綜合醫院疑難重癥患者中醫會診體會

王繼榮

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

綜合醫院疑難重癥患者中醫會診體會

王繼榮

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

目的探討綜合醫院疑難重癥患者中醫會診的必要性及臨床會診中的個人體會。方法從歷史淵源、相關政策、文獻資料及筆者個人臨床經驗方面闡述會診的必要性及個人體會。結果綜合醫院疑難重癥患者中醫會診的是有必要的，會診成功的關健是參與治療時能否很好地運用中醫思維，在治療方案中能否掌握疾病的本質，抓住主證，以良好的溝通為基礎，住院病人由于有詳盡的主客觀檢查診斷記錄,對于中醫的療效評價提供了很好的條件。結論綜合醫院疑難重癥患者中醫會診是目前體現中醫有效性的很好機會,對于重大疑難疾病的中西醫臨床協作機制研究有重要的參考價值。

綜合醫院；疑難重癥；會診；中醫藥療法

參與西醫科室危重癥患者的會診診療是發揮綜合醫院中醫科優勢的一個重要方面。筆者所在醫院是市級三級甲等綜合醫院，中醫科常會接到其他科室病房的會診邀請，特別是疑難重癥患者的會診。本文根據筆者參與會診的病歷中涉及的疑難重癥患者會診，談一下體會。

1 綜合醫院中醫會診的必要性

中醫在數千年的實踐中積累了豐富的危急重癥治療經驗,中醫藥在許多危重癥的治療中也有治療經驗。扁鵲救治虢太子尸厥立地而蘇，文泊泄死胎應針而殞，華佗的麻沸散及其外科手術令其名噪古今。從《黃帝內經》開始就有了諸危急重癥的記述，《至真要大論》病機十九條對于危急重癥病因發病有高度概括。歷代醫家不斷有所發揮，清代溫病學家形成了整套的治療溫熱急癥的治療方法，成為現代中醫臨床救治危急重癥的最有效方法。

1958年由山西醫學院于載畿和山西省中醫研究院李翰卿合作 ,開展非手術療法治療宮外孕 ,創立以抗休克 ,活血化瘀消為主的治療宮外孕的方法。應用這種方法 ,能使 90% 的宮外孕病人不做手術[1]。

張志敏認為：綜合醫院中醫會診原因上看，多為危急重證和原因不明的疑難疾病，顯示出現代醫學綜合治療仍存在某些缺憾和不盡人意之處。應用中醫藥有效治療已經也應該成為一種必然趨勢[3]。王家祥指出：包括中醫科等有關科室組成的腫瘤多學科協作團隊，共同商定和修訂診療措施。這種多學科協作診療模式，已成為大醫院綜合實力和水平的標志[4]。

會診制度是綜合醫院醫療工作中的核心制度之一?？剖抑g的臨床會診是綜合性醫院的一項經常性醫療活動,我院為一所大型綜合性三級甲等醫院, 主要任務致力于重大疾病、疑難雜癥及危重癥患者的診治。太原市中心醫院同時也是全國綜合醫院中醫藥工作示范單位，建立了中醫臨床科室與西醫臨床科室的會診制度，故在中醫在會診中常參與危重癥患者診治。并且在醫院管理制度上要求平均全院西醫臨床科室申請中醫會診次數≥6次/月，申請中醫會診的西醫臨床科室占全院西醫臨床科室的比例≥80%。

通過科間會診可以讓中醫參與危重癥患者的診治，給患者多一個恢復的機會。

2 中醫會診方法

按照綜合醫院會診管理制度，醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。本文所述的綜合醫院中醫會診是指綜合醫院有中醫參與的住院患者的科間會診、及全院會診。

當患者病情超出本科專業范圍，需要中醫協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在48 h內派主治醫師以上人員進行會診。急診會診應在10 min內到位。

在筆者的會診實踐中，注重會診的及時性?；谧≡旱臅\患者病情要比門診病情相對重的特點，普通會診的處理也按急會診進行安排，盡量讓患者在最短的時間內接受中醫治療。提高了會診效率。

