單開門椎管擴(kuò)大成形治療老年頸椎管狹窄癥的臨床觀察

河南省洛陽正骨醫(yī)院（471002）李宏九 張曉輝 李志偉

老年頸椎管狹窄癥患者由于起病隱匿，初診容易漏診，既往到骨科就診并接受手術(shù)治療的并不多。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是MR檢查的普及，越來越多的高齡頸椎管狹窄癥患者得到了正確診斷并開始接受外科手術(shù)治療。自2010年9月～2015年10月采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療42例老年頸椎管狹窄癥患者，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，男性30例，女性12例。年齡70～84歲，平均75.1歲。合并高血壓27例，糖尿病16例，腔隙性腦梗塞6例，申請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診給予調(diào)整和對(duì)癥治療。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，頸3～7CT橫斷位掃描加矢狀位重建，及頸椎MR。以上檢查均不同程度顯示頸椎生理曲度變小，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，及頸椎管狹窄。其中合并發(fā)育性頸椎管狹窄患者15例，頸椎后縱韌帶骨化18例，節(jié)段性頸髓變性或挫傷12例。術(shù)前JOA評(píng)分5.1～12分，平均8.3分。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，置頭架，保持頸部略屈曲位，常規(guī)消毒鋪巾。取頸后正中切口，骨膜下電刀剝離頸椎旁肌，顯露兩側(cè)椎板、側(cè)塊，盡量保留小關(guān)節(jié)。用磨鉆或尖嘴咬骨鉗于左側(cè)椎板和側(cè)塊交界處開槽保留椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)做為鉸鏈側(cè)，右側(cè)全層開槽做為開門側(cè)，切開頸2／3及頸7／胸1棘間韌帶，向鉸鏈側(cè)緩慢掀開椎板，閉合鉸鏈側(cè)骨槽，開門寬度8～12mm。然后于開門側(cè)置合適型號(hào)的微型鈦板螺釘，維持開門后的椎管容積。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)ICU觀察及支持對(duì)癥治療24～48個(gè)小時(shí)，頸部頸托制動(dòng)，平臥位時(shí)祛除前托僅保留后托，以保障呼吸通暢及方便進(jìn)食。12～14天視傷口愈合情況拆線，復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片及頸椎MR。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間95～150min，平均110min，出血量150～360ml，平均210ml。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后復(fù)查頸椎MR顯示椎管矢狀徑擴(kuò)大，腦脊液通過良好。末次隨訪時(shí)X線片未見內(nèi)固定物松動(dòng)、退出及發(fā)生關(guān)門現(xiàn)象，JOA評(píng)分8.6～17.0分，平均13.2分，與術(shù)前比較有顯著差異（P＜0.05）。2例出現(xiàn)傷口深部血腫，清除后傷口愈合。3例出現(xiàn)頸5神經(jīng)牽拉綜合征，給以藥物對(duì)癥治療，3個(gè)月后基本消失。

3 討論

引起頸椎管狹窄的因素分為靜態(tài)因素和動(dòng)態(tài)因素，靜態(tài)因素包括先天性及獲得性因素，而臨床表現(xiàn)為頸椎管狹窄癥的多以獲得性因素也即隨著年齡增大出現(xiàn)的椎體骨質(zhì)增生，椎間盤變性膨出、突出，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚鈣化等脊椎結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)橹饕虏∫蛩兀部稍诎l(fā)育性椎管狹窄基礎(chǔ)上隨著頸椎退行性改變的不斷進(jìn)展而發(fā)病。隨著人口老齡化，高齡的頸椎管狹窄癥患者也越來越多。既往由于對(duì)病癥認(rèn)識(shí)的不清，高齡頸椎管狹窄癥患者因合并四肢不全癱在基層醫(yī)院初診時(shí)往往選擇神經(jīng)內(nèi)科而被誤診為腦梗塞，經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱腦病變后再行頸椎MR檢查，才得以明確診斷。還有部分高齡患者，存在發(fā)育性頸椎管狹窄或退行性頸椎管狹窄，但平時(shí)無臨床癥狀或僅有輕度神經(jīng)癥狀，偶發(fā)外傷，往往是輕微外傷，導(dǎo)致無骨折脫位型頸髓損傷，表現(xiàn)為四肢癱。高齡頸椎管狹窄癥患者在得到確診前往往因?yàn)橐淹涎訑?shù)日致神經(jīng)功能障礙相對(duì)較重，或因外傷致無骨折脫位型頸髓損傷，只要全身情況允許，應(yīng)當(dāng)盡早安排手術(shù)治療，以重建有效椎管容積，恢復(fù)脊髓功能，改善生活質(zhì)量，減少致殘率和死亡率。

