周彩云教授論治痛風性關節(jié)炎急性期經驗淺析*

武妤霞，郭 穎，劉 珊，李詩雨，李偉偉，周彩云△

1. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 (北京 100091),2.北京中醫(yī)藥大學研究生院 (北京100029)

·名老中醫(yī)經驗·

周彩云教授論治痛風性關節(jié)炎急性期經驗淺析*

武妤霞1，郭 穎1，劉 珊2，李詩雨1，李偉偉2，周彩云1△

1. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 (北京 100091),2.北京中醫(yī)藥大學研究生院 (北京100029)

痛風是一種以尿酸代謝紊亂為生化基礎的異質性疾病，急性期起病急驟，疼痛劇烈，嚴重影響患者生存質量。周彩云教授認為，急性痛風性關節(jié)炎主要病機為：濕邪結聚，蘊熱生毒，下注關節(jié)，此外還與痰瘀有密切聯系。其運用自擬痛風方清熱利濕解毒，通痹止痛，療效顯著。本文結合典型病案介紹周彩云教授治療痛風性關節(jié)炎急性期的臨床經驗。

痛風(Gout)是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少致血尿酸增高，進而引起尿酸鹽(Monosodium urate，MSU)結晶在組織或器官沉積，導致組織損傷的一組臨床綜合征。根據其病程發(fā)展特點分為三個階段[1]：急性發(fā)作期、臨床緩解期和慢性遷延期。當MSU在軟骨、滑膜及周圍組織沉積時，能夠激活中性粒細胞堿性磷酸酶3(Neutrophilic alkaline phosphatase-3，NALP3)炎癥體，促進IL-1β的成熟及分泌，出現單關節(jié)或遠端關節(jié)紅、腫、熱、痛等急性炎癥癥狀[2]。半數以上首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，以夜間發(fā)病為多，甚而深夜被疼痛驚醒[3]，如不積極治療可導致功能障礙，甚至致殘、致畸，嚴重影響患者的生活質量。中藥治療本病具有毒副作用小、標本兼顧、減少復發(fā)等優(yōu)點，已為越來越多的痛風患者接受[4]。導師周彩云教授是全國名老中醫(yī)房定亞教授學術經驗繼承人，對痛風性關節(jié)炎具有深入的學術見解和豐富的臨床經驗，運用自擬痛風方治療急性痛風性關節(jié)炎療效頗著，現總結如下。

1 對痛風病因病機的認識 周師認為先天脾胃虛弱，后天飲食失節(jié)，寒溫不適，起居無常為本病病因，強調這種因嘌呤代謝障礙而產生的對機體有毒性作用的物質為“濕毒”。濕毒內生，阻滯于筋脈關節(jié)，沉積于四肢肌肉，導致血行瘀滯，瘀久郁而化熱，滯久不通則痛，導致關節(jié)焮熱劇痛，濕毒瘀熱搏結難解，所以疼痛進行性加重，甚覺如虎咬噬。脾乃“倉廩之官，營之居也”，脾胃化生氣血精微濡養(yǎng)四肢百骸，才得以“筋骨隆盛，肌肉滿壯”。若飲食不調、起居無常等因素阻礙脾胃化生津血，使津液無法蒸騰氣化積而成痰，血液無法充盈脈中聚而成瘀，此等病理產物困阻周身肢節(jié)，脈絡不通，隨即出現急性期典型的紅、腫、熱、痛，且濕性重濁趨下，表現為“足腫如脫”、“身體羸瘦，獨足腫大”，熱灼陰血，則于夜間發(fā)作為甚。所以，痛風的發(fā)生發(fā)展與痰瘀有緊密聯系。葉天士對久痹的病機解釋為“敗血凝痰，混處經絡”，也說明痰瘀走竄不定之性是疾病發(fā)生乃至復發(fā)的重要原因。濕、熱、毒、痰、瘀，五者膠結難解，既是病理產物，又是新的致病因素，周而復始，如環(huán)無端。本病本虛標實，急性期表現更是熱毒明顯，邪熱囂張，急則治其標，須清熱解毒，通痹止痛。

2 從病機出發(fā)，創(chuàng)立痛風方 基于痛風急性期濕邪結聚，蘊熱生毒的病機關鍵，周師提倡以清熱利濕解毒，通痹止痛為法，以自擬痛風方加減治療本病。基本組成為葛根、馬齒莧、防己、黃柏、金錢草、萆薢、車前子、車前草、金銀花、冬瓜皮。

