甲狀腺癌頸清術后乳糜漏的現狀及護理研究

岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌頸清術后乳糜漏的現狀及護理研究

岳朝麗，徐海萍，劉丹丹

（江蘇省人民醫院乳腺病科，江蘇 南京 210036）

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，近年來發病率呈增高趨勢[1]。目前，手術仍是治療甲狀腺癌的主要方法。甲狀腺癌出現淋巴轉移后需進行頸部淋巴結清掃，因其非常豐富的淋巴回流，術中不慎可致胸導管和右淋巴管的主干或其分支受損均可引起乳糜漏。乳糜漏是頸部淋巴結清掃術后的少見卻嚴重的并發癥，文獻報道發生率甚至高達8.3%。嚴重者大量乳糜液丟失，可引起營養失衡、代謝紊亂、局部感染、切口愈合延遲等不良后果，給患者的生理、心理均可帶來嚴重的影響，如果得不到及時有效的治療甚至致命。本文就甲狀腺癌頸清術后乳糜漏的現狀及護理研究進行綜述匯報。

甲狀腺癌；頸清；乳糜漏；護理

1 引起乳糜漏的相關因素

1.1 解剖因素

在頸靜脈角三角區內，胸導管、右淋巴管出胸廓行走存在較多的結構變異。解剖學研究證明胸導管的終點多在頸內靜脈與鎖骨下靜脈交角處的1 cm直徑范圍內，不同個體胸導管匯入靜脈系統的部位變異較大[1]。而且胸導管與右淋巴管纖細，最大直徑僅為3 mm和2 mm[2]。右淋巴管為一短干，長約1.0～1.5 cm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱膈干匯合而成，進入右頸根部前橫穿前斜角肌內緣，通常注入右靜脈角。故此大大增加了手術難度，也不可避免為術后乳糜漏的發生埋下隱患。

1.2 個體差異

癌腫、既往手術、放療等均可致頸根部結構改變，胸導管和右淋巴管脆性較大，且抗牽拉能力弱，術中易被撕裂；加之轉移淋巴結的推移、擠壓、侵犯、淋巴系統疾病史等個體因素加大了術中分離難度，增加了術后乳糜瘺的發生風險。

1.3 術者因素

在頸根部疏松組織包繞著胸導管和右淋巴管，其管壁菲薄透明，術者解剖欠熟悉可致識別困難；若術者不能根據患者的病情采取恰當的手術方式及技巧很容易導致術中失誤。由于甲狀腺癌伴頸側區淋巴結轉移通常要清掃位于此區域的頸深淋巴結，容易誤傷或撕裂胸導管、右淋巴導管的主干及其分支，從而引起乳糜漏。

1.4 超聲刀應用

有文獻報道在甲狀腺癌行頸部淋巴結清掃術中，使用超聲刀過度追求速度，對一些管狀結構未予以結扎或縫扎，埋下了乳糜漏的隱患。也有文獻報道[3]開展超聲刀行頸部淋巴結清掃術，使用超聲刀有助于術中切割止血、增加術野可視度，從而顯著加速了手術進程，發現術后淋巴漏較傳統方式有所增加。但超聲刀應用是否增加了乳糜漏發生的風險，目前還缺乏進一步研究證實。

1.5 其他

飲食相關因素：手術前后高脂飲食。有報道稱通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，達到每小時200 ml/kg。頸清術后常留置頸前負壓引流管，為淋巴液的流出提供了一條人為通道，加之飲食因素，著實提高了乳糜漏的發生風險。

2 乳糜漏的判定

2.1 臨床診斷

若患者術后1～3天內，其引流量明顯增加，且引流液的顏色由淡黃或血性液體改變為乳白色的渾濁狀液體，必要時行蘇丹Ⅲ實驗鑒別，若進食后更加明顯，可判定為乳糜漏。另外，患者可能會出現患側鎖骨上區明顯凹陷壓跡或皮膚腫脹，甚至紅腫熱痛。

