負壓引流技術在小腸瘺術后再發腸瘺伴會陰部感染患者的護理

張 婭，龍 瑩，王 琴，陳雙莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都軍區總醫院普外中心胃腸病區，四川 成都 610083）

負壓引流技術在小腸瘺術后再發腸瘺伴會陰部感染患者的護理

張 婭，龍 瑩，王 琴，陳雙莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都軍區總醫院普外中心胃腸病區，四川 成都 610083）

總結1例老年男性因直腸癌Miles術后發生小腸瘺伴會陰部感染而二次手術后再發腸瘺的護理經驗。護理要點：針對患者復雜的瘺口情況，全面評估，應用負壓封閉引流技術，新的營養支持理念，腸瘺患者皮膚浸漬的管理，系統的護理方法，歷時約2月瘺口愈合出院。

直腸癌；腸瘺；負壓引流；護理

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國隨著經濟發展，飲食習慣的改變，其發病率日漸增高，已躍居3～4位，距肛門7 cm以內直腸癌需行經腹會陰聯合根治術（abdominal perineal resection，APR），而直腸癌經腹會陰聯合切除術后，會陰部往往留有較大腔隙，骶前積液，感染和引流不暢等局部并發癥發生率高，會陰切口不易愈合，尤其是術前接受放化療患者。而臨床上吻合口瘺和腸瘺都是消化道術后嚴重的并發癥，瘺的主要危害是消化液對腹腔組織及裸露血管的腐蝕，如不及時處理可造成水電解質和酸堿平衡失調，營養代謝紊亂，腹腔內感染和大出血等并發癥，甚至可導致患者死亡。大量消化液刺激局部皮膚使傷口難以自愈，給患者造成極大痛苦。腸外瘺一旦發生，有效引流瘺出物，是控制感染防治腹腔膿毒癥治愈腸瘺的重要環節。負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一項創面治療的新技術，它是將可調控的負壓持續或間斷的模式均勻的作用與創面，同時以封閉性貼膜維持局部密閉的環境，利用負壓的機械和生物學效應以及貼膜的密閉作用來促進創面愈合。本案例將負壓封閉引流技術理念應用于腸瘺患者多個瘺口滲出的持續負壓引流通過系統化的治療護理方案，個體化的營養支持，瘺口及會陰部皮膚浸漬的護理取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

患者男，78歲，因直腸癌放化療后2年，直腸癌腹會陰聯合根治術后1月，腸瘺伴會陰部感染半月余入院。患者于Miles術后第9天出現會陰切口感染，感染逐漸加重并向盆腔蔓延，于第15天會陰部流出腸液，小腸瘺形成。患者未進一步治療再次入院。查體：神志清楚、營養差，體溫36.6℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓118/64 mmhg，身高162 cm，體重51 kg，體表面積1.49 m2，體重指數19.4。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，會陰切口感染并全層裂開，會陰可見一直徑為3 cm瘺口，瘺口可見黃色分泌物流出，臀周皮膚腐蝕嚴重。見圖1.實驗室檢查：血紅蛋白64 g/L，白細胞計數3.09 ×109/L，白蛋白30.17 g/L，血鉀3.16 mmol/L，葡萄糖7.43 mmol/L，積極完善相關檢查，排除禁忌，全麻下行小腸部份切除術、會陰部清創術，術后給予抗感染、營養支持治療、于術后第5天右下腹引流管口溢出少許黃色腸液，出現小腸吻合口瘺。給與持續有效自制雙套管負壓吸引，營養支持，抗感染，保肝，糾正低蛋白，輸血、平衡電解質，免疫調節等保守治療，密切觀察引流情況，監測生命體征變化及實驗室檢查結果，每日評估患者現存護理問題，加強患者皮膚浸漬護理和心里護理，治療2月患者痊愈出院。

2 護 理

2.1 護理評估

2.1.1 全身評估

患者高齡，病程長，病情復雜，伴有貧血和低蛋白血癥，體重指數19.4，營養狀況差，營養評分≥3分，屬于高危。

2.1.2 局部評估

2.1.2.1 腹部情況

腹部平軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，左下腹腸造口黏膜紅潤周圍皮膚完好，接兩件式造口袋固定妥善，袋中見少許黃色糞便，腹部正中見一長約7 cm手術切口，切口下方及右側腹腔引流管處持續有黃色腸液流出最多時約1500 mL，瘺口周圍皮膚發紅，腐蝕嚴重。

2.1.2.2 會陰會陰部切口清創縫合，放置引流管一根，切口周圍滲液明顯，會陰及臀周皮膚浸漬嚴重，皮溫較高，有破皮伴感染。

2.2 護理方法

2.2.1 持續自制雙套管負壓引流

患者每日腹部及會陰部瘺液共約2000 mL，大量的腸液滲出必須予以有效的負壓吸引裝置來收集腸液。方法：正確準備好墻式負壓（港通公司）連接好一次性負壓器引流軟袋容量2000 ml/個。自制雙Y型多功能引流管，第一個Y型a開口放于切口下方瘺口處，b開口放于切口右側腹腔引流管瘺口處，第二個Y型管a開口放置于會陰部瘺口處，b開口與腹部Y型管c開口合并連接。第二個Y型管C開口加長延伸連接于負壓引流瓶上，既保證充分的引流，收集瘺液，也解決了病房墻式負壓利用問題，將負壓恒定在0.01～0.02 mpa，（10～20 kpa）持續引流，引流通暢時能聽到“咝咝”聲，使用導管固定翼妥善固定引流管道，保持引流暢通暢，防止管道滑脫，12 h更換一次負壓引流袋，記錄引流液的顏色、性質、量。有效的負壓持續吸引可防止瘺液滲出加重皮膚腐蝕。將瘺出的腸液及時清除，達到控制感染促進瘺口自愈或達到穩定狀態。患者腸瘺逐漸愈合，無明顯瘺液后停止負壓引流。

