保留器官的微創胰腺手術：現狀及進展

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

·綜 述·

保留器官的微創胰腺手術：現狀及進展

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

微創治療及器官保留是胰腺外科的發展趨勢。保留器官的胰腺手術廣泛應用于胰腺良性及低度惡性腫瘤的治療，包括腫瘤局部剜除術、中段胰腺切除術、保留脾臟的胰體尾切除術、保留十二指腸的胰頭切除術等。盡管，這類手術增加了短期并發癥發生率，但保存了消化道的完整性，保留了胰腺、脾臟等臟器，減少了遠期并發癥，改善了患者的生活質量。本文對這類手術的發展現狀、并發癥情況及手術技巧等作一綜述。

胰腺切除術；腹腔鏡檢查；功能保留；器官保留；綜述

胰腺良性及低度惡性腫瘤檢出率逐年提高，發病率也有所增加。隨著微創技術的成熟及精準治療、加速康復理念的推廣普及，微創的器官保留也成為這類疾病外科治療的發展趨勢。保留器官的胰腺切除術主要包括腫瘤局部剜除術、中段胰腺切除術、保留脾臟的胰體尾切除術、保留十二指腸的胰頭切除術等。本文現就此類手術的現狀及微創手術發展情況作一綜述。

1 腫瘤剜除術

腫瘤剜除術(enucleation，EN)操作相對簡單，幾乎不損失正常胰腺組織，已被廣泛用于胰腺良性及低度惡性腫瘤的外科治療。1898年Ernesto首次報道了胰腺腫瘤局部剜除術。1996年Ganger報道了腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(laparoscopic enucleation，LapEN)。與開腹手術相比，腹腔鏡的高清、放大特點，使得LapEN更為精準，接受LapEN的患者胰瘺發生率更低，住院時間更短[1]，LapEN已替代開腹手術，成為此類手術的常規術式。

從外科技術方面看，可對緊鄰主胰管、膽總管、門靜脈、肝動脈、腸系膜上動靜脈等腹腔大血管及深入胰腺實質的腫瘤施行EN，不存在絕對的手術禁區。但需要注意的是，深部腫瘤的EN仍存在極高的風險。首先，可能增加并發癥發生率或嚴重程度。Lu等[2]報道7例患者，6例(86%)發生B級胰瘺，攜帶引流管25～292 d。其次，高難度的EN可能造成腫瘤切除不徹底或包膜殘留，達不到腫瘤學要求，增加復發率，尚需要更多的循證醫學證據證實其安全性。LapEN應用于胰頭頸部腫瘤的價值尚存有爭議。一方面，可避免施行胰十二指腸切除術，使患者獲益。而另一方面，由于腫瘤鄰近大血管、膽胰管或腫瘤定位困難，常常導致EN中轉為胰十二指腸切除術、腹腔鏡中轉開腹[3]，或術后頑固性胰瘺需二次手術[2，4]，甚至死亡。因此，有文獻不建議對胰頭頸部腫瘤行LapEN[3]。

胰瘺是EN術后最常見的并發癥，文獻報道的B/C級胰瘺發生率為20%～50%[4]。胰瘺主要來源于胰腺實質或分支胰管的損傷，往往能自愈[5]。但如果主胰管損傷，常常漏量很大，瘺口遷延不愈，需要二次手術[2，5]。因此，安全施行EN的重點與難點是保護主胰管。首先，術前超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)及術中超聲(intraoperative ultrasound，IOUS)既有助于定位腫瘤，發現多發病灶，也利于明確腫瘤與主胰管的關系[6]。安全施行EN腫瘤距離主胰管的必須距離目前并無定論，有研究認為≥2 mm即可[7]。筆者所在團隊曾經為1例腫瘤緊貼主胰管的患者成功施行LapEN，術中仔細將腫瘤至主胰管分離，主胰管及分支胰管得到了很好的顯露與保留。患者術后出現生化胰瘺。其次，術中仔細、緊沿腫瘤包膜或外膜分離，避免切割胰腺組織，對于可疑管道應明確是否為血管、分支胰管或主胰管，進而采用適當的處理方式。最后，縫扎胰腺創面既可防止出血，也利于減少胰瘺。

總之，通過充分發揮腹腔鏡優勢及EUS/IOUS的診斷及定位價值，LapEN已替代開腹EN成為常規術式，而且進一步拓展了開腹EN的適應證。

2 胰腺中段切除術(central pancreatectomy，CP)

1982年Dagradi與Serio有計劃地為1例胰島素瘤患者施行胰中段切除術，并詳細介紹了胰腺切除、胰腸吻合技術，這一事件也成為CP發展史上的里程碑[8]。Baca與Bokan于2003年首次施行腹腔鏡下胰腺中段切除術(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)，2004年Giulianotti等完成第一例機器人輔助CP[8]。目前，LCP在大的胰腺中心已常規開展。