2.2 實驗室診斷

在患者術后的第1、3天，對其引流液和血清甘油三酯的含量進行測定，若引流液中的濃度在2.6 mmol/L以上，或明顯超過血清中的含量，即可判定為乳糜漏[4]。

3 相關治療

3.1 生長抑素

生長激素類藥物有利于減少胃腸和胰液的分泌，并抑制膽道和胃的蠕動，從而減少乳糜液的流量，加速漏口的修復過程。研究認為，對乳糜漏早期應用奧曲肽、施他寧等生長抑素類藥物，有利于提高其療效。

3.2 硬化劑使用（滑石粉、四環素粉等）

有文獻報道硬化劑能誘導機體產生免疫反應，銅綠假單胞菌注射液也有此報道，可形成無菌性炎癥，能促使皮膚與創面粘連，并加快小淋巴管的閉合。皮瓣下注入50%葡萄糖20 mL，1次/d，暫停負壓吸引12 h，一般需注入2～3次。OK-432、四環素、胞必佳、碘仿的使用亦有報道[3]。

3.3 內鏡

內鏡輔助下生物膠粘合治療。通過引流管用纖維支氣管鏡進入淋巴漏口處，用生物膠封閉漏口。

3.4 其他

有實驗證實60%泛影葡胺皮下注射對乳糜漏也有效。另有文獻報道阿托品為M膽堿受體抑制劑，能抑制淋巴液的生成，故對淋巴液分泌有較強的調節作用。對于淋巴漏嚴重病例，可遵醫囑阿托品0.5 mg肌注3次/d。但要注意其不良反應的觀察及處理。針對老年患者可能出現的排尿困難，護理人員應及時做好患者及家屬宣教及應對指導。

4 乳糜漏的護理

4.1 病情觀察

患者術畢回室后常規給予氧氣2～3 L/min鼻導管吸入，持續心電監護6 h，無特殊后撤除。密切關注病人主訴，有無呼吸困難、手足麻木、頸部腫脹不適等；觀察并記錄頸部引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀、量是否正常；頸部切口及敷料情況有無異常，如果異常匯報醫生及時處理，確保病人安全。

4.2 切口護理

4.2.1 密切觀察切口敷料有無異常及切口愈合情況。周圍皮膚有無紅腫、皮下有無積液、瘀斑，有無捻發音，患者自覺有無腫脹感，發現異常及時匯報醫生給予適當處理。保持敷料干燥無潮濕，定期換藥，護理操作時注意保持無菌原則，預防感染。有文獻報道若切口滲出明顯，應遵醫囑配合治療，行碘仿紗條填塞法。發生呼吸困難時及時匯報醫生給予處理，同時對患者進行心理護理，關注患者生命體征變化。

4.2.2 可用紗布做成直徑約2 cm的紗布球，壓迫于鎖骨上窩和氣管旁的三角區域，再用寬彈力膠布由背部斜向健側的胸前方加壓固定，尤適用于少量乳糜漏。密切觀察患者主訴及呼吸情況，防止過分壓迫氣管導致患者呼吸困難。同時加強巡視，防止皮瓣受力不均，引流不暢，造成組織中乳糜液的浸潤和滲漏，形成假性淋巴囊腫；頸部淋巴回流障礙，上頸部腫脹疼痛；頸部活動后效果差，因而需根據情況需不斷調整紗布球壓迫的位置。

4.3 引流管護理

術后指導患者有效咳嗽，輕壓傷口減少震動防止引流管脫落及不適感，保持引流管的通暢有效。乳糜漏一般在術后1～3天內被發現。每日漏量可達80～4300 mL（20-3）。一般將乳糜漏分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。發生乳糜漏后應立即改用持續強負壓吸引，其負壓一般在50～80 kPa，如負壓吸引有效24 h后引流量可明顯減少。一般認為輕、中度可保守治療，重度則需要手術，保守治療無效或引流量超過500 ml/d，尤其是引流量達到2000 ml/d以上應盡早手術。一般認為引流量低于10～15 ml/d，淡黃色，色清，可遵醫囑拔管。