2.2.2 瘺口周圍皮膚的護理

方法及材料：每日4次換藥，使用一次性換藥碗，倒入滅菌用水，棉球清洗瘺口周圍滲出腸液及會陰皮膚浸漬處，清洗完待干，使用造口護膚粉（康樂保）噴灑于皮膚表面，待吸收1分鐘后，用棉簽頭掃去多余粉末，再使用生物流體敷料（愛貝樂）噴撒形成保護膜形成皮膚保護屏障，腹壁皮膚貼多愛膚超薄敷料隔斷腸液對皮膚的直接腐蝕，有效減輕患者疼痛，會陰及腹部使用紅外線烤燈照射，每日2次，每次15 min，保證瘺口周圍皮膚干燥。

2.2.3 營養支持的護理

患者因飲食限制較為嚴格一旦確診出現腸瘺在內環境及生命體征穩定后，早期（3～5天）即應用全胃腸外營養支持（TPN）同時應用質子泵抑制劑及生長抑素，1～2 w，待每天引流量小于100 mL時，停用生長抑素，改用生長激素，連續用10天左右，并根據患者腸道情況逐漸過度到腸內營養。

護理的另一關鍵是腸外和腸內營養應用的護理，因此類患者在早期多采取腸外營養支持，此時應注意加強對靜脈穿刺部位的護理，并注意檢測血糖、電解質的檢測，并預防代謝紊亂，在治療后期多采用腸內營養支持，此時應注意除對腸內營養導管的護理外，尚應注意腸內營養導致的惡心、嘔吐、吸入性肺炎腹脹等護理，以及腸內營養導致的滲出液增多的處理。

患者治療期間共置入中心靜脈導管3次，間隔周期為15天更換置管部位，預防感染，保證中心靜脈高營養給入通道的安全，早期予以質子泵抑制劑注射用奧美拉唑42.6 mg每日2次，持續4天；術后第二天予以脂肪乳氨基酸17葡萄糖注射液（卡文）1440 mL加入50%葡萄糖注射液60 mL、胰島素20 iu、10%氯化鉀注射液40 mL每日1次，持續27天，卡文靜脈滴注時間必須輸12 h以上，但不超過24 h，保證靜脈高營養安全。第28天患者腸功能得到改善，改腸內營養劑予以腸內營養混懸液TPF-D（伊力佳）500 mL，腸內營養粉劑（TP）[安素粉]分次交替口服，此兩種營養制劑患者口感耐受好，營養全面，能夠保證機體營養狀況穩定。

2.3 加強心里疏導

由于腸瘺患者持續負壓吸引，情緒波動大。護士向患者耐心解釋病情，多增加巡視病房時間，在床旁與患者溝通交流，每日評估患者現存護理問題，制定相應護理方案，立即予以解決，使其感到護理人員的關愛無處不在，溫暖的鼓勵語言，能增加戰勝疾病的信心。

3 小 結

正確的評估患者情況，了解掌握患者情況制定相應護理計劃及目標，利用負壓引流技術，安全有效減少瘺液滲出控制感染，加速創面愈合，個體化的營養支持，由全腸外營養向腸內營養過渡，保證機體消耗補充，對抗腸瘺病人滲出量大，嚴重體質消耗問題。浸漬皮膚的護理方法有效減輕病人疼痛不適，減輕浸漬性皮炎和糞水性皮炎加重。系統的護理策略正確的執行醫囑，并評估評價效果，為醫生提供患者第一時間出現的情況，及時調整改變治療方案，加速病人康復，優質的心里護理有效良好的心里溝通疏導增加病人戰勝疾病的毅力和康復信心，此病人歷時58天，治愈出院。

[1] 傅 紅,黃 凱,史向軍.直腸癌腹會陰聯合根治術后會陰切口臨床處理進展[J].世界華人消化雜志,2008,16(1):1-4.

[2] 王燕娟.1例左半結腸切除術后合并吻合口瘺、高位腸瘺患者的護理[J].醫學信息,2015,28(34):366.

[3] 任建安,黎介壽.腸瘺治療的現狀及發展趨勢[J].中國實用外科雜志,2002,72(1):32-33.

[4] Venturi ML,Attinger GE,Mesbahi AN,et al.Mechannismsand clinicl applications of vacuum assisted closure(VAC)Device:a review[J]. Am J Dematol,2005,6:185-194.

本文編輯：王 琦

R473.6

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ISSN.2095-8803.2017.07.197.02