、傷病同治、以農業戶口冒充城鎮戶口，以惡意的保險訴訟取代保險公司的核損核賠，阻斷傷者與險企聯系。有人組團到120、999等醫療急救機構上班，遇有交通事故的受害人入院贏得傷者好感，從而取得案源，掌握保險事故第一手材料，取得索賠相關單證。

2.按照交強險賠付金額先行墊付以取得傷者信任。然后連哄帶騙，讓傷者“自愿”讓渡向保險公司的索賠權和訴訟權。

3.人為擴大損失，以獲得更多的保險金。

4.實務中，由于保險理賠對兩種戶籍人員的傷殘、誤工等損失賠付采取的不同標準，為了獲得更多的保險金賠付，有人制作假的戶籍證明、假的誤工證明。

5.“買”來的案源，不是按保險索賠的流程進行，而是在傷者痊愈出院后，由代理人全權代理，并切斷保險公司與三者的一切聯系，直接將駕駛員、保險公司訴到法庭，保險公司在訴訟中處于非常不利的地位。

透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發現其實質是同一的。那就是利用保險特性，以較小的保險費支出，蒙混誘騙保險公司以及傷者，力求獲取高于保險費若干倍，乃至幾十倍的保險賠付金。根據美國保險協會的估計，財產保險和責任保險的騙賠行為每年給美國保險業造成的損失超過200億美元。在我國保險市場上，每年因騙賠行為造成的損失，數字也是驚人的，其中車險理賠狀況尤為突出，危害顯而易見。

對保險公司而言：一是經營成本虛高不下，二是利潤空間被擠壓，三是疲以應訴，不堪訟累，四是公司品牌形象受損。

對客戶而言：一是出險次數多，理賠額度高，將直接導致次年度保費上升。二是對事故車輛再次實施撞擊，會嚴重損害汽車，不僅擴大了損失，而且會導致車輛的安全性能下降。三是在某些情況下，車主需要承擔不必要的法律責任。

對社會而言：一是保險欺詐成本不高，將吸引更多人參與保險欺詐；二是增加犯罪；三是浪費國家有限的司法資源；四是危害社會公眾誠信體系建立；五是損害保險的社會功能；六是政府治理社會的能力受到公眾質疑。

綜上所述，不論投保人、被保險人、受益人的欺詐，還是保險公司業務人員以及代理人的欺詐，其社會危害都是極大的，不僅直接造成保險標的物的經濟損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會他人的合法權益，而且還損害了社會公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發展的進程。保險欺詐因而被保險界稱為“黑色逆流”。現代歐洲犯罪學研究者弗里德里希·凱爾茲在20世紀80年代曾指出：“惡用保險制度的犯罪，最終將危害善良的保險大眾，損及保險制度的社會功能。”

二、保險欺詐成因剖析

保險欺詐行為大量產生并將長期存在，其原因十分復雜。

從社會層面看，商品經濟、市場經濟條件下還不能消除經濟犯罪。保險是商品經濟的產物，并伴隨商品經濟的發展而發展。在此經濟背景下，保險才得以積累起全社會范圍的基金規模，才得以具備足夠抵御風險的能力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險事業的發展，險種的增多以及保險金額的迅速提高，保險欺詐一旦得逞，其誘惑力不啻更大。況且商品經濟條件下人們的價值觀念和社會的法制建設都還未能達到消除經濟犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現逐步增多的趨勢。保險欺詐最原始的動因主要是利益驅動、失信者成本低。日本是保險業發達國家，其對保險欺詐犯罪的調查研究較為深入。根據日本已偵破的保險欺詐案統計資料，保險欺詐犯最主要的犯罪動機是謀取金錢。其具體動機為籌措周轉資金、籌措旅費、歸還貸款、以保險金抵債、償還房屋貸款，分別占比36.8%、23.5%、20.5%、7.4%、7.35%。此外，根據日本法務綜合研究所的調查，參與保險欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關系的第三者。人身保險由于投保人和被保險人可以分離，不法分子可以隱瞞被保險人投保以死亡為給付條件的人壽保險和意外傷害保險，同時又由于人身保險不存在重復保險的情況，不同保險公司要就每份合同各自履行規定的責任。因此，不法分子更青睞人身保險，乘機主動多處高額投保，謀騙巨額保險金。財產保險中的機動車輛保險常常是不良動機投保的主要險種。人身保險中的意健險、財產保險中的機動車保險，也是我國保險欺詐的重災區。震驚中國保險界的特大欺詐案犯罪廣東胡氏四兄弟，多次到各家保險公司投得機動車輛險，并偽造證明材料，在兩年時間從9個保險營業網點先后34次騙取近200萬元的保險賠款。