3 典型病歷

小細胞肺癌放化療后

張某某,男，73歲, 腫瘤科住院患者,病歷號：1063403。2015 年 2 月 25 日收到會診申請。

患者左肺小細胞惡性腫瘤2年余,左肺小細胞癌，胰腺轉移，移腦轉移。肺部病灶取活檢病理回報示(2014-9-23 本院 病理號：K2014-10314)：左肺小細胞惡性腫瘤，多次行化療6周期放療后。會診要求是：協助止咳。檢查患者，詳閱病史后發現：患者者時咳嗽夜重，全身衰竭狀，動則氣喘無力，身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，食納減少，面色不華，神疲冷，小便短少，舌淡苔薄白滑，脈沉細。中醫診斷：水腫病 ( 陽虛水濕內積，水飲犯肺)。治法：溫陽補虛利水解毒止咳。方藥：實脾飲加減。茯苓30 g，白術30 g、木瓜12 g、甘草12 g、木香12 g、大腹皮30 g、附子(先煎)9 g、仙鶴草30 g、車前子(布包)15 g、葶藶子(布包)15 g、僵蠶6 g、桔梗9 g、遠志12 g、炒神曲15 g、雞內金12 g、干姜9 g、細辛3 g、五味子6 g。每日1劑，水煎成400 mL，200 mL/次，分早晚二次口服。連服 4 劑。

4 d治療后，用藥治療后患者咳嗽止，而水腫明顯減輕，精神體力改善，從而獲得了患者及家屬包括主管醫師對中醫治療的信心。再次發出會診要求，以上方為基礎，加味治療。在以后的調理治療中，一直用中藥進行治療。

按：小細胞肺癌具有倍增時間短、生長迅速,早期即發生廣泛的遠處轉移,易復發等特點,有60%～80%的患者確診時即為廣泛期(LD),其兩年生存率僅為5%,五年生存率小于2%。化療控制癌腫的生長有效率高，但是其對于人體的損傷也很重，骨髓抑制和消化道反應常見，而水腫也不少，患者及家屬主要想要解決咳嗽胸悶的問題，但是經診查后發現，患者合并嚴重的水腫，下肢按之如泥，咳嗽，氣喘，咯痰不爽，少氣懶言，舌質淡白，苔白潤，脈無力。屬中醫的水腫重癥，化療后體虛形成的“水腫病”，水氣犯肺之“咳嗽”，要解決的是全身水液代謝異常所造成的各種癥狀，水液在肺內的積滯，陰水。治療上應以溫陽化氣行水止咳，處方以實脾飲加味治之。

患者2014年8月診斷后治療先行化療，后用中藥補虛化痰中藥癌參與治療中,患者病情相對穩定，到本文發文之時，已歷近3年時間，仍然存活。

4 體會

總結分析會診案例，筆者認為在會診時要注意：

4.1 用三步法確定治療方案：

4.1.1 確定證型 疑難重癥患者病情復雜多變，這時治療一定要辨病與辨證相結合，要把所有的癥狀加以分析，抓住主癥，要掌握疾病的本質，四診并重，充分運用中醫辨證的方法進辨證，歸納識別出患者證型。

4.1.2 確定治療原則 以正邪盛衰，確定扶正祛邪，祛邪扶正方案，會診中扶正祛邪并用的原則多用。

4.1.3 根據立法選擇恰當的方劑 如經方、時方或驗方等，根據具體病情進行相應的加減組成處方。如無適當的成方加減，自行據法組方。疑難重癥患者病情復雜多變，難以有標準的治療方案，而自擬方為多見。

強調抓住主癥進行治療，治療八法中以下、汗、和、溫、清、消及補法為常用，常以數法合用，以便秘常用溫脾湯加味，腹痛病常用薏苡附子敗醬草加減，內熱癥常用當歸六黃湯加減。

4.2 方案選擇以急則治其標為原則

會診病歷多為疑難病歷，會診目地主要解決的問題是相關科室難以處理的病情變化，特別是一些臨床癥狀。對中醫會診要求目的明確，即在短期內緩解癥狀、減輕病痛。要迅速解決主管醫生及患者關注的癥狀，才能讓主管醫生及患者樹立中醫治療的信心，給進一步的治療打好基礎。

