PFNA治療股骨粗隆間骨折術后并發癥及原因淺析

項東全

（大同市第五醫院骨科，山西 大同 037006）

PFNA治療股骨粗隆間骨折術后并發癥及原因淺析

項東全

（大同市第五醫院骨科，山西 大同 037006）

目的回顧性分析PFNA治療股骨粗隆間骨折術后并發癥及原因。方法2013年1月～2017年3月行PFNA手術106例，隨訪3～36月。結果內固定切割3例，主釘退出1例，髖內翻1例，內植物遠端骨折1例。結論PFNA的合理選擇需要結合骨折類型、全身狀況等，術中復位、操作技術及術后合理鍛煉可減少并發癥的發生。

股骨粗隆間骨折；PFNA；并發癥

股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折，多發生在老年患者，隨著內固定材料的不斷改進，骨折復位、愈合及后期功能恢復滿意，就我科PFNA手術治療發生的并發癥報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2017年3月我院行PFNA手術患者106例，男性78例，女性28例，平均年齡56.2歲；術前行X線及CT檢查。

1.2 手術方法

腰硬聯合或全麻后，患者平臥于牽引床上，牽引患肢閉合復位，消毒鋪單，沿股骨干自粗隆間頂點向頭側做直切口，長約5 cm，C臂機透視下，開孔、穿導針、擴髓后置入髓內釘，打入螺旋刀片引導針，透視見復位及髓內釘位置合適、引導針位于股骨頭中心、長度確定后，擊入防旋刀片并鎖定，安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗關閉切口。

1.3 術后處理

術后使用低分子肝素鈣10-14天，第2天開始指導患者進行髖及膝關節功能鍛煉，3月后逐漸增加肌力恢復鍛煉。

2 結 果

所有病人均獲隨訪；手術操作時間為1～2 h，切口均一期愈合；術后出現并發癥包括：內固定切割3例，主釘退出1例，髖內翻1例，內植物遠端骨折1例，無感染、股骨頭壞死及血管損傷。

3 討 論

股骨粗隆間骨折在老年人群中較常見，骨折治療目的為恢復骨骼形態、恢復肢體功能、骨折愈合前內固定承載應力。臨床上常用Evans分型和AO分型，用于評估骨折穩定性、復位后穩定性、術后負重時間及愈后，指導內固定物選擇、術中操作步驟及復位固定方法。內固定有兩種：髓內固定（常用PFNA、PFN、TFN、Gamma釘等）和髓外固定（常用DHS、股骨近端解剖型鎖定板、DCS、空心釘、外固定架等）。從生物力學上髓內固定為中心位固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有效地對抗短縮和旋轉，其中PFNA因螺旋刀片擠壓、夯實松質骨增加接觸面積，鎖定后阻止了股骨頭頸骨折塊旋轉，增大了把持力、抗旋轉力及抗剪切力，應用范圍廣，尤其適合于老年骨質疏松性骨折及Ⅲ、Ⅳ型不穩定骨折患者，但逆粗隆骨折不建議使用[1-2]。隨著PFNA病例增加，其術后并發癥也逐漸顯現出來。

3.1 PFNA治療股骨粗隆間骨折術后并發癥、原因分析及預防處理

3.1.1 股骨干骨折

原因：①操作中擊入力度過大；②隱匿骨折線術前未發現，骨折線遠端皮質不完整或有冠狀位骨折線；③長螺旋形骨折，選擇髓內釘長度不夠。預防：術前應完善檢查及時發現隱匿骨折線，評價是否適合PFNA固定，術前測量髓腔內徑及長度，術中需輕輕將螺旋刀片敲入股骨頭，避免暴力骨折。發生后處理：加用鎖定板固定骨折斷端，術后避免早期負重，皮牽引限制活動2～4周。

3.1.2 螺旋刀片切割或切出

原因：①螺旋刀片放置不合理，正確的放置位置在股骨頸中心偏內下方，如偏上方會增加切出股骨頭風險；②骨折復位不良，當正位片上Garden角＜160°時存在極大的螺旋刀片切出風險；③過早負重行走，重力從螺旋刀片傳至髓內主釘上，易出現刀片切出；④進針點和近端切口位置不佳，導致近端位置偏移，丟失骨折端復位；⑤尖頂距（TAD）為正側位片固定釘尖端與股骨頭頂點距離之和，正常值＜25 mm，TAD越高，切出的風險越大。預防：術中盡量解剖復位，C臂機監視下置釘，確保置釘位置及長度準確，TAD控制在正常范圍。發生后處理：根據骨折類型、伴或不伴骨缺損、骨質疏松嚴重程度、全身狀況、個人意愿等綜合考慮是否翻修手術及手術方式，包括再次內固定術或人工髖關節置換術。

3.1.3 髖內翻

原因：①Ⅲ、Ⅳ型嚴重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺損及缺乏前內側支撐；②難達到解剖復位，內外旋或前后成角移位都可能發生髖內翻；③過早負重并骨折不穩定。預防：術前精確評估、術中解剖復位、堅強有效固定、術后合理安排康復鍛煉都是降低髖內翻發生率的關鍵。發生后處理：股骨頸干角＜100°、下肢短縮＞2.5 cm，行走跛行、下蹲困難、生活諸多不便者行截骨矯形術或全髖關節置換術。

3.1.4 骨折端分離或再移位

原因：①未進行復位便置釘；②遠端鎖定應用不規范，動態或靜態鎖定、單枚或雙枚鎖定等應用不合理；③PFNA設計缺陷及手術指針把握不嚴格；④外偏角過大或髓內釘太粗造成股骨近端外側皮質劈裂。預防：完全復位后開孔、擴髓，進針點可適度偏內側，緩慢輕柔穿針，切勿暴力置針，必要時用克氏針或復位鉗輔助復位臨時固定情況下置釘。發生后處理：多數移位不需二次手術，皮牽引2～4周。

綜上所述，PFNA在治療股骨粗隆間骨折中療效顯著、應用廣泛，但存在一定并發癥，如股骨干骨折、螺旋刀片切割、髖內翻及斷端分離再移位等，如不對其進行有效預防和治療，會影響患者肢體功能。

[1] 侯永洋.高齡股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后早期并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2017,32(3):203-204.

[2] 賀方橋.PFNA治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].養生保健指南,2016,(20):261.

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ISSN.2095-8803.2017.15.125.02