從保險客戶層面看，大多數人還沒有具備防范保險欺詐的意識。以車險為例，汽車作為重要的出行工具，快速進入家庭，但車險保戶自身保險知識和汽車知識不足，加上生活壓力大，工作節奏快，無法事事親力親為，過分信賴保險代理人員以及汽車維修廠家。發生交通事故后將車全權交予代理人。車輛的失控，客觀上給實施車輛保險欺詐行為提供了便利。等車輛完成修復，保戶無法有效地識別車輛有無二次損傷、維修了哪些部位、零部件到底是修了還是換了，更無法識別已得逞的保險欺詐。甚至當保戶知曉了某些保險欺詐的事實后，還會感覺與己無關，并不會特別氣憤。保險運行的基本原理是組織社會千家萬戶、各行各業的憂慮者，分險種類別組合成各個基本同質的群體，并按各類風險出險率以及損失平均值計收保險費，從而籌集起相當規模的保險基金，用以補償或給付少數遭受災難者，實現“一人困難，眾人分擔”，這本是極有意義之事。然而保險制度的這一運行機制特點不可否認會被不良用心投保人惡意利用，以小博大，千方百計地謀騙保險金。

從保險公司層面看，防范保險欺詐的技術十分有限，措施難以奏效。核保、核賠本是保險公司控制風險的兩項主要手段，但保險公司的業務流程對保險欺詐的防控仍有不到位之處。車險業務中,核保的項目過于簡單,存疑車輛沒有重點抽查和人工核保。各保險公司之間相互業務保密，對防范保險欺詐沒能形成合力，所以有的車輛在人為制造事故后能夠從多家保險公司騙取保險金。壽險業務中以保費為導向，對投保人的財務狀況和誠信度、被保險人的既往病史以及其他健康狀況核保不嚴格，存在寬進嚴出現象。由于社會普遍存在失信，而保險立法至今沒有賦予保險公司調查權。在核賠階段，對于存疑索賠案件無法通過有效的調查途徑、縝密的專業技術手段識別保險欺詐，并采取必要的措施防控。一旦被訴至法庭，敗多勝少。此外，保險人一方也有實施欺詐行為的情況，通常表現為保險公司從業人員以及代理人，在開展業務和理賠中為謀得私利，或為了獲取更多的業務手續費，或為了私分保險賠付金，而誘導欺騙投保人和被保險人。馬克思曾經說過，如果有300%的利潤，就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實也正如此，保險發展的歷史表明，從近代人身保險制度誕生時起就發生了這類風險。而保險業也正是在與保險欺詐的斗爭中發展、繁榮和壯大的。

從政府層面看，保險監管機構對保險欺詐的情況研究不夠。中國保監會成立后，對保險公司的依法合規經營出臺過一系列文件，但是對防范保險欺詐的行政監管不夠有力，防范措施難以取得實效。對保險相關產業，比如汽車銷售、汽車修理、二手車輛交易、事故車輛損失評估、報廢車輛處理、事故車輛及事故原因鑒定、醫療機構管理、人傷殘疾鑒定等機構沒有統一協調的管理，沒有形成共同抵抗保險欺詐的社會合力。

從法律層面看，對保險欺詐的立法仍顯得不足。我國《保險法》雖然規定了保險欺詐的民事責任和行政責任，但在民商審判中，法官習慣地將保險公司一方劃歸到“強勢”陣營，將保險保戶一方劃歸到“弱勢”陣營。失信者混雜其中，很少承擔民事責任和行政責任。我國《刑法》雖已將保險詐騙罪入刑，但保險欺詐有多種形態，而刑法僅規定了保險詐騙罪這一罪名。刑事審判中，涉嫌保險詐騙罪被追究刑事責任的寥寥無幾。保險詐騙罪，因為其犯罪涉及專業領域及專業知識，每件保單索賠的金額不大，公安刑警破案能力有限，源頭上就存在“報案容易立案難，破案起訴難上難”的困境。此外，保險詐騙罪名單一，定罪量刑實屬不易。保險欺詐者的違法成本低，自然會吸引更多逐利者參與。

