腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用現狀*

王 剛，段鵬羽

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

·專家論壇·

腹腔鏡胰十二指腸切除術的應用現狀*

王 剛，段鵬羽

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

目前，胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)仍是治療胰頭、壺腹周圍腫瘤及相關疾病的經典術式，且是普通外科公認的最復雜的腹部手術之一，由Whipple等[1]于1935年首次報道。隨著1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除術的成功施行，微創外科理念及相關技術開始在外科多個領域中得到廣泛應用，并取得了長足發展。由于腹腔鏡技術具有視野清晰、切口小、術后疼痛輕、康復快等優點，已被外科醫師、患者逐漸接受，并在普通外科各亞專科中得到快速普及。由于胰腺本身解剖、生理功能的特殊性及腹腔鏡技術發展的不均衡性，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)仍是目前難度最大、操作最復雜、風險最高的腹部微創手術之一。1992年Gagner等[2]首次為1例慢性胰腺炎患者施行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術。近年，隨著微創技術及相關設備的不斷發展、完善，LPD已在國內多家大型胰腺外科中心相繼開展，且其安全性、可行性、有效性也得到了廣大學者的初步認可，但其手術本身的復雜性、胰腺解剖位置的特殊性、學習曲線長及術后并發癥發生率高等特點都值得我們繼續深入探討。如何更好地縮短LPD的學習曲線、合理把握適應證、降低術后并發癥發生率仍是胰腺外科醫師關注的熱點與焦點。本文現對LPD應用的最新進展作一歸納、總結，以期為臨床更積極的推廣應用及患者受益最大化提供一定參考。

1 LPD的適應證與禁忌證

LPD的適應證與開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)類似，但考慮到其對術者技術及經驗要求比較高，因此適宜患者的選擇仍需慎重。LPD的適應證主要包括[3-6]：(1)肝、腹膜及網膜無轉移；(2)病變未侵及下腔靜脈、門靜脈或腹腔淋巴結；(3)腹腔動脈或腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)無受侵及包裹。此外，LPD最好選擇伴有胰、膽管擴張、病灶小、無血管及胰腺外侵的壺腹周圍腫瘤，主胰管型的導管內乳頭狀黏液腫瘤及十二指腸、膽總管下段惡性腫瘤或較小的胰頭癌作為其主要的手術適應證，同時也要保證患者一般狀況能耐受手術打擊[6]。

LPD的禁忌證除包括OPD的禁忌證外，還應考慮到由于腹腔嚴重粘連無法常規顯露術野、無法建立氣腹或患者不耐受氣腹等情況[7-9]。

2 LPD的手術分類及手術過程

目前，LPD主要分為以下三類[5]：(1)完全腹腔鏡胰十二指腸切除術；(2)腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術；(3)腹腔鏡機器人聯合手術。術者可根據患者具體情況、自身經驗與技術水平、醫院設備條件等因素遵循“個體化”原則，從而選擇合適的手術方式。

LPD的手術入路主要有以下三種[10]：(1)經典的Kocher入路：即術者立于患者右側，患者平臥且上半身抬高時打開胃結腸韌帶，然后調整患者體位為向左傾斜30度后將肝結腸韌帶離斷。游離結腸右半部與胰頭十二指腸前方，并離斷由Henle干或結腸中血管發出的右副結腸血管，隨后即以Kocher切口顯露下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、左腎靜脈及SMA等。此入路適于大多數壺腹周圍腫瘤的患者。(2)經Treitz韌帶入路：又名反Kocher切口入路，即將患者向右傾斜45度，暴露并打開Treitz韌帶。游離胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側緣、下腔靜脈及左腎靜脈。距Treitz韌帶遠端10～15 cm處切斷空腸，將其推向胰頭十二指腸右后方。此入路暴露的術野空間狹小，僅在胰頭或十二指腸腫瘤過大、因炎癥或多次手術導致經典Kocher切口不能采用時才考慮使用。(3)經十二指腸水平部與Kocher聯合入路：患者向左傾斜，助手向上提起結腸右半部，進而于橫結腸系膜根部清晰顯露十二指腸水平部。沿其下緣切開后腹膜，游離十二指腸后方，向左顯露SMV右側、前方，向右游離至十二指腸外側緣，向上沿下腔靜脈、腹主動脈游離，到達左腎靜脈上緣。此時，于橫結腸上方可采取Kocher切口將胰頭十二指腸完全游離并向左翻轉。此入路方式尤其適于胰頭部、十二指腸較大的腫瘤，但腫瘤嚴重侵犯右半橫結腸系膜根部的患者不適用。

LPD包括以下主要步驟[5，11]：(1)常規顯露胰腺；(2)探查SMV；(3)做Kocher切口或反Kocher切口，充分游離十二指腸；(4)依次切斷胃、胃十二指腸動脈、胃右動脈、膽囊及膽總管；(5)離斷胰腺、近端空腸，充分顯露SMV-門靜脈系統及SMA-腹腔干系統后離斷胰腺鉤突。胰腺鉤突部的處理是LPD的關鍵步驟之一，其解剖結構復雜，且包繞SMV、SMA及門靜脈分支，徹底切除的難度較大。同時，鉤突部手術視野的暴露不夠開闊，因此術中極易引起出血等[12]。

