單開門椎管擴大成形治療老年頸椎管狹窄癥的臨床觀察

河南省洛陽正骨醫(yī)院（471002）李宏九 張曉輝 李志偉

老年頸椎管狹窄癥患者由于起病隱匿，初診容易漏診，既往到骨科就診并接受手術治療的并不多。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，尤其是MR檢查的普及，越來越多的高齡頸椎管狹窄癥患者得到了正確診斷并開始接受外科手術治療。自2010年9月～2015年10月采用頸后路單開門椎管擴大成形術治療42例老年頸椎管狹窄癥患者，取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，男性30例，女性12例。年齡70～84歲，平均75.1歲。合并高血壓27例，糖尿病16例，腔隙性腦梗塞6例，申請內(nèi)科會診給予調整和對癥治療。術前常規(guī)拍攝頸椎正側位及動力位X線片，頸3～7CT橫斷位掃描加矢狀位重建，及頸椎MR。以上檢查均不同程度顯示頸椎生理曲度變小，椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，及頸椎管狹窄。其中合并發(fā)育性頸椎管狹窄患者15例，頸椎后縱韌帶骨化18例，節(jié)段性頸髓變性或挫傷12例。術前JOA評分5.1～12分，平均8.3分。

1.2 手術方法 俯臥位，置頭架，保持頸部略屈曲位，常規(guī)消毒鋪巾。取頸后正中切口，骨膜下電刀剝離頸椎旁肌，顯露兩側椎板、側塊，盡量保留小關節(jié)。用磨鉆或尖嘴咬骨鉗于左側椎板和側塊交界處開槽保留椎板內(nèi)側骨皮質做為鉸鏈側，右側全層開槽做為開門側，切開頸2／3及頸7／胸1棘間韌帶，向鉸鏈側緩慢掀開椎板，閉合鉸鏈側骨槽，開門寬度8～12mm。然后于開門側置合適型號的微型鈦板螺釘，維持開門后的椎管容積。沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 常規(guī)ICU觀察及支持對癥治療24～48個小時，頸部頸托制動，平臥位時祛除前托僅保留后托，以保障呼吸通暢及方便進食。12～14天視傷口愈合情況拆線，復查頸椎正側位X線片及頸椎MR。

2 結果

手術時間95～150min，平均110min，出血量150～360ml，平均210ml。隨訪時間6～18個月，平均13個月。術后復查頸椎MR顯示椎管矢狀徑擴大，腦脊液通過良好。末次隨訪時X線片未見內(nèi)固定物松動、退出及發(fā)生關門現(xiàn)象，JOA評分8.6～17.0分，平均13.2分，與術前比較有顯著差異（P＜0.05）。2例出現(xiàn)傷口深部血腫，清除后傷口愈合。3例出現(xiàn)頸5神經(jīng)牽拉綜合征，給以藥物對癥治療，3個月后基本消失。

3 討論

引起頸椎管狹窄的因素分為靜態(tài)因素和動態(tài)因素，靜態(tài)因素包括先天性及獲得性因素，而臨床表現(xiàn)為頸椎管狹窄癥的多以獲得性因素也即隨著年齡增大出現(xiàn)的椎體骨質增生，椎間盤變性膨出、突出，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚鈣化等脊椎結構退行性改變?yōu)橹饕虏∫蛩兀部稍诎l(fā)育性椎管狹窄基礎上隨著頸椎退行性改變的不斷進展而發(fā)病。隨著人口老齡化，高齡的頸椎管狹窄癥患者也越來越多。既往由于對病癥認識的不清，高齡頸椎管狹窄癥患者因合并四肢不全癱在基層醫(yī)院初診時往往選擇神經(jīng)內(nèi)科而被誤診為腦梗塞，經(jīng)影像學檢查排除顱腦病變后再行頸椎MR檢查，才得以明確診斷。還有部分高齡患者，存在發(fā)育性頸椎管狹窄或退行性頸椎管狹窄，但平時無臨床癥狀或僅有輕度神經(jīng)癥狀，偶發(fā)外傷，往往是輕微外傷，導致無骨折脫位型頸髓損傷，表現(xiàn)為四肢癱。高齡頸椎管狹窄癥患者在得到確診前往往因為已拖延數(shù)日致神經(jīng)功能障礙相對較重，或因外傷致無骨折脫位型頸髓損傷，只要全身情況允許，應當盡早安排手術治療，以重建有效椎管容積，恢復脊髓功能，改善生活質量，減少致殘率和死亡率。

頸前路手術能夠對來自頸髓前方的致壓因素直接進行減壓，但對于多節(jié)段的高齡頸椎管狹窄癥患者存在手術時間長、風險大、術后部分喪失頸椎活動度等缺點。單開門頸椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥已有30余年歷史，研究證實是一種操作簡單、效果理想的手術方法[1]。盡管高齡頸椎管狹窄患者術前不同程度地存在頸椎生理前凸減小、變直，甚至輕度后凸，但張健[2]研究后認為，術前不同頸椎曲度的慢性壓迫性頸脊髓病患者頸后路單開門椎板成形手術后脊髓均能后移，并取得較好臨床療效；椎管擴大成形術后脊髓后移程度、神經(jīng)功能改善率與術前頸椎曲度無明顯相關性。

傳統(tǒng)的單開門椎板成形減壓方法是利用縫線將棘突縫合在對此小關節(jié)囊上，維持開門側椎管的持續(xù)開門，重建和擴大椎管容積，使脊髓向后漂移得以間接減壓。由于其是軟性固定，不能有效對抗開門的持續(xù)阻力，很難保證開門的角度，甚至出現(xiàn)再關門現(xiàn)象。還有研究發(fā)現(xiàn)患者軸性疼痛的發(fā)生率可高達40%～80%，其持續(xù)時間可達10年以上[3]。為了減少傳統(tǒng)單開門椎板成形減壓方法的弊端，Lee等[4]和Yang等[5]采用帶線鉚釘固定，主要用于門軸側的穩(wěn)定，而開門側仍缺乏可靠支持，在外力作用下發(fā)生關門的風險較大，且開門側暴露的硬膜可能會隨著硬膜外增生的瘢痕組織長入而再次出現(xiàn)壓迫。2004年Deutsch等[6]嘗試小型鋼板固定，同時在門軸側植骨，取得較好臨床效果。本組病例術中在開門后均采用微型鋼板直接固定于開門側的側塊和椎板，依靠鋼板自身設計的支撐作用配合螺釘固定，形成強有力的支撐，維持開門后的狀態(tài)，避免再關門現(xiàn)象。在提供開門后即刻穩(wěn)定的同時，微型鋼板的固定對后期門軸側的骨性愈合也提供了強有力的保障。由于微型鋼板是對頸椎某個節(jié)段的單獨固定，因而并不影響頸椎的活動度，允許患者術后的早期康復鍛煉。

老年頸椎管狹窄癥患者由于頸髓受壓，活動不便、困難，甚至臥床不起，容易合并肺部感染、電解質紊亂、下肢深靜脈血栓形成，且多合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患，因而需加強圍手術期管理，積極治療內(nèi)科疾患，防治并發(fā)癥，為手術治療提供一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。