三角吻合術和傳統(tǒng)管狀吻合在食管癌患者食管切除、食管胃頸部吻合術中的應用對比

彭仕駿　蔡偉明　林曉竹　曾貴青　陳偉龍

【摘要】 目的：探究三角吻合術和管狀吻合術在食管癌患者食管切除后、食管胃頸部吻合的安全性和有效性；方法：選擇2013年6月-2016年6月在本院行食管切除術后食管胃頸部吻合的164例食管癌患者，其中三角吻合術84例（A組）、管狀吻合術80例（B組），比較兩組吻合時間、出血量、出院時間、并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥）及患者滿意率；結(jié)果：兩組吻合時間、出血量和出院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后A組吻合口瘺（4.76%）及吻合口狹窄（2.38%）發(fā)生率均顯著低于B組（11.25%，16.25%）（P<0.05），兩組肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組患者滿意率（60.71%）顯著高于B組（31.25%）（P<0.05），不滿意率（8.33%）低于B組（10.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃頸部，可顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，不增加吻合時間、出血量和其他并發(fā)癥，安全性好，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 三角吻合術； 食管癌； 食管胃頸部吻合； 食管切除

食管癌是常見的消化道腫瘤，我國為高發(fā)地區(qū)，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變，該病發(fā)病率近年不斷攀升[1]。主要表現(xiàn)為進行性下咽困難，起初難以下咽干的食物，繼而是半流質(zhì)飲食，最后水和唾液均無法下咽，為健康帶來極大危害[2]。稍早期的食管癌只能采用經(jīng)頸部、胸部和上腹部切口行食管切除術以盡可能清除癌灶，該術的關鍵在于術后食管與代食管器官（通常選用胃）的吻合，吻合口技術直接影響術后并發(fā)癥和患者的生活質(zhì)量[3]。因此為減少術后并發(fā)癥、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，國內(nèi)外學者致力尋找更安全有效的吻合方法。據(jù)文獻[4]報道，傳統(tǒng)管狀吻合方式術后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量不高、滿意度欠佳。近年日本學者Furukawa首次將原用于結(jié)腸吻合的三角吻合術用于食管胃頸部吻合，取得可喜療效[5]。因此筆者選擇164例患者，探究比較三角吻合術和管狀吻合術在食管癌患者食管切除后、食管胃頸部吻合的安全性和有效性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年6月在本院行食管切除術和食管胃頸部吻合的164例食管癌患者。納入標準：術前均符合食管癌的診斷標準[6]；術前行胃鏡取病理活檢證實為食管部位鱗癌；未進行輔助化療，患者一般情況良好；已簽署知情同意書。排除標準：合并其他臟器器質(zhì)性病變；癌細胞已遠處轉(zhuǎn)移；基礎疾病較多且嚴重、重度營養(yǎng)不良；存在食管胃頸部吻合手術禁忌證；手術失敗者；患者及家屬拒絕配合治療。所有患者中：三角吻合術84例（A組）、管狀吻合術80例（B組）。A組患者年齡（52.3±10.2）歲，男45例，女39例，腫瘤位置：胸中段70例、胸下段14例，國際食管癌TMN分期：0～Ⅰ期38例、Ⅱ期40例、Ⅲ期6例；B組患者年齡（51.2±10.6）歲，男42例，女38例，腫瘤位置：胸中段69例、胸下段11例，國際食管癌TMN分期：0～Ⅰ期36例、Ⅱ期37例、Ⅲ期7例。該研究已通過倫理委員會批準，所有患者手術均由相同有經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成。

