早期干預營養不良對腹膜透析相關性腹膜炎發生的影響

王春青　黃海望

【摘要】 目的：探討早期干預營養不良對腹膜透析相關性腹膜炎發生的影響。方法：對2015年

1月-2016年1月本院規律復診的持續性非臥床腹膜透析66例存在營養不良的患者分為治療組和對照組，每組各33例。收集患者清晨空腹采血測定的血漿總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）、血紅蛋白濃度（HB））及前臂皮膚褶皺厚度和主觀綜合性營養評估（SGA）等營養指標的評估，治療組在基礎治療上，給予腸內營養劑補充，觀察腹膜透析相關性腹膜炎的發生情況。結果：治療組患者的營養指標明顯改善，且腹膜透析相關性腹膜炎的發生率明顯下降（P<0.05）。結論：營養不良是腹膜透析的最常見并發癥之一，也是導致腹膜透析相關性腹膜炎發生的獨立危險因素，早期矯正營養不良可有效減少腹膜炎的發生。

【關鍵詞】 早期干預； 營養不良； 腹膜透析相關性腹膜炎

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early intervention on the incidence of peritoneal dialysis related peritonitis.Method：66 cases of malnutrition in our hospital regularly referral non persistent ambulatory peritoneal dialysis were collected from January 2015 to January 2016，they were divided into treatment group and control group，33 cases in each group.The nutrition indexes of fasting blood plasma total protein determination （TP），albumin（ALB），hemoglobin concentration（HB），forearm skin fold thickness and subjective comprehensive nutritional assessment（SGA） in two groups were evaluated.The treatment group on the basis of that was given enteral nutrition supplement，the peritoneal dialysis related peritonitis of two groups were observed.Result：The nutritional indexes of treatment group were significantly improved，and the incidence of peritoneal dialysis related peritonitis was significantly decreased（P<0.05）.Conclusion：Malnutrition is one of the most common complications of peritoneal dialysis，and it is also an independent risk factor for peritoneal dialysis related peritonitis.

【Key words】 Early intervention； Malnutrition； Peritoneal dialysis related peritonitis

First-authors address：The Haicang Hospital of Xiamen，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.019

隨著腹膜透析雙聯系統的改進及規范患者宣教制度的完善，腹膜透析的質量及患者存活率均有顯著提高，但營養不良仍然是影響腹膜透析患者生活質量的常見并發癥之一，也是導致腹膜透析相關性腹膜炎發生的獨立危險因素和終末期腎病患者死亡的主要原因，尤其是年齡大且合并營養不良的糖尿病腎病患者，一旦出現腹膜炎其預后最差[1]，改良的SGA評分系統可評價腹膜透析患者的營養狀態[2]。本文通過對66例在本院規律隨訪的合并營養不良的持續性非臥床腹膜透析患者進行分組，觀察腹膜透析相關性腹膜炎發生的情況，以便在腹膜透析患者的管理中總結經驗，進一步改善患者的預后，提高患者的生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年1月對在本中心規律隨訪，并自愿參加該項研究的66例存在營養不良的持續性非臥床腹膜透析患者為研究對象。按照腹膜透析置管先后順序的奇偶數分為治療組和對照組，每組各33例。治療組33例，男21例，女12例；平均年齡（51.30±16.50）歲；平均透析（27.15±17.96）個月；基礎病：慢性腎炎19例，糖尿病腎病8例，狼瘡腎炎2例，缺血性腎臟病2例，慢性間質性腎炎2例；SGA評分中A為15例（45.4%），B為11例（33.3%），C為7例（21.3%）。對照組33例，其中男16例，女17例，平均年齡（53.33±8.71）歲；平均透析（30.6±15.4）個月；基礎病：慢性腎炎20例，糖尿病腎病7例，狼瘡腎炎2例，梗阻性腎病1例，家族性遺傳性多囊腎病1例，慢性間質性腎炎2例；SGA評分中A為14例（42.4%），B為12例（36.3%），C為7例（21.3%）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 （1）入選3個月內曾發生過腹膜炎；（2）合并結核、肝炎、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病者；（3）入選3個月內合并慢性充血性心力衰竭者；（4）變更腎臟替代方式的；（5）不能遵囑定期檢查者和中途失訪者；（6）由其他原因導致的腹膜炎。

1.3 方法 收集入組前和終點時患者清晨空腹采血測定的血漿總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）、血紅蛋白濃度（HB））、前臂皮膚褶皺厚度（MAMC）和主觀綜合性營養評估（SGA）營養指標方面的評估，兩組患者均給予個體化適時調整腹膜透析處方，控制血壓，對糖尿病患者給予胰島素分次皮下注射以控制血糖，個體化應用促紅細胞生成素和鐵劑糾正貧血藥等基礎治療。治療組在上述治療基礎上，在不影響正常飲食情況下給予20 g/d安素腸內營養粉（TP）（雅培），觀察治療前后各營養參數變化及腹膜炎的發生情況。

1.4 腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準 參照國際腹膜透析協會（ISPD）（2007年）指南制定的腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準：（1）患者出現腹痛和/或發熱等癥狀，和/或腹膜透出液渾濁；（2）透出液常規檢查白細胞計數≥100/mm3，且多核細胞≥50%；（3）透出液培養發現病原體。三條中符合其中兩條即可診斷[3]。

1.5 營養指標評估 主觀綜合性營養評估法（Subjective global assessment of nutritional status，SGA）評分標準[4]，見表1。上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）及三頭肌皮膚皺褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）測量方法：患者上肢平放體側，取尺骨鷹嘴與肩胛骨肩峰連線的中點為上臂測量點，用軟尺輕貼皮膚繞測量點一周，讀出數值，測得上臂周徑（mid-arm circumference，MAC），使用皮脂厚度儀再測得患者肱三頭肌皮褶厚度（TSF），根據公式MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[5]。

