復合組織瓣移植修復手足嚴重創傷后皮膚缺損的臨床觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

復合組織瓣移植修復手足嚴重創傷后皮膚缺損的臨床觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

組織瓣移植; 外固定器; 手足創傷; 皮膚缺損

在手足受到嚴重創傷后，常伴有肢體血管、神經、骨、肌腱、關節等部位的損傷，在臨床上主要是以恢復活力和功能為主要治療手段[1-2]。常規的外科手術效果并不顯著，在I期的修復上較為困難，傷殘率較高[3]。隨著顯微外科的不斷應用，復合組織瓣抑制的方式已成為一種重要的治療手段[4-5]。本研究在50例手足嚴重創傷的患者中行復合組織瓣移植修復術，并根據臨床觀察提出合理的護理方案，現報告如下。

1 資料與方法

選擇2014年12月—2015年12月本院收治的50例手足嚴重創傷并需行復合組織瓣移植修復術的患者，其中男33例，女17例，年齡14～69歲，平均(37.84±4.31)歲; 交通事故傷患者29例，工業機器傷12例，槍擊傷9例; 最大移植皮瓣面積為38 cm×49 cm, 最小移植皮瓣面積為3.7 cm×1.8 cm。在外固定器的選擇中，使用A-O管狀外固定器患者20例，微型支架23例，環棒組和骨科外固定器支架7例。所有患者均同意參與此次研究。

無論感染創面屬于急性或者慢性，都需進行早期處理，可以避免患者再行Ⅱ期手術，如果預期必須行Ⅱ期手術，可以在首次手術時準備好晚期手術方式，如固定神經、肌腱的斷端等，防止出現過多的收縮。在晚期修復中，還需要對傷口進行預防感染，若感染嚴重，會對組織造成破壞，傷口易發生廣泛的粘連、瘢痕化等，對晚期的修復造成影響[6-7]。對潰瘍面需進行擴創、負壓引流。傷口的情況需根據藥敏試驗結果以選擇適合患者的抗生素。在外固定器的選擇上，前壁主要應用管狀外固定器，跨腕關節主要應用環棒組和骨科外固定支架，指掌骨部位則使用微型支架加以固定。在組織選擇瓣中，根據受區缺損狀態進行選擇，主要為骨關節復印合皮、瓣單純皮瓣。為了對血管的走行、管徑以及損傷情況進行了解，常需進行術前DSA、彩色多普勒超聲檢查等。在創面愈合3個月后，可行骨缺損修復，所選擇血管的骨瓣、骨皮瓣進行的骨抑制需根據骨缺損的尺寸大小而定，同時還需加用外固定器對骨、關節進行固定，固定12～18周則可進行拆除。

2 結 果

在本次的50例患者中，5例患者出現皮瓣周邊壞死需進行二次修復，修復后均成活，其余患者的組織瓣均成活，移植骨和關節均愈合，將外固定器拆除。經過1～2年的隨訪，組織瓣的外形較好，患者各關節功能得到有效恢復。

3 討 論

3.1 術前處理

50例患者中，包括32例急診, 18例慢性感染。① 急診患者: 對傷口進行仔細檢查，觀察骨骼、血管、神經損傷情況，以及是否有合并傷，最為重要的是給予創面正確的處理，包括對失去活力、受到污染的創面表層和組織進行切除，清除異物，將其變成新鮮創面，可避免感染的發生，并且可縮短療程、降低殘廢的發生率。② 慢性感染患者: 由于所進行的療程較長，在治療前需將手術次數、目的以及可能會出現的注意事項、問題等告知患者，令患者可積極配合治療，以達到的理想的治療效果。對于潰瘍面，可進行及時的擴創、VSD負壓引流治療，對每天的引流量及其性質進行觀察，根據藥敏結果選擇抗生素。部分的感染創面還可以進行TDP照射的配合, 2～3次/d, 30～40 min/次, Ⅰ期愈合之后，需等1個月方可進行再次修復。