LPD的消化道重建是整個手術過程中至關重要的步驟，并且直接決定了術后胰瘺、出血、膽漏及腹腔感染等相關并發癥的發生。根據術者的技術水平及醫院條件等情況，LPD的消化道重建方式可分為兩種：一是腹腔鏡下重建，另一種則是小切口開腹重建，主要采用Child法，即依次施行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合及腸間吻合。理論上講，LPD時胰腺斷端的處理同OPD相似，主要包括胰空腸吻合、胰胃吻合，胰空腸吻合則主要分為胰管對空腸黏膜吻合、胰管對空腸側壁吻合兩類。由于腹腔鏡操作過程中胰腺殘端的前方會有殘胃遮擋，從而難以獲得清晰的術野，因此胰胃吻合難度較大，使得LPD多采取胰腸吻合進行消化道重建[13]。以上步驟為LPD的基礎步驟，根據患者具體情況術中可適當調整。

3 LPD術后并發癥的處理

LPD圍手術期并發癥與OPD大致相同，主要包括胰瘺、出血、胃排空延遲、膽漏及腹腔感染等。Adam等[14]的研究表明，LPD術后總體并發癥發生率高達28%～50%，與OPD術后并發癥發生率基本一致。胰瘺是PD術后最嚴重的并發癥，發生率約為20%。由胰瘺導致的腹腔出血、感染是危及患者生命的重要因素，為有效預防其發生，首先，應準確認識解剖結構，操作輕柔細致；其次，合理放置腹腔引流管并時刻保持通暢。研究表明，LPD術后腹腔出血的發生率為2%～18%，相關死亡率高達15%～60%[9,15-21]。LPD術后早期腹腔內出血的主要原因可能為術中止血不徹底、電凝焦痂脫落、鈦夾松脫等引起吻合口處及空腸系膜緣出血，通過及時的再手術處理，預后一般良好[22]。LPD術后晚期腹腔內出血一般為動脈性出血，常為胰瘺、腹腔感染等腐蝕血管殘端所致，并可合并肺感染、多臟器功能不全等，預后較差，死亡率高[23]。胃排空延遲是LPD術后另一個常見并發癥，其發生率約為13.33%[24]，其引發的鼻胃管使用時間、腸外營養時間及住院時間的延長會造成患者及家屬身體、心理及經濟上的沉重打擊；此并發癥可通過予以腸內營養、持續胃腸減壓、針灸及中藥輔助等方法進行處理。研究表明，與常規LPD相比，腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術包括胃排空延遲在內的所有并發癥發生率差異無統計學意義[24]。鑒于LPD切除幽門后極易引起胃腸道反流，因此腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術也不失為一種合理的手術方式[25]。

除上述情況外，由腹腔鏡手術本身導致的氣腹相關并發癥(如皮下氣腫、高碳酸血癥、二氧化碳栓塞等)也同樣是不可忽視的，因此需要術者合理縮短手術時間、保持患者適當體位、建立中心靜脈通路進行充分液體復蘇處理。

4 LPD的學習曲線

LPD是目前難度最大、操作最復雜、風險最高的腹部微創手術之一，需要在腹腔鏡下進行解剖分離、縫合打結等操作，具有特殊的學習曲線，且術者需要至少完成30例的操作才可度過學習曲線[26-27]。有研究將LPD的學習曲線分為3期[6]，分別為初始學習期(1期,1～11例)、技術勝任期(2期,12～38例)與挑戰期(3期,39～57例)。隨著學習曲線的持續進行，LPD的手術時間、術后并發癥及術中出血量等問題都會逐步得到改善。胰腺外科醫師在開展LPD前，應熟練掌握OPD、腹腔鏡手術技術，并進行LPD的針對性訓練與分解訓練，多觀摩LPD手術視頻，從而縮短LPD的學習曲線，提高手術安全性、有效性。

5 思考及展望

Nigri等[19]于2014年發布的Meta分析結果顯示，在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率、淋巴結清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍等方面，LPD與OPD差異有統計學意義，但術后胃排空延遲、胰瘺、膽漏、再手術率及住院期間總病死率等方面則無明顯區別。Nakamura等[28]通過Meta 分析數據表明，與OPD相比，LPD術后再發病率、病死率等差異無統計學意義，而LPD的手術時間較OPD長，從而使LPD并未表現出明顯優勢[29-30]。筆者認為，造成上述差異的原因可能與樣本量較小、患者選擇標準不同及術者技術水平存在差異等因素密切相關。LPD順利、安全的開展有賴于術者經驗技術的熟練掌握、患者適當的選擇及根據手術情況選擇合理的入路方式等因素。不可否認，與其他腹部腔鏡手術一樣，LPD存在手術時間較長、胰腺暴露困難、術中出血難以控制及消化道重建復雜等難點，但一旦順利度過學習曲線，LPD則可明顯提高臨床療效，具有術中出血量少、術后住院時間短等優點。值得一提的是，雖然LPD是胰腺外科未來發展的方向與趨勢，但是否所有患者都應采取LPD不應一概而論，應具體情況具體分析；盲目地隨波逐流往往會事與愿違，從而造成無法彌補的嚴重后果。LPD永遠無法完全取代OPD的作用與意義，兩者應“取長補短、相得益彰”。

總之，隨著胰腺外科醫師重視程度的不斷提高、手術器械的不斷更新及手術技術的不斷進步，LPD的發展會更加規范化、系統化、合理化，從而使更多的患者受益最大化，最終顯著延長患者的遠期生存時間，有效改善患者的生活質量。

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1009-6612(2017)08-0564-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.564

國家自然科學基金(編號：81100314；編號：81370565)

段鵬羽，E-mail:dpy3653@163.com

2017-07-15)