1.6 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件包對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療后TP、ALB、HB、MAMC均較治療前有明顯增加，但治療組變化更顯著（P<0.001），見表2。治療組中3例（9.09%）發生腹膜炎，對照組7例發生10次（30.30%）腹膜炎（其中3例糖尿病腎病患者分別發生2次腹膜炎）。另外對照組各項指標也有改善，考慮可能與規律復診適時調整透析處方有關。

3 討論

由于腹膜透析患者每天經透析液丟失的一定量的蛋白質，容易出現營養不良和低蛋白血癥，由此營養不良是腹膜透析患者常見的并發癥之一。營養不良的發生率不僅與患者年齡、透析齡和進入腹膜透析時營養狀況有關，且與殘余腎功能的下降呈正相關[6]。本研究入組患者平均透析時間在24個月以上，血漿總蛋白、白蛋白均在正常范圍以下，且血紅蛋白均低于100 g/L，結合上臂肌圍，提示腹膜透析患者均存在不同程度的營養不良和貧血，其營養不良發生率遠高于國內某大中心統計的58%[7]。其中Young等[8]和Burkart等[9]對多個腹膜透析中心的患者進行研究時均發現進入腹膜透析后平均2.5年，其嚴重營養不良發生率高達8%。

從入組患者基本資料看，這些患者大多數來自經濟落后和交通不方便的偏遠的農村、山區或城鄉結合部，且糖尿病腎病患者占入組患者的近1/3。從每次復診時提供的三餐飲食記錄看，他們每天膳食攝入的蛋白質多以米、面等植物蛋白質為主，而由蛋、奶、肉類等動物提供的優質蛋白質很少，導致熱量及優質蛋白質的攝入嚴重不足，尤其合并糖尿病腎病的患者，除飲食攝入不足外，常因不同程度的蛋白尿、微炎癥狀態、糖-脂肪代謝紊亂等原因出現嚴重的營養不良，可能與糖尿病患者胰島素抵抗導致蛋白質分解，尤其是骨骼肌蛋白分解有關[10]。據統計，在糖尿病人群中合并中-重度營養不良的發生率高達63%，本研究中發現糖尿病患者營養不良發生率高達82.4%，遠高于國內外統計數字，并且發生腹膜透析相關性腹膜炎及反復發生腹膜炎的比例明顯升高，尤其合并胃腸道疾病時發生腸炎相關性腹膜炎的幾率明顯增加[11]。Stompór等[12]研究發現，腹膜透析患者往往存在胃排空延遲。王蕾等[13]研究也證實糖尿病腹膜透析患者不僅營養不良發生率高，而且血漿中C-反應蛋白水平也高，提示營養不良與感染的發生有密切的關系。針對營養狀況與腹膜透析相關性腹膜炎的發生是否呈正相關，國內外大量研究證明，營養不良常損害機體的免疫和防御功能，而且與感染相輔相成，是導致腹膜炎發生的獨立危險因素[14]。盡管De-Mutsert等[15]發現腹膜透析患者的死亡風險不單單是由營養不良引起，但在研究時發現當血清白蛋白降低時，患者住院的風險和死亡風險明顯增加，進一步證實營養不良與腹膜透析患者預后有明顯相關性[16]。尤其當尿毒癥患者體內存在微炎癥狀態及透析不充分時，尿毒癥毒素會出現大量蓄積現象，從而影響蛋白質及能量的攝入，且隨著殘余腎功能的下降，氨基酸代謝異常增加[17]。有研究表明腹膜透析患者血清中白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子α等致炎因子水平明顯高于非腹膜透析患者，這些促炎因子不僅可激活泛素-蛋白酶體蛋白分解系統促使肌肉蛋白質分解，從而抑制食欲和改變進食行為，加劇營養不良的發生，同時也導致腹腔局部免疫防御功能下降，加劇腹膜炎的發生[18]。另外，Mak等[19]提出腹膜透析患者瘦素水平的升高與炎癥狀態的發生存在密切關聯性，血清瘦素水平增加導致蛋白質食物及熱量攝入減少，加之分解代謝增加，加劇蛋白質及能量的消耗[20]。

通過對入組的規律復診持續不臥床腹膜透析66例患者觀察后發現，治療組給予一定量的安素（腸內營養素）服用后，血漿白蛋白及總蛋白和血紅蛋白均較對照組明顯升高，未出現因蛋白質攝入過多導致尿毒癥毒素蓄積現象，且腹膜炎的發生率9.09%明顯低于對照組30.30%。安素含有高生物價蛋白質和亞油酸及α-亞麻酸兩種必需脂肪酸，還含有膳食纖維及益生菌，能提供1.06 kcal/mL能量，可彌補因動物蛋白質及熱量的攝入不足，同時調節腸道菌群，避免菌群移位，可預防或減少腹膜炎的發生。

總之，營養支持治療在終末期腎病尤其是腹膜透析患者治療中是十分重要的，早期營養干預，提高患者營養狀況，增強免疫功能，不僅有效減少或避免腹膜透析相關性腹膜炎的發生，也提高患者的生活質量。本研究中，針對透析時間長、動物蛋白攝入少的患者鼓勵適量補充高熱量的營養素，進行營養支持治療，早期改善患者的營養狀況是預防腹膜透析相關性腹膜炎發生的重要舉措。

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（收稿日期：2017-01-03） （本文編輯：周亞杰）