CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單的設計與應用

高永霞，宋燕波*，黃慧敏，陸 真，許賢榮

（江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029）

CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單的設計與應用

高永霞，宋燕波*，黃慧敏，陸 真，許賢榮

（江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029）

目的 設計適合臨床科室開展的CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單，評價臨床應用效果。方法 根據我院開展CRRT采用枸櫞酸抗凝技術要求和護理重點，設計CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單，按照血液透析質量控制管理規范的要求，在原有CRRT治療記錄單的基礎上，設計突出CRRT枸櫞酸抗凝的治療記錄單，對CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單在臨床上應用進行有效評價。結果 經過臨床應用，節約醫護人員了解CRRT治療情況的時間，提高責任護士滿意度，臨床醫生對護理工作的滿意度顯著提高。結論 新設計CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單能夠更為完整、準確、連續動態的記錄患者CRRT采用枸櫞酸抗凝治療的全過程；有助于醫護人員清晰動態的了解CRRT治療及枸櫞酸抗凝的情況，準確迅速的調節各治參數，提高醫護人員的滿意度。

CRRT；枸櫞酸抗凝；護理記錄單

抗凝是保障血液凈化治療能夠順利進行的基本條件之一，2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南[1]推薦枸櫞酸抗凝為無枸櫞酸抗凝禁忌的AKI患者進行CRRT時的抗凝首選，廣泛應用于活動性出血、近期重大手術、嚴重創傷、凝血功能障礙、消化道出血等高危出血患者中。現有的血液凈化記錄單[2]不能針對性的反應枸櫞酸抗凝的治療及護理監測重點，針對這一問題我科將血液透析質量控制管理規范和枸櫞酸抗凝患者監測要點相結合，設計出CRRT枸櫞酸抗凝治療記錄單并應用于臨床，現報告如下。

1 表格設計

該記錄單在原有CRRT治療護理記錄單的基礎上，針對重癥患者行CRRT枸櫞酸抗凝治療護理的監測重點設計而成的，為A4紙張單面，內容包括眉欄、透析處方、監測項目、透后總結、病情處理記錄五個部分，內容齊全，記錄簡單。

2 記錄方法

2.1 眉欄部分

包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、實施CRRT治療的日期及時間，實施CRRT治療的次數。

2.2 透析處方

主要包括機器型號、濾器型號、血管通路、透析的模式、超濾速度、置換液速度、置換液前后比、置換液鉀濃度、枸櫞酸濃度、5%氯化鈣速度、5%碳酸氫鈉速度，由主治醫師全面評估后擬定醫囑并簽名、責任護士根據醫囑實施操作，設置各種透析參數，由另一名護士查對無誤后雙簽名。

2.3 監測項目

包括監測時間，每小時監測患者心率、血壓、血流量、超濾速度、累積超濾量、前置換液速度、后置換液速度、跨膜壓，記錄定時血液檢查報告中的濾器后Ca2+、血清Ca2+、血氣PH、HCO3 mmol/L，根據檢查結果調節后的枸櫞酸濃度、枸櫞酸速度、5%氯化鈣泵入速度。

2.4 透后總結

與科室的班次同步，設置APN三個班時間段的總結，內容包括本班實際透析時間、實際超濾量、本班的液體總入量等。

2.5 病情處理

詳細記錄時間點內出現的病情變化、醫囑用藥、執行情況、處理后的效果觀察并簽名。

3 討 論

3.1 內容全面、簡明扼要

記錄單內容設置包括眉欄、透析處方、監測項目、透后總結、病情處理記錄五個部分，內容涵蓋醫療護理的重點觀察內容；醫護記錄內容集中在一張A4紙張上，把透析過程中的特殊的病情變化及治療用藥處理記錄下來，記錄單采用的是表格樣式，可以動態連續的記錄每小時的客觀監測數據，患者的血透記錄簡明扼要，一目了然。

3.2 觀察項目更據針對性

與現有的CRRT治療護理記錄單比較，設置的監測項目主要是針對CRRT枸櫞酸抗凝治的監測要點，能夠及時的反應實驗室檢查的時間、檢查結果（濾器后鈣離子濃度、血清鈣離子濃度）、根據監測結果調節泵入的枸櫞酸速度及濃度、體外補充鈣劑的量，根據監測結果動態調節治療方案，能針對性的反應枸櫞酸抗凝的治療及護理監測重點。

3.3 操作程序更加規范化

記錄單包括其中的透析處方和監測項目部分，透析處方由主治醫生經過綜合評估后設置并簽名，責任護士根據醫囑擬定各種透析治療參數，由另一名護士查對無誤后雙簽名；在治療的過程中加強監測，根據治療參數的監測、實驗室檢查的結果及患者的病情變化及時調整治療方案，能夠切實的做到有觀察、有變化、有記錄，有效提高了患者治療的安全性，使得操作程序更加規范，有效明確了不規范操作的責任。

3.4 提高醫護人員滿意度

記錄單內容設置全面，能夠全面記錄透析前、透析中、透析后、動態的病情變化及處理部分的詳細資料，為臨床醫護各班次的交接，了解患者的治療信息提供臨床資料，有效節約了醫護人員交接班的時間，避免交接過程中特殊病情變化及治療信息的遺漏，也方便了臨床資料的整理和收集，大大提高工作效率，提高臨床醫護人員的滿意度。

[1] Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO C1inical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney Int,2012,[SuppL 2]:1-138

[2] 李 密,黃秋鵬,潘 紅,等.血液凈化記錄單的設計與應用[J].護理實踐與研究,2012,10(1):18.

本文編輯：劉帥帥

R642

A

ISSN.2095-8803.2017.07.194.02

宋燕波，主任護師，科護士長，E-mail：syb1664@sina.com