一例兒科胃腸道功能衰竭行糞菌移植的護(hù)理體會

賀 駿，胡 靜，王文超，金愛麗，張燕紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201100）

糞菌移植（Fecalmicrobiota transplantation，F(xiàn)MT）將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的診療[1]。偽膜性腸炎（Pseudomembranous colitis，PMC）是一種發(fā)生于小腸和結(jié)腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，能檢出難辨梭狀芽孢桿菌（又稱艱難梭菌），臨床上常見于抗生素治療之后，故有“抗生素相關(guān)性腸炎（Antibiotic associated diarrhea，AAD）”之稱[2]。PMC是AAD最嚴(yán)重的表現(xiàn)，在AAD中發(fā)生并不十分常見[3]。臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)療法為抗生素治療，但其總體復(fù)發(fā)率在15%～26%[4]。隨著人們對腸道微生態(tài)與多種疾病關(guān)系的認(rèn)識，特別是腸道菌群與炎癥性腸病研究的深入。越來越多的人開始關(guān)注“糞菌移植”、“糞便移植”。迄今，已經(jīng)有大量臨床研究報(bào)道利用糞菌移植治療多種疾病，包括偽膜性腸炎[5-7]，慢性便秘與炎癥性腸病，難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎等胃腸道疾病，代謝綜合征及自身免疫性疾病，腸道過敏性疾病，老年性疾病等。我院于2015年9月收治1例偽膜性腸炎患兒，首次經(jīng)鼻腸管進(jìn)行了2次糞菌移植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，3歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴皮疹3個月”于2015年9月11日入住我科，入院診斷“膿毒癥、偽膜性胃腸炎、支氣管肺炎、滲出性多形紅斑、腦炎恢復(fù)期、營養(yǎng)不良”。入科時患兒意識模糊，發(fā)育落后，營養(yǎng)差，口吐泡沫明顯，全身皮膚表皮薄、可見脫屑。兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，腹平軟，肝肋下2.5 cm，質(zhì)偏硬，脾肋下未及。右肋下可觸及大小約5×2 cm條狀包塊、質(zhì)硬，不可活動，腸鳴音正常。四肢活動少，肌張力稍高，肌力2級。解黃稀水樣便8～15次/d，伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象。

1.2 治療經(jīng)過與實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后予以告病危、吸氧、抗感染、抗真菌、抗凝、護(hù)胃、止吐、止瀉、營養(yǎng)支持等治療，患兒仍有咳嗽、反復(fù)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱表現(xiàn)，大便次數(shù)多8～15次/d，為黃色稀水樣便。患兒血常規(guī)示C-反應(yīng)蛋白33mg/L，白細(xì)胞34.7×109/L，痰培養(yǎng)“肺炎克雷伯菌泛耐藥、銅綠假單胞菌”，血培養(yǎng)“近平滑假絲酵母菌”。2015年9月24日行內(nèi)鏡檢查，病理檢查提示粘膜急慢性炎伴部分區(qū)壞死，考慮偽膜性腸炎，淺表性胃炎，十二指腸炎，食道裂孔滑疝，胃鏡下置入鼻空腸管予幽門后喂養(yǎng)，經(jīng)米雅、思密達(dá)、杜拉寶止瀉，洛賽克止血，滅滴靈、穩(wěn)可信抗感染等對癥治療效果不佳，患兒仍有反復(fù)腹瀉、嘔吐現(xiàn)象，消化科多次會診指示：①進(jìn)一步明確病原菌，監(jiān)測艱難梭菌；②加強(qiáng)營養(yǎng)支持，考慮嘗試持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)加PPN；③糾正休克、DIC；④止血抗感染治療；⑤密切觀察腸道情況及腹部體征；⑥考慮糞菌移植，請南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院糞菌庫提供相關(guān)支持。并于2015年10月23日，11月10日，分別進(jìn)行2次糞菌移植，移植后患兒無腹脹情況，但大便次數(shù)仍多，且便中帶血，有嘔吐、發(fā)熱現(xiàn)象，患兒精神、反應(yīng)差，營養(yǎng)發(fā)育落后，皮膚菲薄，皮下脂肪菲薄，皮膚粗糙，口腔牙齦萎縮，粘膜無潰瘍。右側(cè)肢體屈曲，不能伸直，雙足背稍浮腫。患兒因治療效果不佳于2015年12月3日出院。

