開胸術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的原因分析及護理對策

杜 穎

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

開胸術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的原因分析及護理對策

杜 穎

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

通過對開胸術(shù)后發(fā)生DVT的患者進行原因分析及采取針對性的護理措施，降低開胸術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率，提升護理質(zhì)量，提高患者滿意度。

開胸術(shù)后；深靜脈血栓；原因分析；護理對策

靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）通常用來描述血凝塊（血栓）形成從而導致血管堵塞的術(shù)語。這種癥狀可能出現(xiàn)在靜脈系統(tǒng)的任何一部分，但普遍表現(xiàn)為深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）[1]。

深靜脈血栓多發(fā)部位為下肢靜脈，可發(fā)生在下肢的近端和遠端。由于長期臥床、血管出現(xiàn)損傷和( 或) 血液高度凝聚等原因，是深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，如不及時治療或治療不當，可導致患者下肢功能障礙加重，嚴重時可并發(fā)肺栓塞而危及生命[2]。

我科2016年1月～2017年6月開胸手術(shù)患者680例，發(fā)生DVT 5例，經(jīng)治療及護理均痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我科2016年1月～2017年6月開胸手術(shù)患者680例，其中心臟手術(shù)126例，食管手術(shù)88例，縱隔手術(shù)24例，肺手術(shù)442例，發(fā)生DVT 5例，心臟手術(shù)1例，食管手術(shù)3例，肺手術(shù)1例，男4例，女1例，年齡52～74歲。患者術(shù)前均無靜脈血栓病史。

2 原因分析

2.1 一般原因

2.1.1 血管壁的損傷：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、介入治療等引起的血管壁損傷，高齡性血管退行性變等。

2.1.2 血流淤滯：長期臥床、約束帶固定、活動能力障礙、肥胖等。

2.1.3 血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、感染、雌激素升高（如妊娠，口服避孕藥）等[3]。

2.2 開胸術(shù)后危險因素

2.2.1 手術(shù)時間長：患者手術(shù)及麻醉時間長，固定手術(shù)體位時間長，局部壓迫及血流緩慢，以上5例患者中，手術(shù)時長最短者為肺手術(shù)，3.2 h，手術(shù)時長最長者為食管手術(shù)，6.2 h。

2.2.2 手術(shù)傷口大：開胸術(shù)后患者傷口大，疼痛劇烈。據(jù)報道，在各種術(shù)后疼痛中，尤以開胸術(shù)后疼痛程度最為嚴重[4]，尤其是食管術(shù)后，患者傷口多，見于胸腹兩切口及頸胸腹三切口手術(shù)患者。然而，術(shù)后疼痛嚴重地阻礙患者康復，并可能導致痰液儲留 ，深靜脈血栓形成，應激反應增加，傷口愈合延遲等[5]。

2.2.3 疼痛劇烈：開胸術(shù)后急性疼痛是由于手術(shù)傷口長，創(chuàng)面大，常伴有肋骨、肋間神經(jīng)損傷 以及術(shù)后各種管道的刺激等所致，特別是留置胸腔引流管對胸膜的刺激[6]，鎮(zhèn)痛后反復疼痛發(fā)作頻率高、患者因疼痛刺激活動少等諸多因素，都是DVT發(fā)生的高危因素。

3 護理對策

3.1 規(guī)范的動態(tài)評估

3.1.1 對于開胸術(shù)后患者，責任護士每班床頭交接班，詢問患者主觀感受，有無肢體疼痛、腫脹、麻木等不適感，護士長及交接班護士共同觀察下肢肢情況，對腫脹者每班重點交接，測量雙下肢同一平面周徑，作好記錄，并及時參與醫(yī)師查房，與主管醫(yī)生溝通。

3.1.2 采用Caprini評估表對患者的下肢DVT風險因素進行評估，高危患者每天進行評估，中低危患者每3天評估1次，病情變化時隨時評估。根據(jù)評估結(jié)果分別對低危、中危、高危、極高危患者采取針對性的預防護理措施[7]。