本方以葛根、馬齒莧為君。其中，葛根辛、甘、涼，《本經》謂:“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”。辛甘和散，鼓舞脾胃清陽之氣上升，易于濕熱濁氣下行；甘涼清熱，對于飲酒誘發(fā)的痛風尤為適宜，既可解酒毒，又可解肌退熱減輕炎癥反應。藥理研究其提取物有抗痛風性關節(jié)炎的作用，并可調節(jié)血尿酸水平。其抗炎機制或與葛根素增加人腎近曲小管上皮細胞(HK2)內三磷酸腺苷結合盒轉運體G2(ABCG2)基因蛋白的表達有關[5]；馬齒莧具清熱解毒，散血消腫之功。《開寶本草》言其“利大小便，去寒熱，殺諸蟲，止渴，破癥結癰瘡”。葛根、馬齒莧同用，葛根氣輕味薄，體盈上行，馬齒莧酸寒斂降，一升一降，清熱解毒的同時調節(jié)氣機升降，有利于濕熱毒邪外解，故用以上兩味治療痛風濕熱蘊結，熱毒痹阻之證尤為適宜。防己、黃柏、金錢草、萆薢為臣。其中，防己行水，瀉下焦?jié)駸幔稽S柏氣寒微苦，沉而降，瀉火堅陰，治諸痿厥，除下焦?jié)衲[，二者相伍共同起到行水消腫、清熱止痛之功效。金錢草、萆薢現代藥理研究均具有抗痛風作用。四藥均降瀉下行，使?jié)駸岫拘皬亩愣狻＼嚽白印④嚽安荨⒔疸y花、冬瓜皮為佐。其中，車前子氣寒味甘，除濕痹，偏于行有形之水液，車前草長于利無形之濕熱，兼能涼血。二藥相伍，清熱利濕、利尿通淋之力增強。金銀花味甘氣寒，味薄則通，氣薄則散，既可清熱解毒，又可透毒邪外出，《本草匯言》言其“祛風除濕，散熱療痹”，此藥也是祛瘀生新之良品，《本草正義》言其“補中有動，動中有補”。”冬瓜皮藥性平和，乃藥食同源之品，善于利水消腫。四藥共行利水消腫之功，可使?jié)穸局跋滦小Ｈ缴褰禎岵⒂茫越敌菇舛緸橹鳎瑢ν达L性關節(jié)炎急性期之濕熱蘊毒證療效甚佳。

加減法：尿酸較高者，加土茯苓、山慈菇解毒除濕，通利關節(jié)，土茯苓乃藥食同源之品，可加至60 g；滑石、澤瀉可清熱利濕，增加尿酸排泄；久病瘀毒滯留血中，瘀血不去，新血難生，澤蘭、當歸既可祛瘀補血，又可抑制尿酸合成；還可加用陳皮、牡蠣，一方面兩藥相配成堿性，堿化尿液；另一方面陳皮理氣健脾、燥濕化痰，牡蠣軟堅散結、重鎮(zhèn)安神，對于痛風急性期劇痛難當、納眠不佳，并伴有結石的患者，尤為適宜。痛甚者加用含有秋水仙堿樣物質：如山慈菇、百合抗炎鎮(zhèn)痛。有結石者加用海金沙清熱祛濁、利尿排石。周師認為：不管病程長短、是否引起尿路結石及腎損害均可用滑石、海金沙等利濕排石之品。痛風患者，濕熱內蘊日久極易耗傷陰液，選用上述甘寒之品，清熱利濕而無傷陰之虞，體現了“未病先防、既病防變”的治療思路。

