咪達唑侖聯合昂丹司瓊預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐

張茂荷+錢金橋

【摘要】 目的：觀察咪達唑侖聯合昂丹司瓊預防腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的效果。方法：遵照納入標準，選擇筆者所在醫院擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者160例，年齡25～50歲，ASAⅠ～Ⅱ級，均行全憑靜脈麻醉誘導插管，機控呼吸。采用隨機分組的方法分為四組：對照組生理鹽水組（S組）、咪達唑侖組（M組）、昂丹司瓊組（O組）、咪達唑侖+昂丹司瓊組（MO組）。四組均于手術結束前10 min靜脈注入3 ml生理鹽水；M組于誘導時靜脈注入咪達唑侖0.04 mg/kg；O組于手術結束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml；MO組于誘導時靜脈注入咪達唑侖0.04 mg/kg、手術結束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml。術中四組均以靜脈復合吸入麻醉維持：異氟醚吸入，丙泊酚靜脈泵注，芬太尼、維庫溴銨根據麻醉深度按需追加。觀察患者術后0～24 h惡心嘔吐情況。結果：與S組相比，M組、O組、MO組術后惡心嘔吐發生率減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：咪達唑侖能有效預防術后惡心嘔吐，咪達唑侖聯合昂丹司瓊能使術后惡心嘔吐顯著減少。

【關鍵詞】 咪達唑侖； 預防； 術后惡心嘔吐

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0040-03

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）受多種因素的影響，如患者因素、年齡、性別多見女性、外科進程、麻醉因素，包括手術持續時間、技術及術后管理等，發生率也高[1]。據國內外統計，術后惡心嘔吐（PONV）在住院手術患者中的發生率約20%～37%，大手術達35%～50%，高危發生率高達70%～80%，PONV主要發生在手術后24～48 h，甚至更長。持續的惡心嘔吐可能導致脫水，電解質失衡，反復嚴重的惡心嘔吐可能導致患者出血、切口裂開，切口疝、氣道梗阻、吸入性肺炎和潛在的再手術等傷害，影響患者進食及恢復，延長住院時間，增加患者費用及負擔。為了減少術后惡心嘔吐，臨床采用多種治療手段預防治療PONV，但效果有限。咪達唑侖被研究預防和治療PONV，有時結果卻很不一致，本研究擬就咪達唑侖單一或復合應用昂丹司瓊對LC的PONV的影響做進一步研究，以期得到科學合理用藥的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遵照納入標準，經醫院倫理委員會同意，患者及家屬同意并簽署書面同意書，選擇在筆者所在醫院擇期行LC術的患者160例，年齡25～50歲，體重45～85 kg，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有嚴重的重要臟器功能異常，心律失常、電解質紊亂、神經精神疾病、神經系統疾病、顱腦手術史及特殊用藥史的患者；改變手術方式者；術中、術后病情變化，出現嚴重并發癥者。采用隨機分組方式分為四組：生理鹽水組（S組），咪達唑侖組（M組），昂丹司瓊組（O組），咪達唑侖+昂丹司瓊組（MO組），每組40例。四組性別、年齡、體重、吸煙史、頭痛頭暈、術后惡心嘔吐史，各臟器系統等情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要儀器

Fabius Tiro（Dr?ger 公司，德國）麻醉機；Benveiew T8（深圳邁瑞公司，中國）監護儀；雙道微量靶控輸注泵WZS-50F6（浙江史密斯醫學儀器有限公司，中國）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8監護儀監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。開放外周靜脈，輸注復方氯化鈉液10 ml/（kg·h）。患者靜臥10 min后，記錄血壓（BP）、心率（HR）作為基礎值。麻醉誘導：均選擇全憑靜脈麻醉誘導，靜脈注入3 ml生理鹽水、阿托品0.5 mg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，插管后機控呼吸，吸氧流量2 L/min。生理鹽水組（S組）于手術結束前10 min靜脈注入3 ml生理鹽水；咪達唑侖組（M組）于誘導時靜脈注入咪達唑侖0.04 mg/kg；昂丹司瓊組（O組）于手術結束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml；咪達唑侖+昂丹司瓊組（MO組）于誘導時靜脈注入咪達唑侖0.04 mg/kg、手術結束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml。術中四組均以靜脈復合吸入麻醉維持：異氟醚吸入，丙泊酚靜脈泵注，芬太尼、維庫溴銨根據麻醉深度按需靜脈注入維持麻醉效果及肌松。術中輸液以復方氯化鈉液、羥乙基淀粉200/0.4氯化鈉液靜脈滴注維持，晶體∶膠體=2∶1，以10 ml/kg體重計算。手術持續時間1～2 h。所有患者手術均順利完成，蘇醒拔管安返病房。術后無鎮痛藥及鎮痛泵。

