結直腸加速康復外科的發展現狀、問題及思考*①

李保東，莊 競，馮偉宇

(鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南省腫瘤醫院，河南省胃腸道腫瘤微創治療中心，河南 鄭州，450008)

·專家論壇·

結直腸加速康復外科的發展現狀、問題及思考*①

李保東，莊 競，馮偉宇

(鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南省腫瘤醫院，河南省胃腸道腫瘤微創治療中心，河南 鄭州，450008)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初由丹麥外科醫生Henrik Kehlet于1997年首先提出，并引入結直腸手術。ERAS主要指在圍手術期采用一系列根據現有的循證醫學證據證實有效的措施，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減輕患者心理與生理的創傷應激，最終達到改善患者術后恢復情況、減少并發癥、縮短住院時間的目的[1-2]。

1 ERAS的發展現狀

21世紀以來，隨著腹腔鏡技術在外科的應用，ERAS理念的引入取得了滿意效果。歐美近年也陸續將ERAS理念推廣至其他外科專業。南京軍區總醫院普通外科研究所黎介壽院士最早將ERAS理念引入國內[3]，并在這方面進行了大量的引領性工作；浙江大學醫學院附屬第二醫院結直腸外科孔祥興、丁克峰[4]較早地在國內開展了結直腸癌ERAS的臨床研究；四川大學華西醫學中心胸外科車國衛等[5]創新性地將ERAS應用于胸部手術，均取得較好的臨床效果；目前資料顯示，ERAS應用于擇期結直腸手術是安全、可行的[6]。

近年，我國由于醫療費用居高不下及住院床位緊張等社會問題，國家醫療改革的需要及腔鏡技術的應用、發展與成熟，加之結腸癌、直腸癌等單病種臨床路徑的實施，使得ERAS在胃腸外科領域得到相當重視并取得一定進展。我國也相繼發表了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》[7]及《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》等專家共識，并于2016年12月成立了中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會加速康復外科專業委員會，極大提高了結直腸外科醫生及護理人員對ERAS的認識，越來越多的醫院將ERAS理念應用于臨床實踐。

2 結直腸ERAS在我國發展存在的問題與思考

ERAS是現代外科的研究熱點，摒棄了部分傳統圍手術期的處理方法，如術前機械灌腸、術前與術后長時間禁飲食、大量靜脈補液等。ERAS的核心是基于高水平的循證醫學證據，盡量減少手術對患者的創傷應激，使患者盡快恢復。隨著循證醫學證據理念的普及，更多外科醫生認識到手術前后長時間禁飲食等長期以來所謂的“金標準”理論，并無足夠證據表明其價值，有些甚至是有害的。ERAS理念的引入及轉變是外科學發展的必然結果，而且ERAS具體內容及理念隨著循證醫學證據的變化而不斷更新。

2.1 評價ERAS理念的標準 ERAS的理念起源于丹麥，發展至今已有20余年的歷史，如何評價ERAS理念是一個重要問題，評價ERAS的優劣目前最簡單的指標是住院日。目前一種傾向認為，縮短住院日即意味康復快、住院費用低，將ERAS等同于住院日短的外科，這是非常機械而錯誤的認識。ERAS的“快”是指患者機體及心理恢復的“快”，常伴隨住院日縮短，但我們不應僅以住院日縮短來說明患者實現了快速康復，尤其在我國目前醫患關系緊張的情況下，實施ERAS如何確保圍手術期安全成為考量的關鍵。評價ERAS應綜合評價，其核心主要是改善患者的術后恢復情況，而不僅僅是簡單的看術后住院日，應同時考慮患者住院費用及二次住院率。在我國推廣實施ERAS時必須結合我國的特殊國情，“醫療安全第一、兼顧效率”。

2.2 ERAS理念下多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)的治療模式 ERAS在我國醫院的開展仍較緩慢，其主要原因可能是ERAS的實施需要MDT，需要改變傳統方法及相關的心理、組織因素。ERAS打破了很多外科醫生常規的醫療診治行為習慣，如術前禁飲食時間大幅度縮短、不行腸道準備等，由此帶來的安全性擔憂，在我國目前醫患關系緊張的大背景下，使很多醫生不愿意做出改變，因此最主要的是來自外科醫生的阻力。當然，這種情況也不僅僅局限于外科，麻醉科也存在類似情況，如術前午夜前不再禁食，午夜后還加飲800 ml的12.5%葡萄糖液；如果患者無糖尿病史，術前2 h飲400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，對此類處理方法麻醉科醫生常有顧慮，不愿配合，這也是很多醫院無法有效開展ERAS的重要原因之一。臨床外科醫生、麻醉科醫生更新觀念是有效實施ERAS的重要前提。

營養支持小組(nutrition support team，NST)是由臨床醫生、營養師、護士及藥師組成的多學科小組，其他相關專業人員也可參與組成NST，如物理治療師。其主要目的是幫助提供營養療法，尤其腸內或腸外營養，以保證患者的營養需求。

ERAS的開展依賴于醫生的自我學習與繼續教育，這是一個循序漸進的過程。MDT是ERAS方案的重要組成部分，外科醫生、麻醉師、外科護士、臨床營養師及腸造口師等密切合作，是成功施行ERAS的前提。通過ERAS處理促進接受結直腸手術患者的康復，是結直腸外科發展的必由之路，有效開展ERAS的核心是更新觀念、調動多學科醫護人員的積極性并堅持以人為本的服務理念。

