Keytruda聯合阿帕替尼治療一例晚期胃癌化療患者的護理

陳玲紅，衛勤明，汪 彬

（浙江大學附屬第一醫院腫瘤內科，浙江 杭州 310009）

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Keytruda聯合阿帕替尼治療一例晚期胃癌化療患者的護理

陳玲紅，衛勤明，汪 彬

（浙江大學附屬第一醫院腫瘤內科，浙江 杭州 310009）

Keytruda；阿帕替尼；晚期胃癌；護理

化療是治療晚期胃癌的主要手段，但由于化療藥物的毒副作用、腫瘤細胞的耐藥性等，化療的結果仍不盡人意。研究表明，小分子靶向藥物聯合化療治療晚期胃癌顯示出獨特的優勢。近年來，針對血管生成信號通路的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），得到了臨床研究人員的廣泛關注，阿帕替尼便是第一個對晚期胃癌安全有效的小分子（TKI）。默克的Pembrolizumab（商品名Keytruda）它是一種PD-1抑制劑，以人PD-1為靶點，以高親和力與PD-1結合，選擇性阻斷PD-1與其配體PD-L1和PDL2的結合，從而增強T細胞繁殖、生存、殺傷活性而達到腫瘤免疫治療[1]。本研究將兩者聯合應用，治療既往化療失敗、疾病進展的晚期胃癌患者，現將在我科的1例患者的治療方案與護理要點報道如下。

1 病例介紹

患者，女，67歲，2015年03月因“反復饑餓感，乏力”就診邵逸夫醫院，查腹部增強CT提示：胃竇部改變，胃癌可符，漿膜面累及，周邊多發淋巴結影，轉移需考慮。2015年03月30日在邵逸夫醫院行腹腔鏡轉開腹遠端胃癌切除術，術后病理示：HER2（1+），高-中分化腺癌，局灶低分化腺癌，并累及十二指腸，淋巴結6+/40。2015年07月復查上腹部增強：胃癌術后，胰頸前方團塊延伸到腹壁切口結節，考慮腫瘤轉移。MRI示：胰腺頸部占位，腫瘤性病變考慮，轉移瘤待排，請結合臨床病史考慮。2015年7月起行SOX方案化療5個周期，具體為：艾恒110 mg/d+替吉奧2#bidd1-7q2w，輔以止吐處理，過程基本順利。隨后定期復查，2016年1月病情進展，予以單藥紫杉醇180mg，靜滴化療2次，后因化療副作用暫停化療。最后查PD-1抗原表達陽性，2016年3月8日起予Keytruda治療16次，并聯合口服阿帕替尼治療（500 mg，qd），過程順利出院。

2 結 果

首次給藥前2周內、給藥后每8周進行腫瘤評估。評估標準采用實體瘤的療效評價標準（RECIST 1.1）。對患者用藥期間必須使用評估技術（如CT）對特定的病灶進行評估。評估結果分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩定（SD），疾病進展（PD）。經多次臨床檢查及影像學檢查，該患者達到SD。

3 護 理

3.1 用藥前評估

患者在使用這兩種藥物前，要全面評估患者的一般情況，了解有無過敏史及既往史，并向患者宣教用藥過程中可能出現的不良反應，做好健康教育，減少顧慮，樹立對治療的信心[2]。

3.2 用藥時護理

3.2.1 配制方法。Keytruda不含有抗微生物防腐劑，配制溶液必須在無菌條件下進行，稀釋溶液需輕輕倒置混合3～5次，避免用力晃動，混勻后使用精密過濾器（0.2或0.22 um）進行靜脈滴注，滴注時間至少30 min，我科采用輸液泵來控制速度。如果配制好的稀釋溶液不能立即使用，可以保存于2～8℃冰箱中最多16 h，或室溫下最多4 h。

3.2.2 嚴密觀察病情變化。輸注前給予地塞米松5 mg靜推進行預處理，輸液中護士應主動詢問，勤觀察，嚴密監測患者的各項生命體征（使用心電監護儀），及時發現不良反應。本患者經有效干預后，順利度過所有治療。