3.1.3 觀察要點：患者發(fā)生肢體腫脹時，應嚴密觀察皮膚顏色、溫度及患肢腫脹程度的變化，并雙側(cè)進行對比；如果患者感覺患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度變化，表明可能發(fā)生了DVT；對肢體腫脹的患者（觀察測量及記錄的方法為：測量腿圍，小腿圍測量髕骨下緣10 cm處，大腿圍測量髕骨上緣15 cm處）。

3.2 健康教育

3.2.1 告知患者DVT的主要癥狀及形成因素，便于自我觀察。

3.2.2 告知患者合理飲食，選擇低鹽、低脂、高纖維易于消化的食物，多吃新鮮水果蔬菜，病情允許者適當多飲水，防止血液濃縮并降低血液黏稠度，促進血液循環(huán)；高血糖及高血脂患者患者應嚴格控制血糖及血脂。

3.2.3 告知患者早期活動的重要性，定時翻身。

3.3 合理有效預防

3.3.1 基本預防：規(guī)范使用止血帶；避免反復穿刺引起的靜脈內(nèi)膜損傷；盡量避免下肢穿刺進行輸液；應用梯度彈力襪、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵及足底靜脈泵。

3.3.2 藥物預防：對于DVT高危人群，如無出血傾向或其他特殊病情，術(shù)后可遵醫(yī)囑預防性使用皮下注射低分子量肝素或口服抗凝藥物。

3.3.3 加強功能鍛煉：根據(jù)患者病情，協(xié)助或指導患者進行床上主被動活動；病情允許者，鼓勵患者早起下床活動。早期活動應盡早開始，手術(shù)日當天，患者手術(shù)完畢即可進行，由醫(yī)護人員幫助完成，主要內(nèi)容為：按摩腿部肌肉，促進下肢血液循環(huán)；患者麻醉清醒，有活動能力后，由護士指導患者進行主動活動，主要內(nèi)容為：踝泵運動（最大限度的向上勾腳、向下踩、及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動，動作保持5 s/個，20～30下/次，2～3次/d）；并逐漸增加床上主動翻身側(cè)臥、直腿抬高和吹氣球訓練等。

3.3.4 鎮(zhèn)痛：囑患者通過家屬陪同聊天、聽音樂、深呼吸等方式分散注意力，減輕疼痛；無效者可遵醫(yī)囑使用口服或注射鎮(zhèn)痛藥物等減輕疼痛。

3.4 科室重點管理

將DVT的預防管理列入科室晨午晚間護理及護士長五查房的重要工作內(nèi)容。責任護士或值班護士每班對患者進行健康教育及功能鍛煉指導及檢查；科室質(zhì)控小組成員每天檢查責任護士對患者健康教育及功能鍛煉執(zhí)行效果；護士長下病房、床邊檢查患者對相關(guān)知識的掌握情況。每月對DVT高危患者運用PDCA的管理方法進行總結(jié)、分析及效果評價，并定期組織科內(nèi)護士進行相關(guān)知識的培訓、學習。

開胸術(shù)后患者，如食管手術(shù)、肺手術(shù)、心臟手術(shù)等患者常因手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，恢復慢，臥床時間長，更易發(fā)生深靜脈血栓DVT，是DVT的高發(fā)人群，進行合理有效的預防，減少DVT等并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者恢復，最終提高患者滿意度。

[1] 景抗震,韓光曙.高度重視靜脈血栓的防治與管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,2(24):22-23.

[2] 林燕妹.深靜脈血栓防治儀在骨科下肢癱瘓患者中的應用[J].當代護士,2017,(8):23-24.

[3] 楊 茜,楊 青,曹樹斌.術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的原因預防及護理[J].基層醫(yī)學論壇,2013,3(17):1155-1157.

[4] Gerner P. Postthoracolomy pain management problems[J].Anesthesiol Clin,2008,26(2):355-367.

[5] Cousins A, Marwick C. Management pain after thoracotomy surgery[J]. Nurs Times,2006,102(20):53-55.

[6] 陳 雯,吳蘭笛,韓衛(wèi)麗.開胸術(shù)后疼痛護理的研究進展[J].中華護理教育,2013,4(10):181-183.

[7] 陳玉香,魏志華,翟清華.應用改良Caprini評估表降低老年病人深靜脈血栓發(fā)生率的效果觀察[J].護理研究,2017,6(31):2149-2151.

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.50.215.02

張 鈺