三、保險欺詐風控對策

既然保險欺詐在世界各國的保險中普遍存在，那么防范保險欺詐就是國際保險界應共同研究的課題。

從上世紀九十年代開始，美國對保險欺詐采取了一系列強硬措施予以打擊，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動、險企為主、行業聯合、社會參與、共同治理，構建多層次、全方位的反保險欺詐體系。美國以及歐洲各國相繼建立專門的反保險欺詐組織如ABI；從1994年起，組建了“理賠與承保交換網”。荷蘭早在1986年就開始運作一家專業登記協會，并啟動“有效用的中央信息系統計劃”。該計劃由荷蘭保險協會提供的固定金額和以成員公司保險費收入為基礎計算的會費資助。該協會唯一的任務是建立一個中央賠款資料基地，以供會員公司查詢。通過該系統的運作，至少可以避免損失的十分之九。

我國臺灣地區在反保險欺詐方面也有多項創舉：第一，設置專業機構。臺灣保險反欺詐機構主要有兩種模式：一是主管部門跨部門成立的特別專案組，另一種是由包括主管部門、非主管部門組織、企業等幾種機構共同組建的專業服務機構。在臺灣，與保險犯罪懲防直接相關的部門主要有4個：法務主管部門檢察署、調查局、金管會、內政主管部門警政署。在四部門的框架下，2002年臺灣行政主管部門為推動金融改革，成立金融改革專案小組并下設金融犯罪查緝分組，由檢察署、警政署、調查局及金管會檢查局指派專人為聯絡人組成金融犯罪查緝分組。2004年1月由主管部門主導，產壽險業公會及財團法人保險事業發展中心共同推動成立財團法人保險犯罪防制中心，董事會成員由來自保險局、產壽險公會、檢察署、警政署及學術界代表組成；經費來源于保險公司、產壽險公會和保險發展基金等各方捐助，而非納稅人。第二，加強打擊保險欺詐犯罪的法制建設。一是加重保險犯罪刑責和確立財產追索權。為規避保險犯罪罰責輕、違法犯罪成本低的法律風險，行政主管部門金融犯罪查緝小組2002年建議修訂了包括保險法在內的七部金融類專業法律。其修訂重點是提高金融犯罪刑責和追索最終受益人非法所得。二是立法規定法院專庭辦理保險犯罪案件。臺灣在保險法中明文規定了法院為審理違反保險法的犯罪案件設立專業法庭或指定專人辦理，以法律形式明確了專案打擊保險犯罪。三是保險局修訂了相關法案。規定重大弊案爆發前，犯罪嫌疑人在一定條件下的財產轉移行為無效或可以撤銷，經過一系列完整的立法、修法程序，健全了保險犯罪查緝的法制體系，提升了法庭審理效能，為打擊犯罪行為提供了有力的法律保障。第三，建立了專庭辦案和多層磋商結合的聯合辦案機制。法務主管部門設立專庭審理重大金融犯罪案件是臺灣金融改革中的一項重要舉措，其目的旨在加快案件審理速度，提高辦案效率。檢察署所轄偵查經濟犯罪中心下設金融犯罪查緝督導小組，負責專庭審理或專人辦理保險犯罪案件。還有由專家、金融監管部門等各方面力量組成的咨詢協調委員會提供咨訊、政策建議等支持。多層磋商的辦案制度具體實施情況是：偵辦保險重大欺詐案件時，保險局負責督導保險犯罪防制中心召集相關保險機構提前部署配合工作，同時由保險局整合行業資源增援偵查工作的證據搜集、調查工作。針對保險業重大或特殊案件，檢察署金融犯罪查緝督導小組，會同保險局、調查局及保險行業專業人員共同研討案件，展開調查、取證，或督導與協助所屬各級法院檢察署偵查，并列管保險犯罪重大案件。對于檢察署列管的由地方檢察署辦理的重大案件，地方檢察署成立專案偵辦小組，并指派業務骨干專職查辦。第四，啟動定期會晤聯系機制。由法務主管部門調查局成立經濟犯罪防制執行公報，定期召集包括保險局在內的各相關單位，策劃、督導各機關在犯罪預防工作方面的相關事宜。同時，執行公報還著眼于通報犯罪活動變化，機動召集各單位研討保險違法犯罪新趨勢、案情新特點，強化會晤聯系機制的預警作用和為檢控機關偵辦犯罪提供業務咨詢。