2.3 結直腸癌ERAS理念下的全程管理模式 結直腸癌的ERAS涉及很多專業，我們常常只關注圍手術期處理。我們認為，ERAS理念服務于結直腸癌患者，促進患者康復，不應僅局限于圍手術期，而應拓展到結直腸癌患者治療的全過程：包括直腸癌術前同步放、化療，結、直腸癌術后化療的不良反應及直腸癌造口對患者心理的影響等。結直腸癌的化療、放療對患者機體功能的打擊，免疫功能下降，可大大增加手術帶來的風險。研究顯示，腫瘤患者術后早期并發癥會影響長期生存，因此，我們優化結直腸癌ERAS方案對于結直腸癌患者的長期生存可能是有益的，這是我們將來研究探討的一個方向。

2.4 ERAS圍手術期液體治療及鎮痛模式 臨床研究表明，減少術中、術后液體及鈉鹽輸入量，利于減少術后并發癥的發生，加速胃腸功能恢復，縮短術后住院時間。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略(goal oriented restrictive infusion)是減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。

術后鎮痛是ERAS的核心內容，充分的術后鎮痛可減少應激，利于患者康復。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是術后鎮痛基礎用藥，盡量減少應用阿片類藥物，以減少此類藥物引起的腸麻痹等并發癥，促進患者早期康復。ERAS術后鎮痛提倡多模式鎮痛方案，術前使用NSAIDs預防鎮痛可能改善患者的術后鎮痛效果，加速患者的康復。

2.5 ERAS的營養評估及術后早期進食 術前準備除戒煙外，強調篩查與治療營養不良。術前營養支持首選口服或腸內營養[8]。嚴重營養不良患者(營養不良風險評分≥5分)行術前營養支持，評分3～4分的患者，術前營養支持并不能降低術后并發癥發生率或縮短住院時間。

在ERAS程序中要求患者術后早期(6 h)進食。目前尚無證據表明術后禁食是有益的，也沒有證據表明在吻合口近端行腸內營養會增加吻合口瘺的風險。手術創傷應激導致腸黏膜缺血-再灌注損傷[9]，重者會引起嚴重損害，發生腸道菌群紊亂，腸內細菌、內毒素易位，導致全身炎癥反應綜合征，甚至膿毒癥，多器官功能障礙綜合征。術后早期進食的給予量是需要量的1/4～1/3，其目的主要是少量營養能對腸黏膜起滋養作用，而非給機體提供營養素。腸黏膜細胞的生長、增殖與修復所需的營養物質直接來自與黏膜相接觸的食糜。

2.6 ERAS的腹腔鏡手術與開腹手術 21世紀以來，腹腔鏡技術在結直腸外科的應用取得了滿意效果。減少手術應激是ERAS理念的核心原則，也是患者術后快速康復的基礎。手術創傷、術中失血等是發生術后并發癥的重要病理生理基礎。減少手術應激的基本原則是精準、微創及損傷控制。微創尤其腹腔鏡技術[10]、3D及機器人手術系統在結直腸外科手術中的應用，精細操作、采用微創技術、保護組織、減少術中創傷與出血、縮短手術時間等，均可減輕術后炎性應激反應程度。但對于不適于腔鏡手術的患者，在開腹圍手術期中應用ERAS也會取得良好效果，不應忽視。

2.7 加強ERAS中醫生與護理人員的一體化建設 ERAS涉及到入院宣教的各方面[11-12]，如對于疾病的認識、術后早期進食、早期下床活動、拍背排痰的指導、直腸癌的腸造口護理等，這些措施利于患者的術后康復，而其實施依賴于護理人員的宣傳教育，在整個ERAS過程中，護理也是非常重要的環節，必須加強ERAS中醫生與護理人員的一體化建設，而不是過分強調醫生的作用，而忽視護理人員。

2.8 加強ERAS管理體系的建設 ERAS在臨床的實施應充分考慮我國國情，由于患者對結直腸癌的認知度低，臨床醫師對于ERAS缺乏正確認識，一些所謂“金標準”的束縛等，教科書中的知識更新進度跟不上時代的需求，患者出院后的隨訪及社區醫院的建設滯后，所謂的專家共識與指南及配套的國家法律、法規的不健全，這些都嚴重阻礙了ERAS在我國的開展。為此，必須在國家層面加強ERAS管理體系的建設，加快教科書知識的更新進度，建立、健全及完善相關的醫療法律、法規，加強循證醫學模式的教育，提高臨床醫護人員對ERAS的認知，這會為我國ERAS的實施奠定良好的基礎。

3 小結與展望

近年微創外科理念的普及、腹腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等，都為ERAS的臨床廣泛應用提供了的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統工程，涉及診療活動的各個環節，建立MDT診療模式，建立、健全診斷與治療流程，規范診療行為，提倡建立由外科醫師、麻醉師、護士、臨床營養師等共同參與的規范化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。既要按照循證醫學的證據，也要尊重我國國情、醫院的實際情況尤其患者的客觀情況。臨床實踐中不可一概而論，更不可機械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優化措施。踐行ERAS仍需堅持個體化原則，使患者最大獲益。

ERAS的相關研究需要回歸到手術對患者創傷應激反應的病理生理本質的研究。我國結直腸ERAS的推廣與普及、基礎與臨床研究仍處于初級階段，需要不斷努力探索前進。

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1009-6612(2017)03-0165-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.165

①*基金項目：河南省科技廳普通科技攻關項目(編號：162102310042)

莊 競，E-mail:13383817858@189.cn

2016-02-20)