3.3 用藥后護理

3.3.1 胃腸道反應的護理。輸注Keytruda的患者會出現輕到中度胃腸道反應如惡心、嘔吐、厭食等，該患者在使用藥物過程前常規使用帕洛諾司瓊止吐[3-4]，蘭索拉唑靜滴護胃治療，瑞能口服（200～400 ml/d）加強營養治療，及通過飲食調整（飲食清淡、新鮮，葷素搭配、少量多餐等)等，本病例通過上述處理胃腸道反應癥狀消失。

3.3.2 皮膚反應的護理。Keytruda輸注時及用藥后1～3天出現皮膚瘙癢伴局部皮疹，需做好皮膚護理，保持皮膚清潔衛生，避免感染，及在使用該藥物前遵醫囑使用地塞米松等抗過敏藥物，可減輕皮膚反應的發生，該患者尚未發生皮膚反應[5-6]。

3.3.3 腹瀉的護理。Keytruda使用后一旦出現輕度腹瀉，遵醫囑給予易蒙停口服治療，及時補液，指導患者臥床休息，進食流食，少渣、易消化食物為主，注意腹部保暖，加強肛周皮膚的清潔干燥，局部涂抹凡士林或抗生素軟膏，該患者出現輕度腹瀉，通過補液及口服止瀉藥后恢復。

3.3.4 手足綜合征（HFS）的護理[6]。該患者口服阿帕替尼后出現顏面、四肢麻木、雙手指端發黑屬于輕度HFS，經過口服抗組胺藥物抗過敏、減量、保暖、皮膚護理等后好轉。

3.3.5 高血壓的護理。服用阿帕替尼護士密切觀察血壓的變化（測血壓1次/qd），告知患者保證合理的休息及睡眠，指導患者應以清淡、易消化、低熱量、低鹽、低膽固醇飲食為宜，多進食高維生素、高鉀的蔬菜和水果；本例患者無此不良反應。

3.3.6 蛋白尿的護理。口服阿帕替尼患者優先選擇以魚、禽蛋、谷物等食物為主，控制蛋白質入量，注意休息，減輕腎臟負擔，每2周查1次尿常規，本患者尚未發現蛋白尿[7]。

4 結 語

Keytruda聯合阿帕替尼治療晚期胃癌在本病例患者取得明顯療效，但由于Keytruda該藥物成本昂貴，近幾年逐漸得到批準并運用，護士對藥物認識不深，所以要求護士正確掌握配置方法，熟悉藥物性質，嚴密觀察病情變化，及時處理，并向患者及家屬做好解釋工作，保證治療的順利完成，兩者聯合運用患者臨床獲益明顯，以最大程度地延長患者的生存期，提高患者的生活質量[8]。

[1] 葉因濤,王 晨,孫 蓓.PD-1/PD-L1抑制劑在腫瘤免疫治療中研究進展[J].中國腫瘤臨床,2015,42(14):1178-1182.

[2] 寸英麗,裴 波.靶向治療聯合化療治療晚期胃癌[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(4):205-207.

[3] 王 博,宋麗杰,牛鵬云,等.阿帕替尼治療晚期胃癌的臨床療效及預后[J].世界華人消化雜志,2016,24(5):759-764.

[4] 廖春梅,劉燕飛.乳腺癌患者服用甲磺酸阿帕替尼致手足綜合征的觀察及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(34):50-51.

[5] 戴滋瀛,關泉林.PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進展[J].世界華人消化雜志,2017,5(18):1231-1239.

[6] 馬寶鎮,高全立.抗PD-1及PD-L1在腫瘤治療中的進展[J].中國免疫學雜志,2017,33:796-800.

[7] 朱華云,孫小峰,周 青,等.阿帕替尼聯合化療治療晚期胃癌的臨床研究[J].中國腫瘤外科雜志,2016,12(8):394-396.

[8] 井小會.阿帕替尼聯合替吉奧一線治療老年晚期胃癌[J].中國實用醫刊,2016,(10):37-39.

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ISSN.2096-2479.2017.50.213.02

張 鈺