1.2 方法 術前兩組完善相關輔助檢查，禁食水7 h。兩組患者均采用全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術并行食管胃頸部吻合，具體方法如下。三角吻合術：切除相應食管病灶段后，將胃體沿食管床提至頸部，切除部分胃底組織，將食管殘端后壁和胃殘端后壁做3～4針全層縫合，起牽引作用，后使用內(nèi)鏡直線切割縫合器（新加坡泰科醫(yī)療器材有限公司，國食藥監(jiān)械進字2008第3651319號）全層內(nèi)翻縫合食管和胃底殘端后壁，在食管和胃底殘端前壁中點開始向兩側(cè)做2～3針全層縫合以牽引懸吊，后用內(nèi)鏡直線切割縫合器將前壁的一半進行全層外翻縫合，后用相同方法把前壁另一半縫合，至此就完成三角吻合[7]。為減少吻合口瘺，在吻合口前壁做漿肌層的包埋縫合，而后在兩側(cè)對稱處各縫合一針U型縫合以加固吻合口[8]。

管狀吻合術：切除食管病灶部位，在食管殘端處用荷包鉗（博瑞達，浙食藥監(jiān)械準字2013第2220233號）做一荷包，測量食管殘端內(nèi)徑大小，選擇合適吻合器釘頭，將胃沿食管床上提至頸部，切除部分胃底組織，放入配套吻合器底座，在胃后壁選擇合適位置進行食管和胃的端側(cè)吻合，使用直線切割縫合器對胃底行全層縫合并關閉，最后在食管胃端吻合口處行漿肌層包埋，以減少吻合口瘺發(fā)生[9]。

淋巴結(jié)清掃：采用胸腹腔鏡下游離食管，主要清掃肺門、食管旁、喉返神經(jīng)旁、縱隔旁、賁門旁、肝總動脈旁、胃左動脈旁等部位的淋巴結(jié)，切下淋巴結(jié)均送病理活檢觀察是否有相應部位轉(zhuǎn)移[10]。

術后處理及隨訪：術后置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，術后3 d持續(xù)胃腸減壓，并行靜脈維持營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)，待胃管引流物未見明顯異常、無明顯癥狀時，可拔除胃管，開始流質(zhì)飲食，同時配伍腸外營養(yǎng)，待可正常吃軟質(zhì)食物時，即可辦理出院。術后7 d夾閉胃管，通過鋇餐觀察食管和胃頸部吻合情況，出院后3個月內(nèi)每月來院隨訪復查鋇餐，觀察吻合口及胃排空情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生，若患者再次出現(xiàn)吞咽困難等癥狀，則再次行胃鏡檢查。囑患者根據(jù)生活質(zhì)量、經(jīng)濟壓力、回歸社會活動情況填寫滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計患者滿意率。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者圍手術期情況（吻合時間、出血量、出院時間）、術后并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥）和患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期情況比較 兩組吻合時間、出血量、出院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥（如肺不張、肺部感染等）、心血管并發(fā)癥（如房顫、心律失常、急性心肌梗死等），A組吻合口瘺（4.76%）和吻合口狹窄（2.38%）發(fā)生率均低于B組（11.25%，16.25%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意率比較 患者根據(jù)生活質(zhì)量、經(jīng)濟壓力、回歸社會活動情況填寫滿意度調(diào)查問卷，A組患者滿意率（60.71%）顯著高于B組（31.25%）（P<0.05），不滿意率（8.33%）低于B組（20.00%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所形成的惡性病變，發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段[11]。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的典型癌前病變，由不典型增生至癌變一般需要幾年甚至幾十年，因此若早期食管癌前病變及時發(fā)現(xiàn)或可治愈[12]。較典型食管癌的臨床表現(xiàn)：早期逐漸出現(xiàn)咽下梗噎感、胸骨后和劍突下陣發(fā)性疼痛、下咽后食物滯留感以及咽喉部干燥緊縮感，晚期則出現(xiàn)典型的吞咽困難、侵犯喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞、侵犯其他臟器可致相應癥狀，嚴重危害患者健康[13]。若臨床癥狀體征、輔助檢查、病理活檢均證實為食管癌，較早期則可切除部分食管以最大限度清除癌灶、改善癥狀、延長生存期[14]。該手術經(jīng)分離食管、探查腫瘤、切除食管病灶段、清掃淋巴結(jié)、分離胃部、切斷賁門，最后吻合食管及胃端。在上述步驟中，與術后并發(fā)癥、預后情況和生活質(zhì)量相關性最高的就是吻合食管與胃底殘端[15]。文獻[16]報道，傳統(tǒng)食管胃部管狀吻合術雖手術步驟術后吻合口張力過高，造成吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量不理想。近年來不斷有學者報道，采用食管與胃端側(cè)側(cè)吻合包埋縫縮術，可以有效避免吻合口瘺和反流性食管炎，但該手術需保留足夠長度的食管殘端，這就限制了中、上段食管癌患者的臨床應用[17]。三角吻合術原用于結(jié)腸吻合，由日本學者Furukawa首次應用于食管胃端的吻合，取得了可喜進展，因此筆者回顧分析164例食管癌切除術后患者，探究三角吻合術和管狀吻合術對于食管胃頸部吻合的安全性和有效性。

