青少年原發性自發性氣胸胸腔鏡手術中耐維應用的臨床研究

武玉兵　侯仕振　王向東　孫毅

【摘要】 目的：探討耐維在青少年原發性自發性氣胸胸腔鏡手術中的療效。方法：分析本院胸外科2012年2月-2015年5月手術治療的青少年原發性自發性氣胸120例患者的臨床資料，按照隨機數字表法將其分為研究組（VATS中應用管狀耐維材料行肺楔形切除組）和對照組（VATS手術中常規采用肺楔形切除+胸膜摩擦固定術），每組60例。對兩組的臨床指標及療效進行比較。結果：研究組未見與耐維材料相關的并發癥發生。兩組術中出血量、術后24 h引流量、肺漏氣時間、術后胸腔引流管留置時間、住院時間上、復發情況方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間、術后并發癥（肺部感染、肺不張）、醫療費用方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：術中應用管型耐維材料行加固病變部位及其切割縫合部位的臟層胸膜，能夠減輕局部張力并明顯減輕切割縫合器縫合后的針眼漏氣，并讓其更加牢固地愈合，可有效預防和減少患者肺大皰切除術后肺漏氣時間及復發率，因此青少年原發性自發性氣胸胸腔鏡手術中應用管型耐維材料行加固肺創面可以替代胸膜固定術。

【關鍵詞】 原發性自發性氣胸； 電視胸腔鏡； 耐維； 肺大皰

原發性自發性氣胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是臨床上十分常見的胸科急癥之一，多見于無其他肺部合并癥的青少年，內科保守治療效果差[1]，通過外科手術來切除病變肺組織，可大大降低其復發率，提高患者的生活質量。多數學者認為氣胸手術治療要達到兩個目標：一修補漏氣，二防止復發。第一個目標的實現主要是通過切除任何肉眼可見的大皰，并包括氣腫樣改變及臟胸膜下多孔樣胸膜肺組織的切除，第二個目標的實現則是在第一步的基礎上使用特定方法消除臟、壁兩層胸膜之間的空隙，防止氣胸復發[2]。以往PSP的手術治療，多為開胸手術，創傷大，患者恢復慢。自從上世紀90年代電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）開展以來，因其微創效果，已逐漸成為治療青少年PSP的首選方法。目前電視胸腔鏡手術治療青少年原發性自發性氣胸包括病變肺組織的楔形切除以及胸膜固定術以預防復發，但復發率仍在4%～10%，而開胸手術的復發率約為1%。隨著胸腔鏡治療青少年原發性自發性氣胸的增多，術后氣胸的復發率亦有增高的趨勢。但原發性自發性氣胸的復發率較高，亦無有效的預防措施。Ayed等[3]統計顯示，首次氣胸后再發同側氣胸，其發生率達到25%；二次氣胸后再發率>50%；三次氣胸發作后，再發率>80%。積極尋找一種手術方法或材料以減少術后氣胸的復發是一件非常有意義的事情。近年來本科采用VATS中應用管狀耐維材料行肺楔形切除加固肺切除邊緣，明顯降低了復發率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經醫院倫理委員會審議同意后實施，參加研究患者均簽署知情同意書，選取本院胸外科2012年2月-2015年5月手術治療的青少年PSP患者120例，男108例，女12例，年齡14～20歲，平均16.4歲。入選標準：胸部CT顯示氣胸并見明顯肺大泡；愿意接受手術治療。初次發生者62例，兩次及以上發生者58例。排除標準：（1）年齡小于14歲或大于20歲；（2）胸部CT提示未見明顯肺大泡；（3）既往長期應用激素，有患側開胸或胸腔鏡手術治療及外傷史；（4）既往行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術治療，但胸腔內注射粘連劑；（5）吸煙指數大于400年支，或術前戒煙時間小于2周，或哮喘或氣道高反應性；（6）肺功能示FEV1<1.0 L、FEV1%：50%～60%和DLCO 50%～60%；（7）BMI≥28 kg/m2；（8）合并呼吸系統疾病如哮喘、COPD、結核、肺間質纖維化等；（9）營養不良、貧血等，惡性腫瘤，代謝性疾病如糖尿病，心、腦、肝、腎等其他器官功能不全。120例患者按照隨機數字表法分為兩組，每組60例。研究組：自發性氣胸胸腔鏡手術中，先將管狀耐維材料一對套合在內鏡直線切割縫合器上，然后通過直線切割縫合器行肺楔形切除術；對照組：自發性氣胸胸腔鏡手術中常規采用楔形切除+胸膜摩擦固定術。其中研究組：男53例，女7例，平均年齡（17.0±3.0）歲；48例（80.00%）體型屬瘦長型；32例（53.33%）為初次發作氣胸者，22例（36.67%）為二次發作氣胸者，6例（10.00%）為三次發作。對照組：男55例，女5例，平均年齡（16.8±2.8）歲，47例（78.33%）體型屬瘦長型，30例（50.00%）為初次發作氣胸者，24例（40.00%）為二次發作氣胸者，6例（10.00%）為三次發作氣胸者。兩組中二次或三次發作氣胸的患者在此前均未接受開胸手術或胸腔鏡手術治療氣胸，曾行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術治療。兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、病變位置、瘦長體型比例、發作頻率等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 研究組（VATS中應用管狀耐維材料行楔形切除組）：所有患者均采用雙腔氣管插管靜吸復合麻醉下單操作孔下完成。（1）全身麻醉，使用雙腔插管。健側臥位，腋下墊枕，升高腰橋，使術側肋間隙增寬，雙上肢前伸固定。（2）在腋中線的第7肋間做觀察孔，切口長度1～1.5 cm。放置Trocar，將30°胸腔鏡插入胸腔，探查胸腔內情況。（3）結合胸腔鏡探查定位，選擇腋中線的第3或第4肋間做長度2～3 cm切口，為操作孔，放置切口保護套。（4）若有粘連，先予以電鉤分離。以胸腔鏡頭的進退轉向為主導，在小頭卵圓鉗的撥、翻動作配合下，由下葉開始逐步向上探查全肺，最后重點檢查肺尖，找到肺大皰，必要時可膨肺查找肺大皰。（5）肺大皰仔細觀察，對發現的肺大皰組織實施精確切除，特別強調對切緣正常肺實質的檢查，以免漏掉將來潛在的形成肺大皰的薄弱點。用胸腔鏡分離鉗或卵圓鉗鉗夾肺大皰基底部，先將管狀耐維材料一對套合在內鏡直線切割縫合器上，然后通過直線切割縫合器距離基底部0.5～1 cm處行肺楔形切除術以切除肺大皰。（6）全組均不行胸膜摩擦固定術。