美國、歐洲各國以及中國臺灣的成功經驗對我們防范保險欺詐具有一定的借鑒意義。對保險欺詐行為，不僅要反，嚴厲打擊；而且要防，多方預防。防范保險欺詐不僅要成為保險公司風險控制的重中之重，而且要整合資源，形成合力，編織全社會多部門聯動的天網，才能有效地遏制并減少保險欺詐帶來的危害。筆者特提出對策建議如下：

（一）加強宣傳教育，提升全民保險、法制意識

中國保險業在上世紀九十年代才得到了真正發展，由于歷史較短，人們對保險基本原理和保險法規普遍知之不多，不少人對保險還存有誤解和偏見。究其原因是一些人對保險“人人為我，我為人人”“人助我與我助人機會均等”的互助內涵以及保險的基本原則不理解。當投保數年而未發生保險事故時，就感到吃虧，認為白白丟失了保險費，總想施行一些伎倆撈回一把。于是故意制造一些小事故，隱瞞一些實情虛報損失；或特意延長住院期限，或以家屬冒頂被保險人治療，設法領取額外住院給付金等等。有些投保人或被保險人經營虧損或已遭到財產損失，妄圖通過事后投保或災后投保、夸大損失等辦法轉嫁于保險公司，彌補其個人經濟損失，還認為保險公司資產龐大，何至于因多付一些賠款而破產。再加上現時有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險公司主要精力放于業務和拓展市場份額上，放于創設新險種和提高信譽度上，有時對一些小額賠付也未投入相當力量去現場查勘核實，尤其是遠離保險營業網點之山間公路發生的車禍，往往只簡單審核一下有關單證了事，這也給不法分子有可乘之機，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

有鑒于此，我們應加強保險原理、基本原則以及保險法制的普及和宣傳。國務院于2006年提出：“將保險教育納入中小學課程，發揮新聞媒體的正面宣傳和引導作用，普及保險知識，提高全民風險和保險意識。”2014年國務院又提出：“提升全社會保險意識。發揮新聞媒體的正面宣傳和引導作用，鼓勵廣播電視、平面媒體及互聯網等開辦專門的保險頻道或節目欄目，在全社會形成學保險、懂保險、用保險的氛圍。加強中小學、職業院校學生保險意識教育。”將保險意識教育擴展到學校教育的全過程，進而延伸到“提升全社會保險意識”。

多層次的保險知識普及教育，可以讓大眾真正懂得，保險得以數百年運行的真諦在于以科學的統計數據為測算基礎，實現每一被保險人與保險人權利與義務對價基礎上的有償轉讓風險，并在所組成的同一群體被保險人之間實行機會均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發生的損失風險而言的，其中排除了一切已經發生或故意制造的損失。每一位處于社會化大生產環境中的文明成員，應該有自立、互助對付各種不測損害的胸懷和意識，有自覺遵紀守法的覺悟。而保險欺詐顯然破壞了保險公平互助的基礎，是對所有投保人、被保險人合法權益的侵害，也是對風險組織者、管理者保險公司經濟利益的侵害，這是保險法理所不容的。每個社會公民包括保險人和被保險人都應該高度重視，自覺維護保險的公正性，維護自身的合法權益和社會公共利益，并形成強大的社會輿論，有力扼制保險欺詐行為。

除了普及保險知識，還要普及保險法律知識。保險欺詐是失信行為，是不道德的行為，同時也是違法行為，嚴重違法就可能構成犯罪。普及保險知識也應當從娃娃抓起，分層次、多形式地開展，逐步推廣到全社會。在這方面，傳統媒體、新媒體、自媒體可以發揮很好的作用，宣傳的形式可以活潑多樣，案例分析、以案說法、小游戲、電視法庭、專題講座等，通過宣傳教育，促進公民自覺遵守保險法律法規，養成誠信風尚。