4.3 中醫給藥方案要靈活多樣

疑難重癥患者由于許多患者病情重不能進食，要針對不同的病情，選取不同的治療給藥途徑。筆者認為無法口服進藥的患者采用中藥灌腸是一個可以推薦使用給藥途徑。

4.4 中醫給藥劑量要足量

疑難重癥病在用藥上往往要超出常用劑量才能收效的情況，這需要會診時要大膽心細，準確把握病情輕重，根據疾病的種類、患者個體的差異及藥物的品性等因素合理設定用量，需要的藥量一定要給足。這種足量，是超出常用劑量的，在病歷上一定要把病情嚴重程度記錄清楚。

李克老中醫運用破格救心湯破格重用附子救治心衰，用制附子 30～100～200 g，確實收到了很好的效果[5]。但是筆者認為，毒性藥物還是不要超出藥典常用劑量為好，防止未把握準確劑量而出現不良反應。而其他藥物如人參、白術、葛根、黃芪等飲片，可以在臨床運用中適當增加劑量來提高療效，如不慎超出患者病情而出現不良反應對于患者的損傷也會小些。

4.5 注意中西藥聯合用藥的影響

要注意中西藥聯合用藥后產生的直接影響和間接影響，了解開據的方案中藥物的臨床研究情況，清楚所開具中藥與患者正在使用的西藥之間有無協同作用、拮抗作用，避免使用有可能發生聯用禁忌的藥物。

4.6 在會診中要有良好的溝通

4.6.1 與相關科室的醫師有良好的溝通 在與消化科會診工作中，由于消化科常收治些重癥胰腺炎的患者，在未會診前與消化科醫師講了些中醫治療此病的一些治療進展及自己的一些治療認識，故在消化科醫師收治了重癥胰腺炎的患者時能夠及時發出會診要求，在治療中及時加用中藥后收到了好的效果。

4.6.2 與患者及家屬有充分的交流和溝通 要與患者或家屬有充分的交流，要講清楚：患者的病情重但是中醫有相應的治療辦法，中醫治療的努力可能會給患者增加疾病的好轉機會，醫生盡力，家屬盡心，才能不留遺憾。

溝通效果好的，特別是是主管醫生及患者家屬對中醫治療手段信任度高的，配合治療好，能及時用藥并反饋用藥效果，最終的治療效果往往也好。

5 總結

綜合醫院中醫科會診是醫院管理制度的要求，更是臨床中病人的實際需求，臨床證據表明中醫在治療疑難重癥是有效的，相關科室醫生對于中醫治療疾病的認識和了解是啟動會診工作的關鍵。會診成功的關健是參與治療時能否很好地運用中醫思維，在治療方案中能否掌握疾病的本質，抓住主證，以良好的溝通為基礎，以中醫療效為突破口,住院患者由于有詳盡的主客觀檢查診斷記錄,對于中醫的療效評價提供了很好的條件。綜合醫院疑難重癥患者中醫會診是目前體現中醫有效性的很好機會,對于重大疑難疾病的中西醫臨床協作機制研究有重要的參考價值。中醫在會診中要以中醫的療效為突破口，把中醫工作在綜合醫院工作中更好地開展起來。

[1] 申世芳.中國現代西醫婦科學發展概述 (上)[J].中華醫學雜志,1997,27(2):72-74.

[2] 杜奕奇,李維勤,毛恩強.中國急性胰腺炎多學科診治共識意見[J].臨床肝膽病雜志,2015(11):1770-1775.

[3] 張志敏,邱志楠,刁瑞萍.綜合醫院中醫會診1168例分析[J].中國中醫急癥,2008(12):1715-1716.

[4] 王家祥，荀建軍，趙 菁.綜合醫院多學科協作在疾病診治中的實踐與作用 [J]．醫學與哲學，2015，36 (9B):1-4.

[5] 王祚邦，周曉榮.李可老中醫治療急危重癥學術思想初探[J].中華中醫藥學刊，2007，25(2):250-251.

本文編輯：王 霞

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王繼榮，男，主治醫師，從事中醫臨床工作