2 護(hù) 理

2.1 糞菌移植準(zhǔn)備及過程中的護(hù)理

2.1.1 供體的準(zhǔn)備

目前最清晰的指征只用于反復(fù)性和（或）難治性艱難梭菌感染，但也曾經(jīng)用于偽膜性腸炎[8]等胃腸道疾病，糞便供者的恰當(dāng)?shù)倪x擇是成功進(jìn)行糞菌移植的重要因素，為防止?jié)撛诓≡腥镜膫鞑┱弑仨氝M(jìn)行全方位的健康評估。我科選用了南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院糞菌庫內(nèi)同齡健康兒童的糞菌，為提高糞菌定植率須對供體進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，要求必須達(dá)到3個月內(nèi)未患有疾病，也未使用全身抗生素治療，病史體格檢查未發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病癥狀，血清學(xué)和糞便可傳染病原體檢查陰性，5天內(nèi)未食用可致過敏的食物，無感染病灶，體溫正常，無惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。

2.1.2 確定移植途徑

糞菌移植的途經(jīng)很多，有經(jīng)口服，鼻胃管、鼻空腸管，胃十二指腸鏡，經(jīng)腸鏡及保留灌腸，以及經(jīng)造瘺口等途徑，經(jīng)不同途徑移植效果也不同，結(jié)腸鏡檢查治療術(shù)，這是現(xiàn)階段首選途徑[9]，優(yōu)點(diǎn)是此法可以直視下直達(dá)結(jié)腸全境，目前結(jié)腸鏡灌注途徑被認(rèn)為是糞菌移植的一線方法，該途徑能夠使糞菌懸液灌注至整個結(jié)腸臨床效果佳，但考慮到結(jié)腸鏡屬于侵入性操作，損傷較大，有腸穿孔的風(fēng)險，該患兒長期腹瀉，腸壁薄弱，不宜耐受此項(xiàng)操作，故此患兒我們選擇通過鼻空腸管進(jìn)行糞菌移植。移植前該患兒經(jīng)胃鏡下置入復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管，置入長度65 cm，到達(dá)空腸上段位置。

2.1.3 供者糞便準(zhǔn)備

從南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院糞菌庫取移植前五天（2015年10月19日）收集的糞便，經(jīng)特殊處理，干冰低溫保存運(yùn)送至我科。操作前工作人員先用流動水洗凈雙手，穿隔離衣，戴手套、口罩、帽子、眼罩。20～24℃室溫下復(fù)溫，取18 mL糞菌原液加入0.9%生理鹽水稀釋至100 mL備用。將患兒安置在專門的房間里進(jìn)行糞菌移植。

2.1.4 受體腸道準(zhǔn)備

術(shù)前腸道準(zhǔn)備非常重要，有利于供者的腸道菌群在受體腸道中定植，因患兒長期腹瀉腸壁薄，易出現(xiàn)出血的情況，該患兒行糞菌移植前三天給予禁食，停用抗生素，繼續(xù)使用洛賽克，糞菌移植前兩天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服乳果糖口服溶液7.5 ml/d，溫鹽水500 mL清潔灌腸，移植前30 min使用胃復(fù)安，確保留置鼻腸管的通暢，患兒床頭抬高45°，以防止嘔吐，取稀釋后糞菌100 mL鼻腸管內(nèi)緩慢推注5～10 min，糞菌移植后患兒取右側(cè)臥位，抬高臀部30°，防止糞菌流出，保證一定的糞菌量定植。