（二）嚴懲保險欺詐，形成法制威懾力

我國已通過立法規定了保險欺詐和保險失信行為的民事責任、行政責任和刑事責任，但由于種種原因，仍存在對保險犯罪打擊不力、對失信者的責任追究不足等問題。失信者成本低甚至零成本。鑒于立法滯后性的特點，應當根據保險市場變化情況及時修訂立法。

在案件偵查方面，涉保險的犯罪偵破技術性強，個案涉及的金額不高，工作量卻不小，若有犯罪嫌疑人與保險公司內部人員相互勾結作案，破案的難度則更大。所以，保險公司及保險客戶均反映，報案難、立案更難、追究刑事責任更是難上加難。鑒于此，要從源頭上解決，就要在報案、受理環節加強管控。建立有報案就有立案的制度，不放過任何犯罪嫌疑。一旦公安機關受理了案件，涉案的保險公司、保險客戶、保險行業組織、保險監管機構都應全力配合。前幾年某地破獲一起團伙車險詐騙案，當地的行業協會以及相關的保險公司與警方全程密切配合，使案件的偵破避免了走彎路，對犯罪嫌疑人的詢問更有針對性，克服了刑偵人員保險專業知識不足的困難，案件公訴到法院后，犯罪嫌疑人全部受到刑法追究。要訓練和培養一批懂保險業務的刑事警官，對保險詐騙犯罪實施及時、有效的偵查。

在刑事審判階段，提倡保險專業化審判，讓保險犯罪者接受刑罰，同樣需要保險公司、保險客戶、保險行業組織、政府監管機構予以密切配合。保險界、司法界以及各級政府部門都要高度重視，嚴懲保險欺詐犯罪活動。新聞媒體要及時揭露違法犯罪案件的危害性和本質意圖，對典型案例要進行專題評析，以達到教育各界、提高公眾辨別能力、扼制欺詐犯罪的目的。

據日本警方保險偵破案資料統計，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預謀的，往往在投保時就孕育著犯罪動機，待保險合同成立之后不久便實施其犯罪計劃。其中少則于投保后不滿一個月，50%以上是在半年之內行動。日本保險犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。所以，我們在打擊保險犯罪的同時，也要加強對保險犯罪行為模式、犯罪心理、犯罪原因、防控方法的研究，及時警示公眾、保險公司以及保險關聯企業，從源頭上減少保險類犯罪。

除了依法追究保險犯罪的刑事責任，還要嚴格執法，對保險公司、保險代理、保險經紀、保險公估企業及其從業人員，以及保險關聯企業及其從業人員加大監督管理，依法追究保險失信者的行政責任。對那些保險欺詐行為尚不構成犯罪但侵害他人和其他組織民事權益者，要依法追究相應的民事責任，讓保險欺詐成為過街老鼠人人喊打。

（三）完善核保核賠，專業防控保險欺詐

保險公司要研究保險欺詐的特點，強化承保以及理賠審核工作的規范性。保險欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環節，而這兩大環節的規范性操作必然能有效防止欺詐犯罪的發生和得逞，至少能減少這類事件。眾所周知，保險關系的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險意愿之后，并非意味保險合同關系的自然形成，關鍵在于保險公司的承諾。而保險公司在承諾之前應該對保險標的以及被保險人作審核，對保險標的可能遭遇的風險、損失程度以及被保險人的品德、資信，過往保險歷史，保險需求的適合程度都需加以仔細審核，而后作出抉擇。

國際保險實踐表明，保險欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內連續多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜；定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例；或撫養者、贍養者為被撫養者、被贍養者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的……針對保險欺詐的這些共性，保險公司承保時應嚴格實行投保實名制和如實告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時還可作適當調查，這樣就奠定了保險公司能全面了解投保人、被保險人真實情況的基礎，以便準確掌握其多頭重復保險的真相，了解其保險的適合度，并能及時發現疑點，采取防范措施。實行以有效證件真名投保，即使事后發現有不實之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時保險公司業務人員還要嚴格審核投保人或被保險人對財產標的是否真正具有合法的經濟利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發生，盡可能減少人為破壞保險標的的幾率。人身保險需審核投保人與被保險人是否具有《保險法》所規定的保險利益關系、是否存在正常的投保動機，保險金額是否適度。