CP相對復雜，既涉及胰腺切除、重建，也要面對復雜的解剖結構(鄰近門靜脈、腸系膜上動靜脈、肝總動脈、脾動靜脈等重要血管)及柔軟的胰腺、細胰管，因此存在較高的圍手術期并發癥發生率及更長的術后住院時間[9]。Goudard等[10]報道100例CP，并發癥發生率為72%，Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ級并發癥發生率為15%，再手術率為6%，死亡率為3%。胰瘺是最主要的并發癥，Santangelo等[11]對1992～2015年發表的關于CP的文獻進行了系統回顧，胰瘺發生率為0～65%，高于標準的胰腺切除(胰十二指腸切除術為0～25%、胰體尾切除術為2%～32%。

與標準胰腺切除術相比，CP術后高胰瘺發生率的原因主要包括：中段胰腺切除術后胰腺存在兩個需要處理的斷面；胰腺組織質地柔軟，易撕裂，不利于吻合口的縫合、斷端的閉合與愈合；胰管不擴張，胰腺重建困難；保留了更多的胰腺實質，術后胰液分泌更多。因此，外科醫師應注重近端胰腺斷面的處理及遠端胰腺的重建質量。對于近端胰腺斷面，既可用切割閉合器切斷胰腺，也可用超生刀切斷后縫合關閉。對于使用切割閉合器的患者，應結合胰腺質地、厚度，選用合適的釘匣，避免過度壓榨導致胰腺壞死。胰腺斷面應避免過度縫合，以免導致胰腺壞死、胰瘺及出血。

對于遠端胰腺重建，目前主要有胰腺空腸Roux-en-Y吻合及胰胃吻合，也有報道CP后不行胰腺重建而獲得較好預后[12]。Roux-en-Y吻合仍是目前的主流吻合方式，其中套入式吻合及導管-黏膜吻合是兩種主要的吻合方法。對于擴張的胰管，導管-黏膜吻合已得到廣泛接受與認可，與套入法相比，可顯著降低胰瘺發生率[13-14]。而對細胰管或軟胰腺，其價值仍存有爭議。一些Meta分析及前瞻性研究發現，兩種吻合方法的胰瘺發生率并無顯著差異，甚至導管-黏膜吻合有增加胰瘺發生率的趨勢[15-17]。由于導管-黏膜吻合對手術技巧要求較高，而且對于細胰管(<3 mm)很難做到精確的導管-黏膜吻合，從而導致導管-黏膜吻合口狹窄或閉合，因此有學者不推薦腔鏡下完成此吻合。筆者認為，套入式吻合存在過度的胰腺縫合，可能增加胰腺壞死、術后出血等嚴重并發癥的發生率；而腔鏡的高清、放大及角度優勢，利于完成精準縫合，因此，我們堅持在腔鏡下完成高質量的導管-黏膜吻合。盡管如此，胰腺重建還應結合具體情況及術者經驗選擇最為熟悉的吻合方式。

總之，CP保留了更多的胰腺組織及功能，盡管短期并發癥增多，但顯著降低了長期并發癥發生率。把握好手術適應證能使患者獲益，而且隨著診斷技術及手術水平的提高，LCP會有更大的應用空間及推廣價值。

3 保留脾臟的胰體尾切除術

腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)適于胰體尾部良性或低度惡性病灶。對于惡性腫瘤，目前主流觀點是不適宜保脾，一方面，保脾會影響病灶的切除及淋巴結清掃；另一方面，惡性病灶常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區域性門脈高壓，技術層面也很難施行保脾手術。但也有學者在謹慎探索LSPDP治療胰腺惡性腫瘤的價值。Sun等[18]為17例胰腺惡性腫瘤患者施行了LSPDP，均做到切緣陰性，獲取淋巴結數量平均(19.8±9.3)枚，1、3、5年生存率分別為64.7%、52.9%與41.2%，與開腹組、切脾組相比，差異均無統計學意義。

保留脾臟胰體尾切除術包括兩種術式，即保留脾血管(Kimura術)與不保留脾血管(Warshaw術)。與Kimura術相比，Warshaw術操作相對容易，在手術時間、控制出血等方面均存在一定優勢。但Warshaw術后發生脾梗塞及區域性門脈高壓的幾率明顯高于Kimura術，部分脾梗塞需要二次手術治療[19]。因此，Kimura術一般作為首選。

