成功救治馬拉松運動中致熱射病、橫紋肌溶解癥患者一例的護理

張桂屏

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

熱射病是中暑中最嚴重的類型。而橫紋肌溶解癥是由于擠壓運動、高熱、炎癥等所致橫紋肌破壞和崩解，肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）等肌細胞內的成分進入細胞外液和血液循環(huán)，引起內環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征[1]。這兩種疾病都是致命性疾病之一，如果不及時救治，將危及生命。我科于2016年7月23日收治1例馬拉松比賽途中發(fā)生熱射病、橫紋肌溶解癥的患者，患者發(fā)病時即出現昏迷、休克、多器官功能障礙綜合征等癥狀，病情非常兇險，經過積極救治與護理，23天后患者轉危為安順利出院。這是我市首例患者，現將護理總結如下。

1 臨床資料

患者，男性，34歲，跑馬拉松途中約40 kg處突發(fā)意識障礙，伴肢體抽搐，呼之不應，大汗，噴射樣嘔吐，嘔吐物為咖啡色，急送就近醫(yī)院，隨后轉診我院收入我科。

轉入我院時距發(fā)病6小時，呈淺昏迷，T39.5℃，HR99次/min，Bp110/63 mmHg，持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助通氣，雙肺少量濕啰音。實驗室檢查示：Mb 46387.40 μg/L，肌鈣蛋白I 2.7210 μg/L，肌酐186.6 μmol/L，尿酸1440 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）86 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）237U/L，CK 13534 U/L，肌酸激酶同工酶195 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶25.50 μg/L；凝血酶原時間14.2 s，凝血酶原INR值1.28，白細胞22.59×109/L，中性粒細胞百分比84.1%。

主要治療：持續(xù)呼吸機輔助通氣、腦保護、降溫、血液凈化治療聯合血漿置換治療、補液、抗感染、保肝護腎、抑酸護胃、鎮(zhèn)靜等。

2 護 理

2.1 重癥監(jiān)護，密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征

觀察神志、瞳孔、心率、血壓等，鎮(zhèn)靜期間做好鎮(zhèn)靜評估。橫紋肌溶解癥患者易發(fā)生嚴重水、電解質紊亂，應重視并早發(fā)現、及時糾正。呼吸機輔助期間做好氣道管理。嚴密監(jiān)測化驗指標，包括CK、Mb、肌鈣蛋白等心肌酶指標；AST、肌酐等肝腎功能指標；血鉀、血鈣等血生化指標以及凝血酶原時間等凝血功能指標。

2.2 體溫監(jiān)護

本病例因熱射病、橫紋肌溶解癥入院，入院T39.5℃且昏迷，必須迅速降溫。立即予以冰帽、冰毯等降溫及腦保護，每30 min監(jiān)測體溫一次，體溫維持在37℃～38℃。

2.3 靜脈補液監(jiān)護

立即建立中心靜脈，并保持通暢。遵醫(yī)囑大量補液及水化、堿化治療，每日補液總量3000～4000 mL。準確記錄出入量，動態(tài)監(jiān)測血氣分析及血、尿的PH值，避免輸入碳酸氫鈉過多。一旦發(fā)現氣促、胸悶、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等現象，立即通知醫(yī)生緊急處理，防止補液過量導致肺水腫和心衰。

2.4 腎功能監(jiān)護

觀察尿液顏色、性狀、量，監(jiān)測肌酐、尿素氮，評估腎臟損傷程度。遵醫(yī)囑迅速靜脈輸入0.9%生理鹽水、林格氏液和5%碳酸氫鈉注射液進行水化、堿化治療，加速Mb、尿酸等排出體外，防止腎功能衰竭等并發(fā)癥。當橫紋肌溶解時，細胞內容物開始釋放并進入血液，Mb明顯增高，超過5～15 mg/L時從腎臟排出，尿色會出現明顯改變，可引起腎小球濾過膜阻塞，最后導致腎功能不全[2]。早期該患者尿液為暗紅色的血紅蛋白尿，經過積極治療后顏色逐漸變淺直至正常。

2.5 血液凈化治療護理

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能清除血液中大量炎癥介質、Mb，改善腎功能，還可糾正酸堿紊亂及水電解質失衡，因此應盡早進行CRRT。進行CRRT治療時，利用大量的低溫置換液與人體的血液進行熱能交換，對于熱射病患者迅速降低體溫有重要作用。同時聯合進行血漿置換，能更有效地清除血液中Mb水平，減輕腎及肝臟損害，改善肝功能。本病例入住后立即進行CRRT治療，并先后進行了5次血漿置換治療，血漿置換量為12500 mL。護理中注意觀察出血傾向，加強導管維護及血流量、血路壓力、透析液流量等各項CRRT治療參數的監(jiān)護。

2.6 肌肉疼痛護理

橫紋肌溶解癥，在肌肉損傷后12 h內，CK值開始升高，1～3天達到高峰。CK值達到高峰時，出現嚴重的肌肉疼痛癥狀[3]。注意疼痛程度和范圍，減少因操作給患者帶來的不適和刺激，必要時予鎮(zhèn)痛治療。

2.7 血液系統(tǒng)護理

患者入院時凝血功能已異常，應加強凝血情況觀察。遵醫(yī)囑予以輸血小板、低溫血漿。各項操作動作宜輕柔，按壓穿刺點3～5 min。觀察皮膚、黏膜及大小便有無出血情況，并警惕有無血栓形成。

2.8 保護性隔離

感染會讓橫紋肌溶解加重，所以應采取保護性隔離。減少探視，加強手衛(wèi)生。

2.9 心理護理

因發(fā)病突然且病情重，患者產生焦慮、恐懼心理。經過積極進行心理疏導和講解相關知識，讓患者建立治療信心，消除了焦慮、恐懼。

2.10 健康指導

鍛煉循序漸進，量力而行；囑出院后定期復查肝腎功能、心肌酶、Mb、血常規(guī)，多飲水，避免勞累、受涼，遇高溫天氣時做好降溫措施，出現不適隨時就診。

2.11 其他護理

營養(yǎng)供給時應避免加重肝腎功能損害。昏迷期間，給予鼻飼流質，做好腸外、腸內營養(yǎng)護理。床單位保持整潔，加強口腔及皮膚護理，預防壓瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥。皮膚如有曬傷，應

避免擦傷及感染，可用水凝膠敷料覆蓋。

3 結 果

患者入院后第4天神志由昏迷轉為清醒，順利停呼吸機、拔氣管插管。第23天患者順利出院，并定期隨訪。3個月后，患者恢復正常工作。

4 討 論

我市氣候適宜，因馬拉松致熱射病同時伴有橫紋肌溶解癥很罕見，這是我市收治的首例。患者病情非常危重，由于立即收入重癥監(jiān)護病房，迅速實施補液、降溫、CRRT等救治措施及正確、及時、有效的護理，患者得以轉危為安，最終康復。

[1]汪曉波,尤榮開,吳蓓蕾.CVVH治療橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2014,9(2):179-180.

[2]武海娟,王利娟,曹 潔,等.1例肌酸激酶增高500倍的運動性橫紋肌溶解癥病人救治護理體會[J].護理實踐與研究,2012,9(1):154-155.

[3]袁 霞.橫紋肌溶解癥患者一例護理體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2015,45(8):56-58.