食管與代食管器官的吻合是食管癌切除術后的關鍵步驟，主要需遵循幾個主要原則：（1）代食管器官需功能良好、血供豐富，殘端需與食管殘端距離小于2.5 cm，不可過度牽拉致吻合口張力過高，代食管臟器需穩(wěn)定，不可過度扭轉(zhuǎn)致胃排空障礙[18]；（2）吻合口縫合時需張力適宜、切面完全貼合、組織層次對齊，針距不可過寬或過窄[19]。常用縫合方式包括手工縫合、圓形吻合器縫合、直線切割器縫合，本研究采用直線切割器縫合，具有方便、快捷、縫合效果良好等優(yōu)點。

三角吻合術是一種將食管殘端與代食管臟器殘端實現(xiàn)端端吻合的手術方式，原用于結(jié)腸吻合，但在實際臨床中，將其用于食管與胃端吻合效果良好，分析原因可能為以下幾個方面：（1）三角吻合術相比較于傳統(tǒng)管狀吻合的端側(cè)吻合方式及側(cè)側(cè)吻合方式，首先實現(xiàn)了端端吻合，其重要意義在于增強了吻合口血供、加速吻合口愈合，最大程度避免因縫合方式而破壞吻合口血供情況，影響預后[20]；（2）三角吻合術通過先全層縫合食管胃端后壁，再在前壁中點劃分兩半，分別做全層外翻縫合，由此可以緊密對合各組織層次，尤其是黏膜層的對合，明顯減少吻合口瘺發(fā)生，促進吻合口愈合；（3）由于三角吻合口后壁為一次性全層縫合，前壁以中點為界劃分兩半分別全層外翻縫合，吻合口形成“V”字形縫訂線，具有減少吻合口張力、穩(wěn)定擴大吻合口內(nèi)徑作用，顯著減少吻合口狹窄和吻合口瘺等發(fā)生；（4）三角吻合改進了傳統(tǒng)手術方式，不需預留一段胃組織放置吻合器底座，因此無需將胃體過度上提牽拉至頸部，很大程度減少吻合口張力，減少吻合口瘺、吻合口潰瘍等發(fā)生[21]；（5）三角吻合手術步驟簡單，不必過多擔心血循問題，使用直線切合縫合器即可吻合完全，手術時間短，出血量不多，綜合改善患者預后情況。但三角吻合術也有相對薄弱處，在實際手術中發(fā)現(xiàn)，食管殘端需預留約2.5 cm才足夠完成三角吻合術，對于食管上段癌灶侵犯的患者手術難度相應增加。

在本研究中，A組患者吻合時間、出血量和出院時間與B組比較，A組所用時間稍短于B組，出血量也稍小，說明三角吻合術手術步驟簡單、吻合時間不延長甚至略縮短，也不額外增加術中出血量。術后A組吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率較B組顯著降低（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明三角吻合口前壁的特殊縫合方法可穩(wěn)定擴大吻合口內(nèi)徑，吻合口的端端對合方式可顯著增強血循功能、加速愈合，胃端無需預留吻合組織則減少胃組織上提、減少吻合口張力，這些均顯著降低術后并發(fā)癥尤其吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，改善預后。

綜上所述，食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃頸部，可顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，不增加吻合時間、出血量和其他并發(fā)癥，安全性好，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）