保險公司內部要建立承保核審制度，對所要承攬的業務要按程序對風險進行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責任。承保審核人員有相應的資格認定、評聘制度，只有具有全面專業知識、富有實踐經驗的人才能充當核保人，并要有強烈的工作責任心和專業敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責任考評制度，以完善的管理確保承保質量。

理賠是保險經營活動中又一重要環節，直接關系到保險當事人的切身利益和保險公司的社會聲譽。理賠審核也是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業務人員要對事發現場作細致查勘，對證明材料需謹慎審核，騙賠者的伎倆再高明也會露出破綻。

根據國外保險經驗，大多數騙賠者都采取故意損毀保險標的、偽造交通事故或偽裝第三者殺人、制作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會連續作案，直到破案。理賠人員一定要謹慎從事，規范操作，首先應對保險合同的有效期限、責任范圍、致損原因認真審核，發現疑問要仔細追查。其次，對死亡事故有必要作死亡確認，防止冒混尸體，不明死因或尸首遍尋不著之類事件的發生。審核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準確理賠。事故現場要經專業人員細致勘察，并盡可能搜集有關事故的證明材料，以利準確結案，防止欺詐得逞。

保險公司要建立規范的理賠制度，實行接案人、定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現場查勘雙人制，人人把關，各司其責，互相監督，嚴格防范，以確保理賠質量。同時理賠工作應嚴格按審查流程順序，步步深入，并建立事故查勘報告檔案以備復核和總結經驗教訓。在理賠工作中，如若發生以賠謀私或內外勾結欺詐，必須嚴肅處理。

保險公司還需建立內部監控機制，嚴格管理，謹防疏漏。

（四）設立信息平臺，完善保險反欺詐舉報制度

國內保險領域的學者對保險欺詐所作的定性分析以及各種防范方法為國內保險企業的反欺詐行動明確了宏觀方向，對于保險誠信建設很有意義。然而，我們也看到，現今是一個讓數據說話的時代，從數據中挖掘出的信息也會為保險業的決策提供重要的幫助。挪威著名保險學家卡爾·H.博爾奇指出：“一般來說，過去的賠款記錄對于預測未來幾年的賠款支出具有重要作用。而且，不同的保險人之間對于這些預測有著高度的一致性。”由此可見，保險歷史數據對未來預測和啟示作用是至關重要的。因此我們認為，中國要在保險欺詐研究領域有顯著的成果，還需注意以下幾點：

1.保險公司應該對欺詐案例進行認真分析，從中提取有用的欺詐標識字段，建立保險欺詐案例數據庫。這些數據信息應該為所有保險公司共享。保險公司應該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數據挖掘技術、保險外部顧問、統計分析技術和監測系統等方面的知識和能力，能夠利用計算機軟件、預設變量、統計學、數學分析技術和地理數據繪圖等方法建立自動識別模型，以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發揮作用。

2.保險行業聯合采取反欺詐的行動。各家保險公司采取聯合行動，尤其是在各保險公司之間建立信息交換網絡。所有保戶申請的索賠案材料是反欺詐的重要資料。在投保階段，可以用來識別投保人是否與多個保險人簽訂了欺詐性保險合同；在理賠階段，可以用來識別就同一財產保險事故多次重復索賠的情況。

中保信成立后，已建立了反保險欺詐工作委員會，能夠通過全國的車險信息平臺，將發現的異常數據及時通報保險公司，減少欺詐的風險。

3.從社會角度講應該建立學術界和保險實務界的溝通渠道，做到產、學、研相結合。卡爾·H.博爾奇在《保險經濟學》中說：“由于保險統計資料的缺乏，保險學研究中無法發揮金融學中常見到的理論和實證研究相得益彰的相互促進作用。”保險數據信息的匱乏是導致中國保險欺詐研究比較薄弱的原因之一。

4.集中行業力量打擊欺詐犯罪，有必要在保險行業協會設立和開放保險反欺詐信息系統平臺。反欺詐系統應包含以下主要功能：（1）信息上傳功能，接收和歸集各保險公司指標異常的保險事件信息；（2）分析發現功能，對各保險公司上報信息進行保險標的、人員之間關系、固定關系證據等綜合分析，發現可疑線索；（3）協查通報功能，欺詐案件出現時通過平臺協助反饋，打擊分散在行業各單位的團伙犯罪；（4）統計案例功能，統計涉案人員、案件次數、金額等，以及形成案例庫，實現信息共享；（5）有限下載功能，平臺應對涉及被保險人隱私的內容進行屏蔽，對涉及信息安全的資料設置下載權限。