對照組（VATS中手術常規采用楔形切除+胸膜摩擦固定術）：手術步驟同研究組，術中不使用管狀耐維材料。全組均行胸膜摩擦固定術，方法是壁層胸膜采用粗紗布仔細摩擦至摩擦區域出現廣泛均勻的出血點，摩擦范圍上至胸頂，下至第6肋間，與國際報道的摩擦范圍及程度基本一致。

1.3 觀察指標 觀察研究組和對照組的術中及術后相關指標：術中出血量、手術時間、術后胸腔引流管留置時間、術后24 h引流量、肺漏氣時間、總體醫療費用、住院時間、復發情況及術后并發癥（肺部感染、肺不張）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術順利，術后均無死亡。研究組未見與耐維材料相關的并發癥發生。兩組術中出血量、手術時間、術后胸腔引流管留置時間、術后24 h引流量、肺漏氣時間、總體醫療費用、住院時間、復發情況方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥（肺部感染、肺不張）方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對復發病例進一步分析發現，兩組術后復發多發生于術后2個月內，研究組復發患者2例均癥狀輕，氣胸量少，通過觀察、休息、吸氧等對癥保守治療后痊愈；而對照組6例術后處理方式卻沒有任何規律，1例行休息、吸氧治愈，2例行胸腔穿刺抽氣治愈，1例行胸腔閉式引流治愈，2例再次行手術治療，對照組行二次手術的2例患者均觀察到了新生大皰的形成。兩組術中及術后相關指標比較，見表1。

3 討論

原發性自發性氣胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是指非外傷性或非人為因素致肺組織或臟層胸膜突然破裂，而引起的胸膜腔積氣。發病多是由于肺表面肺大皰破裂所致，多見于無其他肺部合并癥的青少年，文獻報道男女比例為6∶1。且原發性自發性氣胸好發于瘦高體型的人，保守治療（觀察、穿刺抽氣以及單純胸腔閉式引流）復發率高達30%以上，因此需要外科手術來切除病變肺組織，降低其復發率。原發性自發性氣胸患者進行楔形切除的手術治療是國內外氣胸治療指南所推薦的治療方式。自從上世紀90年代電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）開展以來，因其創傷小，不損傷胸壁肌肉和神經，手術效果好、術后患者恢復快、痛苦小等優勢已逐漸成為治療青少年自發性氣胸的首選方法和主要治療手段，目前學者認為單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸創傷更小，是未來微創外科的一個發展方向[4-5]。VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復發，附加部分胸膜切除、化學或機械胸膜行胸膜固定術，切割面較大時覆蓋可吸收材料等成為預防術后氣胸復發的主要手段。然而術后復發率仍在4%～10%，而開胸手術的復發率為1%左右，隨著胸腔鏡治療青少年自發性氣胸的增多，術后氣胸的復發率亦有增高的趨勢，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實。