3 典型病例 患者魯某，男，22歲。2015年3月18日初診。患者2013年10月，飲酒過量后出現左足跟劇烈疼痛，于當地醫(yī)院就診，查ALT 131.7U/L，AST 69.8U/L， UA 767.8μmol/L。診斷為：痛風性關節(jié)炎。治療予：急性期抗炎止痛；緩解期服用別嘌醇片100 mg ，1次/d，2月后出現右耳結石，方案維持1年，期間痛風間斷發(fā)作，UA在580 μmol/L左右波動。后因家屬顧慮長期服用別嘌醇片的副作用，轉求中醫(yī)治療。當地中醫(yī)院，復查ALT 94 U/L，AST 55 U/L，UA 573 μmol/L。中藥治療半年，發(fā)作較前頻繁。2015年3月18日，關節(jié)腫痛再次發(fā)作，就診于我處，癥見：左足跟連及左踝關節(jié)疼痛腫脹，色紅，捫之發(fā)熱，無法行走，右耳結石，直徑約0.5 cm，質硬。自覺口渴，渴不欲飲，納眠不佳(疼痛影響)，小便黃，大便粘。舌胖大有齒痕，邊尖紅，苔黃膩，脈滑數。查：CRP 32 mg/L，ESR 52 mm/h，ALT 62 U/L，AST 48 U/L，UA 611 μmol/L。診斷為：痛風，辨證屬：濕熱蘊毒。治療予自擬痛風方加減，洛索洛芬鈉片60 mg ，2次/d 抗炎止痛。堿化尿液，同時保肝治療。中藥處方如下：葛根、馬齒莧、金錢草、豨薟草各30 g，萆薢、蒲公英各20 g，車前草、車前子(包)、金銀花(后下)各15 g，威靈仙、防己、海金沙、黃柏各10 g。7劑，水煎服， 1劑/d，早晚飯后半小時200 ml溫服。

2015年3月25日復診。訴左足跟及左踝關節(jié)疼痛腫脹減輕，可緩步行走，不再影響睡眠，膚溫較前降低，右耳痛風石未見明顯變化。納眠可，二便調。舌尖紅，苔膩，有齒痕，脈細滑。查：ALT 51.7U/L，UA 585.0 μmol/L。上方初見成效，加豬苓10 g，增強清熱利濕之效，14劑。繼續(xù)保肝。

2015年4月9日三診，四肢關節(jié)無明顯腫脹疼痛，觸診右耳結石較前變軟，直徑未見明顯變化。舌暗紅，苔薄白，齒痕減輕，脈細。納眠可，二便調。查UA 475 μmol/L。上方基礎上加冬瓜皮30 g，雞骨草、茵陳各15 g增強清熱利濕，利水消腫之效，同時雞骨草、茵陳還可共奏保肝之效。7劑。加苯溴馬隆片 50 mg,1次/d,促進尿酸排泄。

觀察1年余，患者于2015年7月，飲酒后出現左足跟不適，未見明顯紅腫熱痛，耳廓無明顯不適，舌暗，苔白膩，有齒痕，脈細滑。查UA 576 μmol/L，上方基礎上去海金沙、豬苓加用丹參、赤芍各20 g，石菖蒲10 g，增強清熱化痰、涼血祛瘀之效。至今，未再出現明顯不適，血尿酸指標均控制在360～460 μmol/L以內，以380～420 μmol/L居多。

4 討 論 痛風性關節(jié)炎急性期見局部關節(jié)紅腫熱痛、尿黃、苔黃膩、脈滑數等標實之證，周師提倡急則治其標，切不可貿然進補，否則病必不愈，還易助熱留邪。待關節(jié)疼痛及局部腫熱消失，再酌加健脾補腎、祛瘀化痰之品善后調理治其本。急性痛風性關節(jié)炎治療不當易發(fā)為慢性，甚至遷延不愈發(fā)為痛風性腎病，周師繼承房定亞教授“辨病與辨證相結合”的理論，認為病是“綱”，證是“目”，倡導“先辨病、后辨證、再論治”，以專方專用，隨證加減相結合，并吸取現代中藥藥理研究成果作為參考依據，將“清熱、利濕、解毒、止痛”等治療大法貫穿于急性痛風性關節(jié)炎始終，使患者得到及時有效地醫(yī)治。

[1] 黃 峻，張繆佳.風濕性疾病診斷流程與治療策略[M].北京:科學出版社,2007:270-272.

[2] Mitroulis I,Kambas K,Ritis K.Neutrophils,IL-1β,and gout:is there a link[J]. Semin Immunopathol,2013,35(4):501-512.

[3] 舒曉芳，孫素平.周翠英教授治療痛風發(fā)作期經驗[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,(10):131.

[4] 蒲夢君，周京國，謝文光.中醫(yī)藥診治痛風的進展及思考[J].光明中醫(yī),2013,28(1):1972-1975.

[5] 張洪長，張 瑩，律廣富，等.葛根素對人腎近曲小管上皮細胞ABCG2表達影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016,50(3):74-77.

(收稿：2017-01-11)

*國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)痹病學重點學科建設項目 (2012-32 )

關節(jié)炎, 痛風性/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @周彩云 @痛風方

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.050

△通訊作者