2.2 糞菌移植后觀察及護(hù)理

2.2.1 消化道癥狀觀察

糞菌移植后須嚴(yán)密觀察患兒腹部情況及體征，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生。該患兒移植后當(dāng)天予床頭抬高45°，并取右側(cè)臥位，患兒無惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，但解多次黃稀便，有異味伴血凝塊、量不多，因該患兒腸黏膜充血炎癥，可見糜爛和潰瘍，腸黏膜薄弱易發(fā)生出血，故糞便中含有血凝塊考慮與患兒腸粘膜壞死出血有關(guān)，加用止血藥，輸注白蛋白、靜脈丙球等予支持治療，留取標(biāo)本送糞常規(guī)、糞培養(yǎng)，大便輪狀病毒、艱難梭菌檢測。移植后第一天起加用培菲康2 g，米雅2 g，兩者均為活菌制劑，培菲康含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)不低于1.0×107 CFU/g，米雅含酪酸梭菌活菌數(shù)不低于1.0×107 CFU/g，用于腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉和腹張，但應(yīng)避免與抗生素同服，溶解水溫不宜超過40℃，考慮糞菌的特殊性，故停用抗生素，僅使用伏立康唑抗真菌治療，同時予思密達(dá)3 g胃管內(nèi)用藥止瀉治療，禁食3天，靜脈營養(yǎng)支持治療。

2.2.2 糞菌移植后營養(yǎng)支持

糞菌移植后第四天起給予藹爾舒奶幽門后喂養(yǎng)，選用藹爾舒奶因?yàn)樗?00%完全水解蛋白配方，致敏性大大降低，適用于因食物不耐受導(dǎo)致的嚴(yán)重腹瀉，特有DHA和GLA，不含乳糖和蔗糖，可減少高滲性腹瀉的危險，合適的亞油酸和a-亞麻酸比例可使因過敏導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)減低，更有利于蛋白質(zhì)、脂肪的吸收。患兒起始量5 ml/h，24 h持續(xù)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中注意溫度、速度，密切觀察患兒消化道癥狀，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況。因長期腹瀉易造成腸道水、電解質(zhì)大量丟失，引起電解質(zhì)紊亂，移植后第5天予溫水沖服ORS口服液250 mL、62.5mL、每6小時1次，口服補(bǔ)充電解質(zhì)，移植后1周藹爾舒奶逐漸加量至6 ml/h，24 h持續(xù)喂養(yǎng)，同時調(diào)整靜脈高營養(yǎng)量，減少脂肪乳劑量，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、甘油三脂、總膽、直膽、總膽固醇及前白蛋白。

2.2.3 生命體征觀察

使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察生命體征變化，在行糞菌移植過程中需保持患兒安靜，操作過程中使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，但使用咪達(dá)唑侖易導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)，因此在FMT過程中密切監(jiān)測患兒生命體征變化，注意患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察四肢末梢循環(huán)，全身皮膚有無花紋，注意患兒意識情況、面色，操作過程中給予低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，氧飽和度維持在93%以上，繼續(xù)保持患兒床頭抬高45°，并取側(cè)臥位，頭側(cè)向一側(cè)，操作過程中注意動作輕柔，糞菌注射速度緩慢，避免因暴力操作損傷腸黏膜、腸壁引起大出血，造成失血性休克的發(fā)生。每小時記錄患兒生命體征變化，出入液量情況，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.4.1 發(fā)熱

曾有報(bào)道糞菌移植在克羅恩病治療中出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀[10]。該患兒移植后有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，予溫水擦浴、口服美林等降溫措施對癥處理。

2.2.4.2 腹瀉

患兒糞菌移植后大便次數(shù)仍多，9～15次/d，黃色稀便，予觀察患兒大便色、質(zhì)、量，并留取大便標(biāo)本送檢。予培菲康、米雅口服改善腸道菌群。

