腹腔鏡脾切除術的技術發展及并發癥的處理*

向俊西，張安澎，呂 毅，劉學民

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061)

·綜 述·

腹腔鏡脾切除術的技術發展及并發癥的處理*

向俊西，張安澎，呂 毅，劉學民

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061)

腹腔鏡脾切除術已成為外科治療各類良、惡性脾臟疾病的首選術式。外科技術的迅速發展使腹腔鏡脾切除術的并發癥發生率大幅降低，患者獲得更好的預后。本文現將腹腔鏡脾切除術的技術發展歷程及現狀作一綜述，并總結主要并發癥的診斷及處理措施，探討如何達到滿意的遠期療效，充分發揮腹腔鏡的微創優勢。

脾切除術；腹腔鏡檢查；技術發展；并發癥；綜述

自1991年法國Delaitre醫生首次報道腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)以來，世界各國外科醫生針對LS相繼開展了大量臨床實踐與相關研究。文獻資料[1-2]證實，LS能有效減少患者的圍手術期痛苦，降低并發癥發生率，縮短住院時間。隨著腹腔鏡外科技術的不斷發展及新型器械的發明、改進，LS的適應證范圍逐漸由早期以血液系統疾病為主，拓展為脾臟大多數疾病的首選術式，在全球范圍推廣應用，許多高難度的脾臟切除[3]也能在腹腔鏡下完成?；诖罅康难芯繑祿瑲W洲內鏡外科協會已發表共識[4]，宣稱“LS在多數情況下優于開腹脾切除術，因其能減少并發癥并促進快速康復”。本文現將LS的技術發展歷程及現狀作一綜述，并總結主要并發癥的診斷及處理措施，探討如何達到滿意的遠期療效，充分發揮腹腔鏡的微創優勢。

1 LS的適應證逐漸擴大

早期，LS主要用于治療特發性血小板減少性紫癜等，目前，這一微創術式已成功應用于一系列需要行脾臟切除的良、惡性血液系統疾病，包括遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、骨髓增生異常綜合癥、毛細胞白血病等[5-6]。此外，對于脾血管瘤、脾膿腫、脾囊腫、外傷性脾破裂等外科疾病[7]，LS同樣已被證實可行、有效，并被廣泛應用。

在我國，存在大量肝硬化、門靜脈高壓的患者，由于脾臟體積巨大，且合并嚴重的靜脈曲張、凝血功能紊亂，手術操作難度較大，術中多發生難以控制的大出血而導致中轉開腹。門靜脈高壓癥因此曾被歐洲內鏡外科協會認定為LS的相對禁忌證。但近年，針對肝功能Child-Pugh A級或B級的門靜脈高壓癥患者，LS也獲得了較好的應用，其安全性、有效性得到了中、外學者的大量研究證實[8]，這很大程度上得益于腔鏡外科技術的不斷進步、新的止血設備及高清腔鏡視頻設備的不斷發明。盡管如此，謹慎的病例選擇仍是LS成功的必要條件，對于長徑>25 cm的脾臟切除需要更嚴格的評估與手術規劃[5，9]，因其巨大的體積會嚴重影響術野暴露及操作空間，顯著增加手術難度，術中大出血、中轉開腹風險亦明顯增高。

2 LS的技術發展

2.1 多孔LS 采用多枚操作器械配合完成LS是目前應用最廣泛的術式，其具體的手術策略取決于個體化的脾臟體積及局部解剖學特征。因此，精準的術前影像學評估顯得非常重要?？傮w而言，LS可劃分為前入路與后入路兩種術式。

前入路是LS最早采用的手術入路，術中患者多取仰臥位，與傳統開腹脾切除術一致。術者需首先打開胃結腸韌帶、脾胃韌帶，逐層解剖并充分暴露脾蒂、脾臟下極，于脾蒂前方仔細分離脾臟動、靜脈，盡可能暴露脾蒂血管，用絲線、Endo-GIA或Hem-o-lok離斷脾臟動、靜脈。游離脾周韌帶與處理脾蒂的順序各有差異，目前更多術者傾向于先處理脾蒂的原位脾切除術。前入路LS在顯露脾門、結扎脾血管及發現副脾等方面具有一定優勢[10]，合并其他疾病一并處理或中轉開腹時無需變更體位。但分離處理脾周韌帶時較困難，且因脾臟位于左上腹，尤其脾大或粘連時不易向右側翻動，常使術野受阻，導致脾背側結構顯露困難，容易發生出血[11]。

