基于閘門控制學說雀啄灸治療慢性痛的機理探析

蘇同生,強 軍,萬兆新

1. 陜西省中醫醫院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫院(榆林719000)

基于閘門控制學說雀啄灸治療慢性痛的機理探析

蘇同生1,強 軍2,萬兆新1

1. 陜西省中醫醫院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫院(榆林719000)

閘門控制學說是目前疼痛學說中較為推崇的學說之一，這一學說認為疼痛被感知時脊髓部位(相關節段、水平)有可以被調制的膠狀質細胞發揮關鍵效應，而觸覺、位置覺等感覺變化調制了膠狀質細胞發揮了抑制疼痛的效應。基于閘門控制學說，雀啄灸的方法(可以說是一種溫熱位置覺變化)是否可以通過調制脊髓節段的神經通路，起到更好的鎮痛效果，有待于從理論上和實踐上證明，本文就該問題做一探析。

國際疼痛研究室(IASP)將疼痛定義為：伴隨著現有的或潛在的組織損傷的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受[1]。對其原理的認識有：型式學說；感覺相互作用學說；情感學說及閘門控制學說等四種。閘門控制學說是Melzack和Wall于1965年在Science 上提出(Pain mechanisms: a new theory)[2]，是在型式學說等學說基礎上產生的。閘門控制學說發表之后初期因忽視了感受器、神經纖維及脊髓背角細胞對傷害性刺激的特異性反應而受到了許多責難，在經過多次修改之后，閘門學說也得到了不斷的發展，形成的觀點是外周的傷害性信息通過細的無鞘神經C纖維和有鞘神經Aδ纖維傳到脊髓，終止于脊髓的膠質即脊髓的閘門。

1 閘門學說下的慢性痛鎮痛機制 有髓的Aδ纖維和無髓的C纖維是構成傳遞疼痛的主要纖維。其中Aδ纖維不僅傳遞疼痛，而且還傳遞一部分觸覺和溫覺；Aδ纖維傳遞的疼痛是傳導速度快的銳痛也稱為快痛，C纖維傳遞的疼痛為持續性的慢痛。同時其他感覺信息如觸覺、位置覺由粗的Aβ纖維傳導，這些纖維也終止于脊髓的閘門部位，粗纖維的感覺傳入如觸覺和震動覺“關閉”細纖維傳入信息，即抑制細纖維的傷害性信息傳入，這種“關閉”的結果在臨床上產生的結果便是鎮痛。

根據閘門學說，粗纖維沖動使閘門關閉，易于鎮痛，細纖維沖動使閘門開放，易于致痛，即通過某種刺激引起粗纖維興奮可以抑制慢性痛。有鞘的粗纖維(Aδ、Aβ)主要傳導觸覺、位置覺、震動覺、溫度、壓力、機械、快痛等感覺，產生這些感覺的刺激均能興奮粗纖維，從而抑制傳導慢性痛的C纖維。

2 灸法對慢性痛的影響 人的感覺對變化比對穩態更為敏感，因此動態的灸刺激應該比穩態的灸刺激更能被人體所察覺，雀啄灸就是一種典型的動態灸刺激。基于閘門控制學說，本課題團隊提出假說：雀啄灸產生的移動熱源的位置覺信息(由粗纖維傳導)可以 “關閉”細纖維的信息傳入，從而產生鎮痛效應。從我們課題團隊的初步臨床試驗[3]也證明了這一假說。

1965年以來積累的解剖學證據證實并擴展了膠狀質細胞(SG細胞)作為閘門的主要中介站的假設[4]。膠狀質可能是脊髓閘門機制的所在部位之一。膠狀質直接或間接地接受來自粗纖維的軸突以及深層細胞的樹突,并且膠狀質形成了一個機能單位，在每一側伸延達脊髓全長。膠狀質細胞之間通過短纖維相互聯系，并通過同側的李氏束和橫過至對側脊髓的聯合纖維，與遠隔部位的細胞發生相互作用。這樣，整個脊髓兩側的膠狀質便構成了一個高度特異化的，閉合的細胞系統，它們接受粗細纖維的傳入，并能影響向腦投射的傳遞細胞的活動。因此，Melzack (1965)提出：膠狀質作為一個脊髓閘門機構，可調制神經沖動由外周向脊髓傳遞細胞的傳導。

閘門控制學說還認為驅動這些閘門的不僅是這些來自周圍的各種傳入的相互作用，而且高級中樞的下行控制也可以影響到閘門系統，說明患者的高級神經系統(包括意識、關注注意)所以在施灸過程中也發揮重要影響作用，是影響雀啄灸效用實現的重要方面。

