重度肥胖患者行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的手術配合體會

趙瑞如，丁 寧*

（江蘇省蘇北人民醫院手術室，江蘇 揚州 225000）

重度肥胖患者行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的手術配合體會

趙瑞如，丁 寧*

（江蘇省蘇北人民醫院手術室，江蘇 揚州 225000）

嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻組織內生長的一種異常分泌兒茶酚胺的腫瘤，臨床表現呈多樣化，尤其是肥胖癥患者生理變化和脂肪組織對麻醉藥物代謝動力學的影響，使其手術風險高于普通人群。我院于2017年5月22日成功實施了1例重度肥胖合并隱匿性嗜鉻細胞瘤患者行腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術，術中采取預見性的護理，嚴密的觀察，血流動力學的監測等措施，保障手術順利完成。

重度肥胖；腹腔鏡；嗜鉻細胞瘤；手術配合

約有21%的嗜鉻細胞瘤患者無任何臨床癥，但在感染、手術等應激條件下可導致高血壓危象或低血壓休克的發生，我院于2017年5月22日成功實施了1例重度肥胖合并隱匿性嗜鉻細胞瘤患者行腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術，手術順利完成，現匯報如下。

1 臨床資料

患者女，38歲，體重115kg，CT所見：右側腎上腺處類圓形軟組織塊影，2.9 cm×4.7 cm大小，初步診斷：右側腎上腺腫瘤。

2 術中護理

2.1 術中壓瘡的預防

有學者[1]提出，壓力是引起壓瘡的最主要因素，術前評估病人，患者肥胖致術中壓瘡發生的風險性增高。根據省人民醫院的手術病人皮膚評估表和實踐指南建議，我們將手術床單保持干燥平整，手術床上放置凝膠墊，體位墊選擇柔軟厚薄適中，在患者擺放側臥位的受壓點貼好減壓貼，預防術中壓瘡的形成?；颊唧w重高達115 kg，原有體位墊過薄不能滿足需求，我們通過自制體位墊將一小圓柱墊綁于擱手墊上，放于患者腋下，并用手握成拳頭放于腋下，確定腋神經未受到壓迫；患者側臥后，身體的寬度超過了床的寬度，骨盆架無法固定于骨盆位置，因此將骨盆架固定于患者臀部下方及恥骨聯合處各一個，在患者膝關節上5cm與髂前上棘下5cm部位各用一條腿帶進行固定，以保證手術體位的穩定性；在骨盆架固定的位置，放置壓瘡貼后重點檢查，確保無卷邊、移位等情況發生。

2.2 氣腹壓力的調節

腹腔鏡手術與常規手術最大的不同在于應用CO2氣腹。肥胖患者開始建立人工氣腹時，設置氣腹壓力為8 mmHg，10 L/min低流量充氣。建立氣腹成功后，觀察患者心率、血壓平穩，調整氣腹壓力為12 mmHg，流量為10 L/min進行手術[2]。術中保證穿刺器的完好無漏氣，在滿足手術視野充分暴露的前提下盡量將氣腹壓力調低，并提醒手術醫生使用超聲刀后，將產生的煙霧緩慢釋放，避免壓力波動刺激腫瘤釋放兒茶酚胺，引起血流動力學的變化。

2.3 術中血流動力學監測

手術進行30 min后，分離腎周脂肪，游離腎上極，暴露腎上腺腫瘤，觸碰瘤體時，出現收縮壓持續大于160 mmHg，最高時收縮壓達260 mmHg，手術醫生暫停觸碰瘤體等任何操作，巡回護士立即開放另一條外周靜脈用于降壓藥與升壓藥的維持。遵醫囑給予硝普鈉避光滴注，2 min內血壓緩慢降至142/90 mmHg，手術醫生小心謹慎的處理腎上腺動靜脈，洗手護士備好血管夾準確傳遞，縮短手術時間。完全游離并切除瘤體后，兒茶酚胺的降低引起外周血管擴張而導致血壓驟降為86/58 mmHg，出現嚴重的低血壓，協助麻醉醫生，遵醫囑采用去甲腎上腺素0.1 mg靜脈注射升壓，使血壓控制在（90-140）/（70-90）mmHg范圍內，直至患者血壓穩定停用升壓藥。在患者擴容過程中，我們特別關注了控制滴注速度未肺水腫以及心力衰歇等癥狀，同時做好出入量相關記錄。

3 討 論

3.1 預見性護理

隱匿性嗜鉻細胞瘤術中極易發生劇烈的血壓波動，假如醫護人員缺乏心理準備，導致應急處理不及時，會嚴重危及患者生命，因此在遇到此類患者時手術室護士要做好預見性護理，準備好靜脈通路，器械縫針、藥品物品等，有預見性地應對手術中突發的緊急情況[3]，才能正確及時完成搶救任務，避免出現手忙腳亂，影響手術進程，危及患者安全的情況。

3.2 嚴密觀察

手術室護士要密切觀察手術進展，患者的生命體征等，如在腎上腺血管離斷前2 min醫生護士保持溝通，停止一切降壓措施，在監測中心靜脈壓下進行補液。當腫瘤切除后兒茶酚胺的降低引起外周血管擴張而導致血壓降低，護士應適量加快輸液速度。密切監測尿量和中心靜脈壓，及時擴充血容量的同時避免因為補液過多過快而加重心臟負擔，影響血氧飽和度。

3.3 團隊協作

該患者在手術時突發緊急狀況時，麻醉醫生提前做好動脈穿刺監測血壓，立即對血壓進行精準的調控，手術醫生迅速完成切瘤取瘤過程并在幾個關鍵時間點提醒麻醉醫生進行處理，手術室立即增加一名巡回護士，提高了物品供應的快速性和執行醫囑的準確性，三方通力合作，配合默契，保證了手術順利完成。

4 不足之處

本手術也存在一定的不足，在大量輸液補液和用藥護理過程中，忽略了靜脈留置針處的皮膚護理，導致靜脈穿刺處皮膚壓紅，在今后的工作中應加強靜脈輸液處皮膚的護理，保證病人皮膚安全，杜絕此類現象的再發生。

[1] 劉迎春.手術中壓瘡的影響因素及防護進展[J].當代護士,2013,6(1):6-8.

[2] 趙立華.不同麻醉方法對肥胖患者實施腹腔鏡手術的麻醉效果分析[J].當代醫2013,4(11):81-82.

[3] 孟 芳.介入治療嗜鉻細胞瘤的術中護理和手術配合[J].護士進修雜志2011,26(13):1212-1213.

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.48.157.01

劉欣悅

丁寧（1976-）本科，副主任護師