同時，行業各單位均應設置反欺詐專職崗位，開通舉報熱線和郵箱，公開獎勵辦法，獲取更多的犯罪線索。查處舉報案件時，應注意對舉報人的保護。

（五）利用現代技術，推進保險信用體系建設

現代市場經濟是信用高度發達的市場經濟，信用是現代市場經濟的基礎和紐帶。保險作為現代金融體系的重要組成部分，以“最大誠信”為基本原則，經營風險和信用，對誠信的要求遠遠高于其他行業，誠信是保險業的立業之本。因此，通過各種手段，培養保險信用意識，完善各項規章制度，建立健全信用管理，懲戒嚴重失信行為，有效地提供各種信用服務，以盡快建立保險信用體系，是我國保險市場面臨的當務之急，更是保障我國社會穩定和經濟健康發展的迫切需要。

加強保險從業人員誠信教育。持續開展對保險銷售人員、服務人員、保險經紀人、保險公估人和企業管理人員的誠信教育和培訓。開展誠信評議活動，對誠信缺失、不講信用現象進行分析評議，通過大量保險案例教育引導廣大從業人員和消費者誠實守信。將從業人員誠信記錄與考核、定薪和職務晉升掛鉤，完善企業內部誠信約束機制。

普及誠信教育。開展保險信用普及教育進學校、進機關、進企業、進社區、進村屯活動，并通過新聞媒體、互聯網等途徑宣傳普及金融保險及信用知識。通過宣傳教育，引導保險消費者履行如實告知義務。提示消費者在購買保險時如實告知和填寫保險標的或被保險人的有關情況，在投保財產保險時如有重復保險及時通知保險人，在保險理賠時提供真實且盡可能完整的證明材料。引導保險消費者樹立正確利益觀。加強保險消費理念宣傳教育，提高廣大消費者在保險消費過程中的道德約束，防止和抑制出險后投保、重復理賠、虛構保險損失、擴大或夸大保險損失等欺詐行為發生，維護保險經營者的合法權益。

加強誠信文化建設。以誠信宣傳為手段，以誠信教育為載體，大力倡導誠信道德規范，弘揚積極向善、誠實守信的傳統文化和現代市場經濟的契約精神，形成“守信用、擔風險、重服務、合規范”的良好風尚。將誠信置于文化建設的核心位置，充分發揮管理者在文化建設中的引領示范效應，把誠信建設貫穿到保險企業經營管理的各環節。積極參加和開展“全國保險公眾宣傳日”“保險業3·15誠信維權宣傳”等大型活動，突出保險信用主題，營造誠信和諧的良好市場氛圍。推動示范引導。積極探索建立健全保險銷售、保險經紀、保險公估等直接面向消費者的保險從業人員信用信息征集和管理辦法，不斷提高保險從業主體的誠信意識。支持高等院校、行業組織、研究機構、征信機構等針對保險業信用體系建設的重大理論和實踐問題開展深入研究。

推進保險業信用制度建設，可以充分利用網絡技術、電子技術、積累保險從業人員、保險客戶的保險信用大數據、失信大數據、接受懲戒的大數據，建立健全信用信息管理制度，明確信用信息記錄主體責任，保證信用信息客觀、完整、準確和及時更新。按照信用信息屬性，結合保護個人隱私和商業秘密，依法推進信用信息分類管理。將保險信用管理與公民的日常生活、工作緊密聯系起來（比如一段時間的限制高消費、限制境外旅游、取消所享受的社會福利等）。加強保險企業的誠信管理制度建設，使誠信成為經營管理的基本準則，加強與保險公司等各類保險企業之間業務往來、賬務處理、資金結付等環節的誠信制度建設，維系相互間良好的協作關系；探索設立信用管理崗，實行專人管理。逐步建立員工誠信考核與評價制度，構建完善的事前預防、事中管控和事后追責的信用風險管控機制。不斷完善保險業信息披露管理制度，規范和擴大信息披露的內容、范圍和頻度，推動信用信息資源的有序開發利用。促進社會誠信體系建設，讓失信者付出高昂的代價，讓守信者的利益得到更充分的保護！