呼吸機相關性肺炎危險因素與集束化方案新進展

黃妮妮

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

呼吸機相關性肺炎危險因素與集束化方案新進展

黃妮妮

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

呼吸機相關性肺炎；機械通氣；并發癥

呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣過程中較為常見且比較嚴重的并發癥之一，也是醫院內獲得性肺炎常見的一種疾病類型，該病一旦發生，就會很容易引發脫機困難，延長患者住院的時間，增加住院費用，同時對患者的生命也產生了威脅。國外報道VAP的發生率為6～52%或（1.6-52.7）／1000機械通氣日，我國VAP的發生率為4.7～55.8%或（3.9～49.3）／1000機械通氣日［1-2］。現對近年來世界上引發VAP危險的因素和集束化方案研究進展綜述如下。

1 危險因素

1.1 自身因素

疾病嚴重程度、高齡、低蛋白血癥、意識障礙等是VAP高危因素[3-5]。具有這些因素的患者，機體處于應激狀態,身體的免疫功能低,肺泡彈性下降，削弱了昏迷患者吞咽和咳嗽的保護性反射，有的患者此保護性反射甚至會消失。很容易引發患者胃液反流和口咽分泌物誤吸，因此為細菌定植繁殖提供了條件，容易發生VAP。

1.2 機械通氣時間長

機械通氣患者破壞呼吸道防御屏障，上呼吸道不能充分發揮氣體濕潤和凈化的功能，不同種類的細菌會隨著患者口腔的分泌物沿著導管流入下呼吸道，通氣時間越長，人工氣道黏附、定植的細菌越多，感染概率越高。國內Meta分析研究表明通氣時間是VAP危險因素［6］。有研究［5、7］機械通氣時間＞5天、＞7天是VAP獨立危險因素。

1.3 口咽部分泌物及胃內定植菌反流或誤吸

目前，反流及誤吸是公認的病菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途徑。由于建立人工氣道，口腔清除細菌的能力下降，易出現口咽部細菌定植。鎮靜劑的使用減少了咳嗽和咽反射。胃管長期留置患者的食管下段括約肌處于持久松弛狀態，很容易引發反流,特別平臥位。同時機械通氣的患者口腔衛生差，牙菌斑嚴重也是VAP獨立危險因素［5］。機械通氣患者不能經口進食，因此唾液分泌減少，某些藥物如杜冷丁、速尿的應用也可引起唾液量的減少，口腔干燥使黏膜受損，牙菌斑形成增加；早期有研究牙菌斑上分離出的呼吸道病原菌與同一個患者氣管中分離出的細菌在基因上完全相同，這提示牙菌斑充當了呼吸道病原菌的一個重要的來源。

低套囊壓力是臨床工作中比較常見的問題，根據臨床相關調查［8］發現套囊壓力有46.3%的氣囊壓力值不在正常范圍之內。低套囊壓力與插管時間、呼氣末正壓、患者體位、咳嗽、低體溫等因素密切相關，而低套囊壓力使分泌物沿著氣管內壁和導管間隙進入下呼吸道，增大肺部感染的幾率，是VAP形成的重要機制。有人工氣道存在時，即使是微誤吸也可導致VAP的發生[9]。

1.4 再插管

機械通氣多次插管容易損傷氣道，加重損害纖毛上皮黏液系統，使氣道分泌物滯留增多，細菌定植繁殖，增加VAP發病率。據相關資料［10］報道，再插管比例增高可增大5.34%引發VAP的風險。

1.5 抗菌藥物的使用

抗菌藥物對于控制原發感染是必不可少，但隨著抗菌藥物的時間過長或過廣，使細菌耐藥，引起篩選作用及隨后的耐藥菌株定植致二重感染，更易感染多重耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。研究表明抗菌藥物聯合使用、廣譜抗菌藥物的使用是VAP獨立危險因素［8、10］。2016年美國感染病學會（IDSA）和美國胸科協會（ATS）發表了關于醫院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）臨床實踐指南中指出引發HAV/VAP多重耐藥細菌感染最重要的危險因素是抗菌藥物的使用史（90 d內靜脈使用抗菌藥物），這就需要臨床醫師對使用抗菌藥物的患者進行審慎地選擇［11］。

1.6 激素的應用

采用糖皮質激素能夠有效的降低機體的防御能力，抑制機體的各種反射活動，降低機體對病原微生物的抵抗力，誘發或加重感染。研究［12］顯示糖皮質激素應用導致VAP發病率比不用激素高2.85倍，但國外有學者對危險因素的研究中未得出糖皮質激素應用為危險因素的結論。

1.7 外源性感染危險因素

1.7.1 手部污染

在ICU內，收治各類嚴重感染患者，由于醫務人員每天頻繁地進行各種操作，因此手部容易污染病原菌，如果未及時清潔消毒，醫務人員的手則成為醫療環境與患者、患者于患者之間的病原體傳播媒介，許多研究表明包括VAP在內的院內感染率都會因手衛生依從性的提高而降低［13］。手衛生是預防醫院感染一項經濟、有效的措施，對防止耐藥菌的傳播有著積極的作用。速干手消毒劑的配備減少1/3～1/4洗手時間，有助于執行手衛生，高效減少手部細菌。