雀啄灸療法的是一種集熱輻射、光及位置覺感受等為一體的綜合效應，是一種可喚起位置覺變化的可被人們感知的一種方法[3]，其中變化的位置覺感受是雀啄灸效應發揮的關鍵神經中樞機制。

艾灸熱源刺激皮膚感受器吸收紅外輻射，將熱量滲透到機體較深部位，同時也為機體細胞活動提供了必要的能量[5]，在艾條燃燒時，它的溫度是刺激是產生療效的至關重要的最基本因素，皮膚的溫熱效應是艾灸刺激的首要表現；雀啄灸的作用具有0.8～5.0 um的輻射熱能譜[6]。

當神經纖維興奮被大量的溫度覺變化的興奮信息所占用時也會將疼痛信息抑制。又或是艾灸刺激局部穴位后使相關的瞬時感受電位(TRP)通道激活，從而進一步抑制了疼痛的發生[7]。

3 刺激位置與鎮痛效應 人體在無視覺感受情況下能感受離體熱源的位置信息是靠自體反射作用的結果[2]。人體的每個反射弧都是通過固定的脊髓節段和周圍神經來實現的,因此臨床上我們依靠其反射的相應脊髓節段推斷疾病的部位。當機體發生疼痛時，傳遞痛覺的神經纖維通過脊髓上傳至中樞。閘門控制學說認為[2]，脊髓交換神經元的傳遞過程中脊髓這樣的中轉部分可以受到其他因素的影響，而其中的膠狀質細胞傳遞的信息可以調制。

在脊髓后角有著從軀體和內臟傳來的大量信息，是內外刺激傳入中樞神經的重要關口，是進入中樞神經系統的“登錄窗口”，是軀體—內臟系統的第一個換元站和加工站。軀體和內臟的感覺從后角傳入脊髓后，一方面向上傳送到腦(脊髓的傳導功能)；更重要的方面經中間神經元與運動神經元連接，然后通過脊髓的前角傳出到軀體的或內臟的效應器引起反應(脊髓的反射功能)；傳入信息在上下相鄰脊髓節段傳遞，引起新的整合和反射。皮膚和內臟的傳入神經參與脊髓的運動性和植物性反射，從皮膚和內臟來的傳入纖維會聚到同一神經元上，這一點具有特殊的意義，說明雀啄灸也可以用以治療內臟痛。

4 刺激量與鎮痛效應 德國萊比錫大學的生理學家E.H.韋伯教授在《觸覺論》詳細報道了皮膚的壓覺、觸覺、溫覺、冷覺、位置覺以及肌覺、痛覺、關節覺等，并提出了著名的韋伯定律:對于某種刺激，最小可覺差與標準刺激強度(原先的強度)的比值是恒定的。

△I/I=k。△I:剛好能夠引起“較強”感覺的刺激強度增量;I: 原先的強度;K：韋伯常數，K值越小，表示該種感覺對差異越敏感。

人的感覺能力具有很大的發展潛力，經過訓練后，某些方面的感受性可以獲得極大的提高。因此，加強人對粗神經纖維刺激的感知能力，可對抑制慢性痛有協同作用。

穴位的“熱敏化”就是人體對刺激感知能力提高的表現。通過長時間的雀啄灸刺激，可強化人體對位置覺和熱覺的感知能力，產生了熱的感傳、滲透等經氣傳導現象，從而對慢性痛的鎮痛效果更加明顯。

[1] 韓濟生.神經科學綱要[M].北京:北京醫科大學北京協和醫科大學聯合出版社,1993:36.

[2] Melzack R,Wall PD.Pain mechanisms:a new theory[J]. Science,1965:150:971.

[3] 蘇同生,強 軍,萬兆新,等.雀啄灸熱源不同頻率感受性差異30例比較觀察[J].陜西中醫，2014,35(6):21.

[4] (加)梅爾扎克,(英)沃爾,王兆麟,等譯.疼痛的挑戰[M].西安:陜西科學技術出版社，1990:204.

[5] 楊華元,劉堂義.艾灸療法的生物物理機制初探[J].中國針灸,1996,15(10):544-545.

[6] 錢存澤,錢 進,白耀輝.近紅外仿灸儀的研制與臨床應用[J].紅外技術,1991,13(6):27.

[7] RomanovskyAA.Thermoregulation:some concepts have changed functional architecture of the thermoregulatory system[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2007,292:37-46.

(收稿：2017-01-28)

慢性疼痛/針灸療法 雀啄灸/治療應用 @閘門控制學說

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.049