3.2 術后護理

① 全身觀察。在對于有肢體創傷的患者中，創面通常較大，應對患者是否有早期失血性休克情況進行密切關注，隨時監測生命體征，補充血容量，并對24 h尿量進行記錄，防止腎衰竭的發生。② 患肢護理。在患者進行手術后的5～7 d時，患肢常會有較為明顯的腫脹，可將患肢抬高以促進靜脈回流，患肢和心臟的位置呈10～15°, 局部可照射鵝頸燈，所照射的光源需距離皮瓣大約30～50 cm, 同時加強保暖。③ 抗感染、防血栓的護理。有研究[8-9]顯示，患者在進行組織移植修復術后若出現感染，很容易導致血管栓塞、吻合口破裂等情況。此時應給予抗感染治療，若有感染的情況，則需及時進行引流，以使感染病灶對創面的破壞得到減少。同時所給予的抗痙攣、抗凝治療需合理，不能突然停止用藥，可將用量逐漸減少，避免使用血管收縮藥以及對血管具有刺激性的藥物。患者在出現疼痛、情緒低落、精神緊張時可能會有血管痙攣的情況發生，術后可將電子鎮痛泵停止使用，指導患者進行鎮痛泵的正確使用，并對所發生的正面、負面作用進行觀察。在術后1～3 d, 易出現血管危象，可進行控制疼痛的治療，確保患者睡眠安慰，防止由于疼痛所發生的血管痙攣、栓塞等情況，對皮瓣的生活造成影響。在換藥時，消毒液需親和，不帶有刺激性，并常規對術后所出現的副作用、不良反應等情況進行密切觀察。④ 移植組織的護理。移植皮瓣的組織皮膚顏色應表現紅潤，在完成組織移植的手術后，需將清洗劑清洗干凈，防止對皮膚顏色的觀察造成影響，術后應對血管危及進行密切關注，若發生動脈痙攣、栓塞時應及時對癥處理。對夜間觀察、護理需重視，手術所發生的創傷、應激反應等可以使機體達到高凝的狀態。在夜晚，迷走神經能力會發生增加，導致小血管收縮，再加上夜間進食、飲水、輸液量的減少，血液發生濃縮，更加容易導致血栓[10]。尤其是在月經期婦女、血小板升高血液黏稠度增加的老年人群，這些存在高凝趨向的患者中，術后72 h需進行靜脈輸液，在夜間可緩慢滴注低分子右旋糖酐。在本次研究的50例患者中，有4例患者在術后48 h發生血管危象，由于發現及時，均得到相應處理。⑤ 外固定器的調節與護理。患者佩戴外固定器后，并對所處的關節、螺紋的固定情況進行密切注意，并根據患者的情況對牽引棒的松解進行調節。并每日對針眼進行消除擦洗，將血痂及分泌物清除，保持針眼的引流暢通。在本組50例患者中，有4例患者出現感染，經過及時的換藥等合理處理后，皮瓣得以成活。⑥ 術后康復護理。對每個患者的生理情況進行觀察，在術后1周時，主要以休息為主，活動作為輔助，當患者的全身情況逐漸得到良好時，可以活動為主。主要對各個關節的活動度進行鍛煉，多進行加強肌肉的收縮活動，以使肌力、關節功能的活動得以恢復。活動時需注意避免操之過急，應適量，防止損傷出現加重。同時還可以加以理療、TDO燈烤、CPM進行配合的治療, 2～3次/d, 循序漸進。在本組50例患者中，有9例患者術后皮瓣表現較為臃腫，在進行Ⅱ期皮瓣修薄整形術后外形恢復正常。⑦ 供區部位護理。對供區部位的傷口進行密切觀察，在進行骨與關節切取的患者中，可加以石膏固定，并對石膏松緊、血運情況進行關注，防止出現石膏壓瘡的情況出現。

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2016-10-09

湖北省科學技術廳課題(2015CFB685)

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-211-02

10.7619/jcmp.201704070