1.7.2 氣管內侵入性器械污染

通常呼吸機管路維持著適宜的溫濕度，是很好的細菌培養皿，多數學者認為冷凝水為污染物，但對于管路的更換時間，國內外沒有統一標準，相關報道指出，每日更換呼吸回路能夠有效的減少VAP的發生，在近年2項RCT研究中發現，無論呼吸回路7 d更換、2～3 d更換，還是不定期更換，VAP的發病率均無明顯差別，主張機械通氣患者不需要對呼吸回路進行定期更換，只有當管路破損或被污染時才需要進行應及時的更換［1］。當呼吸機及相關裝置進行復用時，應選擇適當的消毒方法，避免外源性感染。支氣管鏡污染可直接導致VAP, 有報道支氣管鏡檢查是多重耐藥鮑氏不動桿菌感染的危險因素［14］，故加強支氣管鏡清洗消毒工作至關重要。

1.7.3 也有一些研究表明VAP的發生發展與住院時間長、多次住院、無菌操作觀念差、呼吸機冷凝水蓄積、病房環境不佳等因素相關。

2 集束化方案（ventilator care bundles，VCB）

2.1 集束化方案的選擇和效果

集束化方案是通過循證醫學的運用，將目前已證實有效的一系列治療、操作、護理等措施融合在一起，使患者在住院期間得到最好的安排。機械通氣患者的VCB最早由美國健康促進研究所（IHI）提出，VCB的每一項均基于改善機械通氣患者預后的證據得出的，認為比單一的常規措施在預防VAP中效果更佳，主要包括下面4個方面：（1）抬高床頭；（2）將患者每天喚醒并對患者脫機拔管情況進行評估；（3）對應激性潰瘍進行預防；（4）對深靜脈血栓進行預防。2004年由美國和加拿大開展的多中心研究會議上首次證實，實施VCB不僅能有效縮短機械通氣時間和重癥監護室入住時間，而且能顯著降低VAP的發生率。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低VAP發病率而被加入到VCB中，比如加入手衛生、口腔衛生、聲門下分泌物持續吸引、早期下床康復活動、動力床治療、氣管內導管套囊壓力的監測、俯臥位通氣等方法。2013年我國中華醫學會重癥醫學分會出臺了關于呼吸機相關性肺炎預防、診斷及治療指南，對所有的納入文獻進行分析，得出22條預防VAP的有效措施，并推薦對機械通氣患者實施集束化方案,各單位可根據自身條件實施［1］。

我國郝春艷［15］等報道采用床頭抬高30～45°、口腔護理(口腔護理液為0.1～0.2%洗必泰)、及時傾倒呼吸管路冷凝水、胃殘留量及PH值檢測、每天喚醒計劃、維持氣囊壓力及聲門下吸引集束化干預措施，VAP感染發生率由23.42%降低到11.88%。陳秋弟［16］等報道實驗組在常規組合措施手衛生、抬高床頭30～45°、每日喚醒計劃、口腔護理、預防消化性潰瘍、預防深靜脈血栓基礎上加用經鼻腔涂抹莫匹羅星軟膏，經過3年研究，結果顯示實驗組較常規組VAP發生率更低，住院時間、平均醫療費用更少。

2.2 如何提高集束化方案依從性

一旦我們選定一組VCB，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續地執行每一項措施，VAP的執行主體包括組長、護士長、護士、醫生、藥師、呼吸機治療師、感控人員等。臨床醫護人員的依從性和持續性至關重要，如抬高床頭已成為常規措施，但在調查發現，有些依從性低于30%, 主要原因與認識不足、知識欠缺、制度化管理不嚴密等有關。學者們認為只有高依從性的集束化方案才能有效降低VAP，故如何保證有效的執行力是能否改善結果的關鍵。

2.2.1 定期審查、定期反饋

通過反復培訓，提高認識，實行監控醫生、護士監督制，定期反饋，提高集束化預防措施執行率。

2.2.2 多學科合作

VCB的實施,有時需多部門合作，任何環節執行不到位，均有可能影響效果。Shelley等［17］通過建立醫師，護士，呼吸師，言語治療師及感控護士多學科的VAP干預團隊，使VAP的發生率由干預前遠高于其所在國家的平均水平降至0，并保持1000 d無VAP發生。

2.2.3 PDCA循環、品管圈管理工具的運用

王磊[18]通過PDCA循環管理后呼吸機相關性肺炎干預措施執行率得到顯著提升，患者的呼吸機相關性肺炎發生率以及致死率明顯下降。馮梅［19］等通過開展品管圈活動后抬高床頭、清除呼吸機管道冷凝水、手衛生、早日脫機拔管4項VAP集束化方案的依從性顯著提高，VAP發生率由22.4‰降至9.1‰。

2.2.4 干預策略植入到護理電子病歷

相關研究報道指出［20］通過制定集束化干預方案標注在患者護理電子病歷檔案中，不僅能夠提醒臨床護士在書寫記錄的時候來完成集束化干預策略的所有項目，還能夠有效的提高實施集束化干預策略患者的依從性。VAP的發生率由原來的5.21‰降低到1‰。

綜上所述，呼吸機相關性肺炎的危險因數及防控措施研究不斷深入開展，隨著VCB的實施與完善，VAP的發生率將會不斷下降。

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本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.19.194.02

黃妮妮（1969-），女，壯族，廣西田陽人，學士，副主任醫師，研究方向：主要從事醫院感染控制研究