1.4 觀察指標

觀察患者術后0～24 h的PONV情況。參照WHO惡心嘔吐標準，結合實際情況將惡心、嘔吐程度分為四級：Ⅰ級無惡心；Ⅱ級輕度惡心；Ⅲ級中度惡心并干嘔；Ⅳ級重度惡心（惡心嘔吐胃內容物）。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基本情況比較

各組患者性別、既往史、術前禁食水時間、術中吸氧流量、術中輸液量及手術時間等比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組患者術后0～24 h惡心嘔吐發生情況比較

S組惡心30例（75.00%），嘔吐7例（17.50%），發生率最高；M組、O組、MO組惡心嘔吐的發生率低，MO組最低，惡心1例（5.00%），嘔吐0例（0），M組、O組、MO組與S組比較差異均有統計學意義（P<0.01）。提示應用咪達唑侖、昂丹司瓊、咪達唑侖+昂丹司瓊均能能減少LC術后惡心嘔吐，且MO組明顯減少LC術后惡心嘔吐，見表2。

2.3 各組患者惡心嘔吐程度比較

各組患者惡心嘔吐程度大部分集中在輕、中度， S組輕度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），與S組比較，M組、O組、MO組惡心嘔吐程度較低，MO組最低，輕度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），差異均有統計學意義（P<0.01表3）。提示應用咪達唑侖、昂丹司瓊、咪達唑侖+昂丹司瓊均能減少LC術后惡心嘔吐，對惡心嘔吐程度具有影響，且咪達唑侖+昂丹司瓊復合用藥的影響更大，見表3。

3 討論

3.1 LC術PONV高發生率的可能風險因素

LC術在全身麻醉下吸入麻醉藥及阿片類藥的使用，手術需要建立CO2氣腹，CO2吸入、擴張，膈肌和內臟器官受到刺激和操縱，腸和腹膜上的迷走神經受到CO2氣腹的刺激，激發嘔吐中樞導致嘔吐[2]，患者性別多見女性，焦慮抑制胃排空，胃液量增加也是導致嘔吐發生的重要原因。因此PONV在LC術的發生中是多因素的，導致治療也局限。

3.2 咪達唑侖的作用機理

咪達唑侖（midazolam）又名咪唑安定，唯一水溶性強效苯二氮卓類受體激動劑，主要通過苯二氮卓受體（BZ受體）作用于腦干網狀結構和大腦邊緣系統而產生中樞神經抑制作用，鎮靜抗焦慮強，可產生順性遺忘，避免術中知曉，還具有脊髓水平的鎮痛作用，抗嘔吐。本文研究結果顯示，LC術后24h 惡心發生率高達75%，嘔吐發生率達17.5%。與對照組S組比較，S組惡心30例（75.00%），嘔吐7例（17.50%），發生率最高；M組、O組、MO組惡心嘔吐的發生率低，MO組最低，惡心1例（5.00%），嘔吐0例（0）；患者術后0-24小時惡心嘔吐事件發生的程度絕大部分集中在輕、中度，與S組比較，S組惡心嘔吐程度最高，輕度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），M組、O組較低，MO組最低，輕度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），經檢驗差異有統計學意義，且差異顯著（P<0.01），提示應用咪達唑侖、昂丹司瓊、咪達唑侖+昂丹司瓊均能減少LC術后惡心嘔吐（P<0.01），且咪達唑侖+昂丹司瓊復合用藥的效果更好。國外許多研究均顯示單獨應用咪達唑侖或聯合其他抗嘔吐藥物，其抗PONV的功效是確切的[3-4]，且聯合用藥的效果更好[5-6]，但劑量從0.03～0.075 mg/kg不等。且抗PONV的療效并未隨劑量的增加而增加，其療效與給藥時間相關[7-8] 。這可能與咪達唑侖的抗焦慮影響加強了GABA的抑制作用，從而減少了多巴胺能神經元和5-HT3的釋放；咪達唑侖減少多巴胺在CTZ的輸入和減少腺苷的再攝取，這導致腺苷在合成、釋放的間接減少和突觸后CTZ的多巴胺作用減少[9]。結果顯示了咪達唑侖在鎮靜條件下減少兒茶酚胺和控制了術后惡心嘔吐的作用。

患者遭受術后惡心嘔吐的高風險是明確的，在本文研究中咪達唑侖能有效預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐；咪達唑侖聯合昂丹司瓊能使腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐顯著減少。所以，咪達唑侖無論作為麻醉鎮靜輔助作用，還是單一或聯合應用其他抗PONV的效應，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-22）