頸前路手術(shù)能夠?qū)碜灶i髓前方的致壓因素直接進(jìn)行減壓，但對(duì)于多節(jié)段的高齡頸椎管狹窄癥患者存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后部分喪失頸椎活動(dòng)度等缺點(diǎn)。單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄癥已有30余年歷史，研究證實(shí)是一種操作簡(jiǎn)單、效果理想的手術(shù)方法[1]。盡管高齡頸椎管狹窄患者術(shù)前不同程度地存在頸椎生理前凸減小、變直，甚至輕度后凸，但張健[2]研究后認(rèn)為，術(shù)前不同頸椎曲度的慢性壓迫性頸脊髓病患者頸后路單開門椎板成形手術(shù)后脊髓均能后移，并取得較好臨床療效；椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓后移程度、神經(jīng)功能改善率與術(shù)前頸椎曲度無明顯相關(guān)性。

傳統(tǒng)的單開門椎板成形減壓方法是利用縫線將棘突縫合在對(duì)此小關(guān)節(jié)囊上，維持開門側(cè)椎管的持續(xù)開門，重建和擴(kuò)大椎管容積，使脊髓向后漂移得以間接減壓。由于其是軟性固定，不能有效對(duì)抗開門的持續(xù)阻力，很難保證開門的角度，甚至出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。還有研究發(fā)現(xiàn)患者軸性疼痛的發(fā)生率可高達(dá)40%～80%，其持續(xù)時(shí)間可達(dá)10年以上[3]。為了減少傳統(tǒng)單開門椎板成形減壓方法的弊端，Lee等[4]和Yang等[5]采用帶線鉚釘固定，主要用于門軸側(cè)的穩(wěn)定，而開門側(cè)仍缺乏可靠支持，在外力作用下發(fā)生關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)較大，且開門側(cè)暴露的硬膜可能會(huì)隨著硬膜外增生的瘢痕組織長(zhǎng)入而再次出現(xiàn)壓迫。2004年Deutsch等[6]嘗試小型鋼板固定，同時(shí)在門軸側(cè)植骨，取得較好臨床效果。本組病例術(shù)中在開門后均采用微型鋼板直接固定于開門側(cè)的側(cè)塊和椎板，依靠鋼板自身設(shè)計(jì)的支撐作用配合螺釘固定，形成強(qiáng)有力的支撐，維持開門后的狀態(tài)，避免再關(guān)門現(xiàn)象。在提供開門后即刻穩(wěn)定的同時(shí)，微型鋼板的固定對(duì)后期門軸側(cè)的骨性愈合也提供了強(qiáng)有力的保障。由于微型鋼板是對(duì)頸椎某個(gè)節(jié)段的單獨(dú)固定，因而并不影響頸椎的活動(dòng)度，允許患者術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉。

老年頸椎管狹窄癥患者由于頸髓受壓，活動(dòng)不便、困難，甚至臥床不起，容易合并肺部感染、電解質(zhì)紊亂、下肢深靜脈血栓形成，且多合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患，因而需加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，積極治療內(nèi)科疾患，防治并發(fā)癥，為手術(shù)治療提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。