為防止復發，許多學者術中一并進行了胸膜固定術。有關胸膜固定術的方法在臨床上目前主要根據手術醫生的習慣而沒有統一的標準，在眾多預防氣胸復發的手術方法中，機械性胸膜固定術作為肺大皰楔形切除術的一項輔助技術被廣泛用于自發性氣胸，其目的是使臟壁層胸膜產生粘連，但實際上尚缺乏證據支持這種手段確實能減少氣胸復發，對于是否采用胸膜摩擦固定術，目前觀點不一。胸膜固定術的目的是使臟壁層胸膜形成廣泛而緊密的粘連，但是這種廣泛而緊密的粘連卻同時可以導致某些潛在的并發癥，國內外文獻報道包括術后胸部不適，通常表現為胸部鈍痛、術后出血或血胸、Horner綜合征、肺功能受損以及纖維胸，同時胸膜摩擦形成的粘連對將來可能的胸腔手術增加了難度。來自北京海淀醫院和北大人民醫院進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，結果發表在Ann Thorac Surg上，研究證實，VATS下附加胸膜機械固定并不能減少氣胸復發率，反而因為更大的創傷導致術中出血及術后引流量增多。Hatz等[6]不建議對首次發作的氣胸行胸膜固定術。

據國內外文獻報道在二次手術的患者中氣胸復發的主要原因是新生肺大皰的形成，特別是手術切緣的新生肺大皰。為此國內外學者轉而專注于研究針對臟層胸膜的附加措施。有學者在切割縫合器的基礎上，合用加強材料能夠有效加固肺組織切割邊緣[7]。牛心包片是一種經典的加強材料，在加固肺邊緣時應用牛心包能夠明顯減少術后肺漏氣的發生[8]，然而此種材料也會增加患者術后發熱的發生率[9]。也有在切割閉合器切割后的肺創面覆蓋可吸收網膜和生物膠以加固臟層胸膜。但既往有關此手段效果的文獻報道均為小規模、單中心研究。為此，來自韓國的Lee等[10]進行了一項前瞻隨機多中心的大型試驗，其結果發表在 Ann Thorac Surg上，該研究表明，就術后復發率來說，臟層胸膜覆蓋效果不輸于機械胸膜摩擦。且臟層胸膜覆蓋對胸膜正常的生理機能損傷較小，未來有望取代胸膜機械固定。該方法能維持術后胸膜正常的生理功能和減少胸膜固定所帶來某些潛在的并發癥，但術后復發率和機械胸膜摩擦固定相當仍較高。

管型耐維材料是可吸收聚乙醇酸材料具有優良的生物相容性，在體內不發生誘發感染或變態反應等并發癥，能很好替代異體材料和不可吸收材料等加固材料在肺外科的應用，其在人體內2～3個月后即被完全吸收，并與周圍組織充分融合后使吻合口愈合牢固[11]。Mcnulty等[12]率先報道了聚乙醇酸作為加強材料在肺外科中的臨床應用，認為聚乙醇酸能減少術后肺漏氣，并且無明顯并發癥及副作用。Georgescu等[13]認為管狀耐維適合肺減容術和肺大泡契形切除術等相關手術中，能夠對于脆弱臟器經手術治療后的縫合區域實施加強修補。另外，Ueda等[14]也指出聚乙醇酸材料可應用于肺部手術，降低漏氣的發生。目前研究表明，耐維補片的應用明顯優于傳統材料[15]。

文獻[16-17]報道采用胸腔鏡輔助小切口直線切剖縫合器加管狀耐維墊片方法（VATSN）切除肺大皰治療中重度肺氣腫自發性氣胸，操作簡單，安全確切，能明顯減少術后肺泡漏氣，明顯縮短術后帶胸引管時間，減少并發癥發生。王建軍等[18]研究認為胸腔鏡手術聯合管狀奈維墊片對中重度肺氣腫自發性氣胸患者的療效較好，安全性較高，能夠明顯減少術后肺漏氣等并發癥的產生。胡欣春等[19]亦報道術中應用聚乙醇酸網狀材料對肺創面加強修補，可有效預防術后長期漏氣，減少滲血等并發癥。

本研究結果顯示，在青少年原發性自發性氣胸胸腔鏡手術中，先將管狀耐維材料一對套合在內鏡直線切割縫合器上，然后通過直線切割縫合器距離基底部0.5～1.0 cm處行肺大皰切除，術中應用管型耐維材料行加固病變部位及其切割縫合部位的臟層胸膜，能夠減輕局部張力并明顯減輕切割縫合器縫合后的針眼漏氣，并讓其更加牢固地愈合。結果證明，研究組未見與耐維材料相關的并發癥發生，術后兩組并發癥比較：研究組術后漏氣的發生率顯著低于對照組（P<0.05）；研究組術后漏氣患者漏氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）；研究組術后復發患者復發率及二次手術幾率明顯低于對照組（P<0.05），治療組治療效果好，其應用安全可靠。因此青少年原發性自發性氣胸胸腔鏡手術中應用管型耐維材料行加固肺創面臟層胸膜可以降低患者肺大皰切除術后復發率，并替代胸膜固定術從而消除胸膜固定術的某些潛在的并發癥。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）