保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術的圍手術期護理①

孟 芹，陳園園，李衛華

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術的圍手術期護理①

孟 芹，陳園園，李衛華

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

胰體尾切除術；腹腔鏡檢查；保留脾臟；圍手術期護理

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡胰腺外科手術取得了較大發展，其中腹腔鏡胰腺遠端切除手術開展最多，極大體現了腹腔鏡手術的優勢。隨著近年人們對脾臟功能認識的不斷加深與重視，對于胰體尾的良性腫瘤、低度惡性腫瘤，保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術在臨床上逐漸被推廣應用[1]。手術方法的改進及技術的進步對護理工作提出了新的要求[2]，現結合本病區的護理經驗，對保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術圍手術期護理方法匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年2月我院F5D病區施行18例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，其中男12例，女6例；38～62歲。1例患者因發現轉移病灶中轉開腹，其余患者均正常完成手術。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，留置無菌導尿管，常規消毒鋪巾，取臍下緣橫行切口長約1cm，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12mmHg。穿刺10mmTrocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別于左、右鎖骨中線平臍水平及左、右腋前線肋緣下4cm置入5mm、10mmTrocar及操作器械。探查腹腔后切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，超聲刀解剖胰腺上緣至脾門，距腫瘤右側1cm游離胰體后方，仔細將脾動靜脈自胰體游離，Hem-o-lok夾閉并切斷數支分支血管，注意保護脾動靜脈，于胰體后方建立隧道，置入切割閉合器，距腫瘤0.5cm處切斷胰腺，然后順逆結合游離胰體尾部，將脾動靜脈完整自胰腺游離，穿支血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。處理創面滲血，生理鹽水沖洗創面，于胰腺斷端及脾門分別放置引流管1根，自腹壁引出并固定。將切除的標本置入標本袋內經切口取出。清點器械敷料無誤后，關閉腹壁戳孔，結束手術。

2 術前護理

患者對新興的微創手術了解不足，對手術方法、手術效果、術后恢復及存在的風險等有不同程度的焦慮與擔心，護理人員應根據患者的實際情況、個體差異有針對性地進行術前宣教，首先向患者介紹腹腔鏡手術的優勢，如創傷小、疼痛輕、康復快等[3]，同時由高年資護師采用多媒體幻燈及床旁指導相結合的方式向患者及家屬講解圍手術期的配合措施與注意事項、術后可能發生的并發癥及其針對性的護理措施等。此外，注重患者的心理護理，及時解答治療過程中患者提出的疑問，及時疏導其恐懼、焦慮等不良情緒，以減輕患者的生理及心理應激。

3 術后護理

3.1 生命體征監測 患者術畢返回病區監護室，應立即予以心電監護，持續低流量氧氣吸入，氧飽和度監測，保持有效靜脈通路，確保輸液通暢。同時關注患者術后疼痛，根據醫囑進行有效鎮痛。密切監測患者生命體征，發現異常及時報告主管醫生。

3.2 一般護理 術后未完全清醒的患者應取去枕平臥位，6 h改為半臥位，以利腹部引流管的引流，減少膈下積液。切實固定腹腔引流管，保證引流通暢，同時注意查看敷料情況，記錄引流液顏色、性質及引流量。進一步宣教術后深呼吸及有效咳痰，以預防術后肺部并發癥的發生。根據醫囑及患者身體恢復情況，鼓勵患者盡早下床活動，以減輕腹脹、促進胃腸功能恢復及預防下肢血栓產生。

3.3 并發癥的觀察與護理

3.3.1 胰瘺 胰瘺是胰體尾切除術后較嚴重的并發癥，患者多主訴腹痛、腹脹、發熱，典型者可自切口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引流液淀粉酶含量超出正常3倍以上。部分患者通過腹腔沖洗、生長抑素、營養支持、抗生素等常規支持治療可恢復。術后責任護士應密切注意患者癥狀、體征的變化，觀察引流液的顏色、性狀及引流量，如引流管引出乳白色液體或有明顯的腹膜刺激征應立即通知醫生。本組1例患者術后出現胰瘺，伴有腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，予以腹腔沖洗、生長抑素、營養支持治療4周后痊愈出院。

3.3.2 脾梗死 保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術的主要優勢即保持脾臟的血運，保留脾臟的生理功能。如果患者術后出現持續發熱、左上腹或左下胸反復疼痛，應警惕脾梗死的可能，及時向主管醫生匯報，盡早行多普勒超聲檢查明確診斷。早期發現的局灶性脾梗死使用抗生素治療多可保守治愈，嚴重時會導致脾膿腫，多需手術治療。本組患者無術后脾梗死發生。

3.3.3 腹腔鏡手術并發癥 (1)皮下氣腫。由于氣腹壓力過高導致CO2氣體向皮下軟組織擴散引起，一般吸氧1～3 d后可自行消除。(2)肩部酸痛。由于CO2氣體殘留于胸腹部疏松組織刺激膈肌引起。予以吸氧、協助患者胸膝臥位、使氣體上升向盆腔聚集，以減少對膈肌的刺激，1～2 d后癥狀多可消失。(3)高碳酸血癥。因CO2彌散入血引起，表現為呼吸淺慢，PCO2升高。(4)氣栓：通常系充氣過急引起，吸氧、采用頭低足高左側臥位即可緩解。

保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術不僅具有微創手術創傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短等優勢，更重要的在于保留患者的脾臟功能，因而具有極大的臨床應用價值。同時，因胰腺位置較深，血供來源豐富，與脾動靜脈解剖關系復雜，此類手術具有較高的難度及一定的風險。這對圍手術期護理工作提出了更為嚴格的要求。護理人員應切實做好患者的心理護理、一般護理及術后并發癥的護理，減輕患者痛苦，促進術后康復。

[1] 戴夢華,石寧,劉尚龍,等.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2013,7(3):183-185.[2] 張彩虹,付秀榮,高嶺.2例完全腹腔鏡胰體尾切除術的護理配合[J].護理研究,2013,27(1):67-68.

[3] 牟一平,徐曉武,王觀宇,等.腹腔鏡胰體尾切除術的臨床應用[J].中華醫學雜志,2005,85(25):1786-1787.

1009-6612(2017)03-0222-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.222

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(編號：2016WSB20037)

李衛華，E-mail:rose05311@163.com

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2017-02-01)