2.2.4.3 紅臀

患兒有肛門松弛現(xiàn)象，常可見糞汁從肛門口流出，對臀部皮膚損傷大，患兒出現(xiàn)紅臀，表現(xiàn)為肛周、會陰部、腹股溝皮膚潮紅、脫屑、糜爛，伴散在的針尖大小的紅色丘疹或膿點(diǎn)，表面有分泌物。針對此情況，患兒取側(cè)臥位，每次便后用溫水清洗，輕輕擦拭干凈患兒臀部，皮膚破潰處先予百多邦軟膏外涂，再撒上潰瘍粉，最后噴3M液體敷料，人為對皮膚造成保護(hù)膜，同時將患兒尿布敞開，患兒臀部暴露保持局部干燥。每班評估患兒皮膚情況，準(zhǔn)確記錄患兒皮膚情況，大便的顏色、量、性狀。勤翻身，患兒保持側(cè)臥位，避免仰臥位臀部皮膚受壓出現(xiàn)壓瘡，加重患兒病情。

2.3 第二次糞菌移植

經(jīng)精心護(hù)理10天后患兒紅臀好轉(zhuǎn)，但患兒大便次數(shù)仍多，且有發(fā)熱表現(xiàn)，不排除感染可能，同時也不能排除第一次糞菌移植失敗的可能。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心張發(fā)明的《糞菌移植的概念、歷史、現(xiàn)狀和未來》一文中提出，對非分型診斷的復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽胞桿菌感染，系統(tǒng)性綜述研究顯示，經(jīng)結(jié)腸鏡移植的治愈率（93.2%）并不比與經(jīng)鼻胃管輸入（85.3%）高[11]。樣本量最大的研究[4]顯示，一次治療可達(dá)91%，再次移植之后，總體治愈率則達(dá)98%，平均隨訪17個月，腹瀉、腹痛、乏力的癥狀有效治療率（消失或改善）分別為99%、92.9%、93.2%。故在積極抗感染治療的同時準(zhǔn)備進(jìn)行第二次糞菌移植治療。

按第一次糞菌移植的準(zhǔn)備對患兒進(jìn)行第二次移植，這次移植前將鼻空腸管深度調(diào)整至80 cm處，使用南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院糞菌庫移植前5天（2015年11月5日）收集的糞便，經(jīng)鼻空腸管再次進(jìn)行糞菌移植，嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察患兒腹部情況及體征，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等，患兒解綠色糊狀大便，偶見血凝塊，大便次數(shù)仍多8～14次/d，且有惡心、嘔吐現(xiàn)象，嘔吐物為黃色樣液體，患兒體溫有波動，反復(fù)調(diào)整腸道營養(yǎng)液的選擇，加用止瀉藥物，但患兒出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，伴感染加重、血液動力學(xué)不穩(wěn)定，于11月24日行氣管插管、機(jī)械輔助通氣，予積極抗感染；禁食、靜脈營養(yǎng)支持；改善內(nèi)環(huán)境；穩(wěn)定循環(huán)等治療措施，但患兒大便次數(shù)多，有惡心嘔吐情況，伴有全身浮腫，總體情況差。2015年12月3日家屬考慮經(jīng)濟(jì)原因且兩次糞菌移植效果不佳患兒出院。

3 討 論

患兒因“反復(fù)發(fā)熱伴皮疹3個月”入住我科。入院診斷“膿毒癥、偽膜性胃腸炎、支氣管肺炎、滲出性多形紅斑、腦炎恢復(fù)期、營養(yǎng)不良”。經(jīng)抗感染、抗真菌、抗凝、護(hù)胃、止吐、止瀉、營養(yǎng)支持、糞菌移植等積極治療，但患兒仍有咳嗽、反復(fù)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱表現(xiàn)，糞菌移植效果不佳。對此我們進(jìn)行了分析。

3.1 糞菌選擇

雖然這次使用了南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院糞菌庫的糞菌。但國內(nèi)可選用的糞菌庫很少，供體的適配度沒有更多的篩選。糞菌在提煉、制備、儲存、運(yùn)輸、復(fù)溫等條件是否符合規(guī)定？