4.4 呼吸道護理

術后麻醉清醒后取半臥位，6 h內常規吸氧2～3 L/min，24 h內常規床邊放置氣管切開包，以備急救。行局部加壓時，用彈力繃帶紗布團加壓固定，密切觀察固定情況及病人主述，避免壓迫氣管。發生呼吸困難、喉頭水腫時即刻配合醫生行氣管切開。

4.5 體位及活動

體力運動或靜脈壓升高可加速淋巴液產生，乳糜漏患者應盡量臥床安靜休息，避免情緒激動，從而減少淋巴液形成。術畢回室麻醉清醒后給予半臥位使頭部抬高，促進靜脈回流及頸部引流[1]。患者發生乳糜漏后應注意保護頸部，減少劇烈活動，尤其是頸部加壓包扎時。拔出引流管后1～2天開始適當頸部活動，頭頸部活動如吞咽、低頭、抬頭和轉頭，幅度要適中，以感覺無特殊不適為宜，防治疤痕牽拉，同時協助患者做好舒適護理。

4.6 飲食管理和營養支持治療

淋巴液中含有大量的營養物質和電解質，持續流失易引起低血容量、電解質紊亂和低蛋白血癥等。對于乳糜漏的患者一定要加強營養支持，指導患者鼓勵患者進食清淡易消化、富有營養的的可口食物。應限制脂肪類食物攝入，禁油膩食物，可減少乳糜液的生成[3]。有文獻報道[3]當引流量＞1000 ml/d時可考慮禁食。通過靜脈提供患者日常所需的營養供給，彌補體液和電解質的丟失。從而有效的改善患者的營養狀態，同時暫時抑制消化道功能，有利于乳糜漏的減少。

因頸部手術患者自行刷牙多感不適，而口腔清潔不良會加速細菌滋生，且產生口氣易影響患者食欲故可采用口腔沖洗法清潔口腔。口腔沖洗液可為3%雙氧水和生理鹽水，沖洗順序同口腔護理，但清潔效果優于口腔護理[13]。患者也可自行使用漱口水，方便、易于掌握且容易接受。

4.7 心理護理

甲狀腺癌頸清術后發生乳糜漏時，推遲了病人出院時間、增加醫療費用、延遲拔管時間及影響傷口愈合，從而導致患者及家屬心理不安和焦慮。因此在常規護理的基礎上實施全程責任制整體護理，在患者入院后，護理人員主動與其溝通。

術前患者，可常規開展術前疾病知識講座，發放紙質版術前知曉，放映術前準備視頻，做好每位患者的術前準備，并及時評價效果。了解患者所需，告知其手術的流程和可能出現的手術并發癥以及相應注意事項。

術后及時告知患者及家屬目前存在問題，治療方法，注意事項及預后。經常巡視病房與患者深入溝通，用一顆同理心去給予患者鼓勵和支持，告知患者通過積極治療是能夠很快治愈的，幫助其正確減壓、釋放自己的情緒，建立戰勝疾病的信心。

本科室開展的“全程責任制護理”，即在住院期間至出院回訪均由相對固定的責任護士負責。全程護士對患者實施生理、心理上的全程照護，動態了解患者的病情變化并給予及時恰當的護理，讓患者及家屬倍感安全與溫馨，提高患者及家屬的依從性，促進了早日恢復健康。

5 小 結

終上所述，乳糜漏病人的護理重點在于加強巡視，積極預防，早期發現、盡早干預治療從而促進漏口盡早閉合，有利于促進患者的早日康復。另外，患者出院后2周內，應囑其以清淡飲食為主，注意保護切口，避免過度勞累，如有異常及時復診，使患者更快更平穩的恢復健康。

[1] 馬 麗,王 歡.甲狀腺癌頸側方淋巴結清掃術后早期淋巴漏的護理體會[J].中國醫科大學學報,2013,1(9):864-855.

本文編輯：劉欣悅

R736.1

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ISSN.2096-2479.2017.04.112.02