多個因素影響保脾策略的制定[20]：(1)脾血管與腫瘤的關系，如果腫瘤已包繞或侵及脾血管，往往難以施行Kimura術。(2)腫瘤與脾門的關系也是影響保脾的因素，如果腫瘤緊鄰脾門或侵及脾門，術中將腫瘤與脾臟、脾血管分離會非常困難，保留脾血管的可能性較小，甚至無法保脾。(3)胰尾與脾門的關系，如胰尾深入脾門，則分離困難，增加了保脾難度。(4)炎癥因素，如無菌性炎癥導致組織充血水腫，脾血管與遠端胰腺之間界限不清，使得游離切斷脾血管與胰腺實質間的交通支較困難。(5)應重視血管曲張，往往提示脾靜脈受壓，保留脾血管的成功率會降低，應結合術前影像學評估及術中探查情況制定合理的保脾策略。

對于Kimura術，游離脾血管是重點，尤其脾靜脈壁薄，靜脈屬支細小、易碎，處理更困難。因此，術中應輕柔操作，避免暴力牽拉、分離。如果脾靜脈或其屬支撕裂出血，可用小紗布、明膠海綿暫時壓迫止血，或用鈦夾夾閉止血。待標本移除后即可充分顯露脾靜脈破損處，并有足夠的操作空間，辨認清楚出血部位后用Prolene縫線縫合。通過Bull-dog夾暫時阻斷脾動脈或靜脈，可提高手術安全性，增加術者信心，并減少出血。如出現大面積的脾靜脈撕裂，腔鏡下無法止血，應果斷切斷脾靜脈，改為Warshaw術或脾切除術；如仍無法控制出血，應及時中轉開腹。對于Warshaw術，胰尾及脾門的解剖是重點，既要保證完整切除胰尾，也應盡量遠離脾門，在脾動脈發出胃網膜左動脈及胃短動脈的近心端切斷脾血管，以保證脾臟的側支循環。完成游離切斷后，應觀察脾臟血運，如脾臟血運較差或不可靠，可切除脾臟，僅為小面積缺血，可不用處理，或行脾部分切除。

總之，兩種保脾方式均是安全、可行的，應結合術前影像學評估及術中探查情況制定合理的保脾策略。

4 保留十二指腸的胰頭切除術

保留十二指腸的胰頭切除術(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)最早由Beger于1972年首先報道，用于胰頭區炎性腫塊的治療。此術式的特點是保留了胰-腸軸，從而保證了生理胰島素分泌能力，降低了胰島素依賴性糖尿病的發生率；同時，保留了胃、十二指腸、膽道的完整性及生理功能，且切除胰腺組織少，生活質量較高，外分泌功能損失少。此術式的要點是保留十二指腸血供及膽道的完整性，因此，切除過程中應保留膽總管、十二指腸壁間小部分胰腺組織及距十二指腸內緣5～8 mm的胰腺組織。DPPHR主要適于慢性胰腺炎頑固性疼痛或伴有消化道、膽道梗阻的患者，胰頭炎性腫塊、胰頭部良性或低度惡性腫瘤患者等。一些改良術式的報道，如Frey術、Bern術、Imaizumi術、Izlcki術，擴大了DPPHR的適應證[21]。

DPPHR術式的復雜程度并不亞于傳統胰十二指腸切除術，對切除過程的手術技巧要求更高，微創經驗并不多。Tan等[22]報道了9例腹腔鏡下Frey術式，2例中轉開腹，手術時間290～370 min，平均(323±29) min，術中失血40～80 ml，平均(57±14) ml，1例患者出現并發癥(術后出血，保守治療)，術后平均住院(7±2) d。Peng等[23]報道了4例機器人DPPHR，手術時間270～335 min，術中失血100～600 ml，術后住院26.8 d。筆者團隊為3例胰頭腫瘤患者施行腹腔鏡Beger術，1例出現膽總管損傷中轉為胰十二指腸切除術，2例在全腔鏡下完成手術，其中1例出現B級胰瘺。我們體會，對于慢性炎癥比較嚴重的Berger手術，腔鏡下完成比較困難，難以體現微創和保留功能的優勢；對于一些腫瘤性病變，腹腔鏡下的Berger手術像LPD一樣，能夠提供清晰、放大的視野，重建也比較精準，值得進一步研究推廣。

5 結 論

對于胰腺良性及低度惡性腫瘤，保留器官的胰腺切除術能達到與標準胰腺切除術相同的治療效果，而且減少了手術創傷，降低了遠期并發癥發生率，提高了生活質量。微創時代，腹腔鏡及機器人手術已在胰腺外科展現出一定優勢，甚至可替代部分開腹手術。但微創手術學習曲線長，手術技巧要求高，費用高，目前仍只能在大中型胰腺專科開展，尚待進一步推廣。

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1009-6612(2017)08-0623-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.623

王 磊，E-mail:qlwanglei1102@163.com

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2017-07-20)