3.2 途經(jīng)選擇

雖然用于糞菌移植的途徑很多，有灌腸、鼻胃管、十二指腸、空腸、結(jié)腸鏡等，結(jié)腸鏡的效果最佳，結(jié)腸鏡途徑能直視病灶，將糞菌注入到全結(jié)腸病變的任何部位或有針對性地重點(diǎn)注入至病變嚴(yán)重部位，效果較確切，但結(jié)腸鏡檢查本身對結(jié)腸也會帶來一定的損傷，頻繁操作有導(dǎo)致腸穿孔等并發(fā)癥的危險。考慮到患兒為3歲的孩童，長期腹瀉，營養(yǎng)不良，腸壁薄易穿孔，沒有使用結(jié)腸鏡途經(jīng)進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)的糞菌移植，有可能造成腸道內(nèi)糞菌種植量減少，引起效果不佳。

3.3 次數(shù)選擇

迄今，全世界已有數(shù)千例患者接受糞菌移植治療，主要在澳、北美和歐洲的少數(shù)醫(yī)院和診所實(shí)施，2012年7月，BRANDT等[4]的多中心研究報(bào)道，糞菌移植治療難辨梭形芽孢桿菌感染總的治愈率高達(dá)98%，其中，91%的患者通過一次移植即治愈。但國內(nèi)開展糞菌移植起步晚，兒童更晚且數(shù)量少，有的也只是個案報(bào)到，經(jīng)驗(yàn)少。僅有少數(shù)報(bào)到提出如果一次效果不佳可給予多次移植，但到底是幾次？效果如何沒有辦法去比較。

3.4 移植后的治療和護(hù)理

對于時機(jī)的選擇，移植次數(shù)的多少，移植糞菌的總量，時間間隔，飲食干預(yù)，移植后的用藥等都沒有統(tǒng)一意見。

綜上所述，都有可能是導(dǎo)致此次糞菌移植失敗的原因，糞菌移植雖然為臨床提示了非常好的應(yīng)用前景，但是也有失敗的風(fēng)險，存在的問題相當(dāng)多，尤其是小兒，糞菌移植開展的少，很多臨床問題有待解決，包括對患兒病情的把握、途經(jīng)的選擇、供體受體選擇、方案標(biāo)準(zhǔn)化、長期安全性等。盡管臨床醫(yī)生對糞菌移植技術(shù)越來越注釋，但糞菌移植是否有效？能否保障安全？是否會導(dǎo)致細(xì)菌的變異？是否會引起繼發(fā)性疾病？糞菌移植后的護(hù)理規(guī)范都是值得我們思考的。

[1]Borody TJ, Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and e-merging applications[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1918-1920.

[3]劉作義,程 茜.兒科抗生素相關(guān)性腹瀉[J].中國實(shí)用兒科雜志,2010,25(7)：499-501.

[4]Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M, et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection[J]. Am J Gastroenterol,2012,107(7):1079-1087.

[5]EISEMAN B, SILEN W, BASCOM GS, et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis [J].Surgery,1958,44(5):854-859.

[6]BOWDEN TA JR, MANSBERGER AR JR, LYKINS LE. Pseudomembraneous enterocolitis: mechanism for restoring floral homeostasis[J]. Am Surg,1981,47(4):178-183.

[7]BENNET JD, BRINKMAN M. Treatment of ulcerative colitis by implantation of normal colonic flora [J]. Lancet,1989,1(8630):164.

[8]Trubiano JA, Gardiner B, Kwong JC, et al. Faecal microbiota transplantation for severe Clostridium difficile infection in the intensive care unit[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(2):255-257.

[9]Brandt LJ,Borody TJ,Campbell J.Endoscopic fecalmicrobiota transplantation:“frist-line”treatment for severe clostridium dif fi cile infection?[J]. J Clin Gas-troenterol,2011,45:655-657.

[10]戴張晗,鄭 青,冉志華.糞便菌群移植在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用[J].中華消化雜志,2014,34(4):283-285.

[11]POSTIGO R, KIM JH. Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection:a review and pooled analysis [J]. Infection,2012,40(6):643-648.