后入路LS又稱后外側入路LS、懸吊式LS等[12]，目前已在各國得到廣泛采用?；颊呷∮覀扰P位并墊高腰部，脾臟憑借重力懸吊于膈肌，而胃、結腸、小腸等臟器遠離術野，無需額外的牽拉即可得到良好暴露，尤其利于顯露脾臟背側解剖結構，使脾周韌帶離斷及胰尾的分離在充分可視環境中進行，安全性更高[13]。有研究[14]比較了兩種手術入路LS，證實后入路能顯著縮短手術時間，減少切口數量及術中出血。在后入路LS中，超聲刀、LigaSure等新型能量設備的合理應用顯得十分重要，尤其門靜脈高壓患者脾大且合并大量曲張靜脈時，能充分展示此術式的微創優勢。

切割閉合器、LigaSure等現代外科設備的合理應用，在處理脾門及部分脾切除術中能有效節省手術時間、減少出血量，作用安全可靠，尤其LS術中優勢明顯。

2.2 手助腹腔鏡脾切除術(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS) 相較傳統LS，HALS最大的特點在于允許術者一只手進入腹腔輔助操作，這顯然有助于獲得更好地觸覺反饋，對于確定解剖平面、層次，減少副損傷大有裨益。尤其在門靜脈高壓脾亢等復雜脾切除術中作用巨大，既能幫助牽拉胃、結腸、胰腺等器官以利解剖，又能有效控制緊急出血。文獻表明，超過3 000 g的巨大脾臟也能通過HALS實現安全切除[5]。HALS在獲得相似微創效果的同時，提高了易操作性、安全性。研究證實，HALS在處理脾臟腫大病例時能有效縮短手術時間，減少出血量，胃腸功能恢復更快[15-16]。

2.3 單孔LS及經自然腔道LS 自2009年Barbaros等[17]首次報道了單孔LS以來，世界各國均有學者相繼報道成功應用單孔LS治療脾臟疾病。相較常規多孔LS，單孔LS在手術操作方面具有顯著特點：觀察孔與操作孔基本平行，難以形成持續有效的操作三角。因此術者單孔腹腔鏡手術操作熟練也是手術順利進行的必要條件。與多孔腹腔鏡手術相比，單孔LS的優勢也很明顯，即安全、有效，術后疼痛更輕，美容效果更好[18-19]?？善诖S著手術技術的不斷改善，單孔LS會越來越廣泛地應用于臨床。但目前，單孔LS與傳統多孔腹腔鏡手術的比較還缺乏前瞻性臨床實驗研究評價。

2.4 機器人脾切除術 近年，達芬奇機器人輔助的各類微創手術蓬勃開展，脾臟切除術也不例外。機器人手術立體視角、多自由度靈活的操作特征使患者能獲得更加微創、精細的手術治療。但截至目前并無充分的證據表明機器人脾切除術較傳統LS能獲得更好的預后。有研究表明，機器人輔助脾切除術與傳統LS在中轉率、引流管拔除時間、禁食時間、住院時間及并發癥發生率方面差異無統計學意義，而機器人手術的操作時間更長，費用更高[20-21]。筆者認為，機器人手術在更為復雜的脾切除術中能發揮更大的作用，但在技術發展使其手術時間及費用降低前，傳統LS仍是目前的首選。

3 LS的主要并發癥及處理措施

Casaccia等[22]對LS進行了多中心大樣本臨床分析，結果顯示術后并發癥發生率約為17.2%，中轉開腹率為5.8%。LS術后常見并發癥包括：腹腔出血、腹腔或肺部感染、胰腺炎、胰瘺、門靜脈系統血栓形成(portal venous system thrombosis，PVST)、上消化道出血、胃瘺等。門靜脈高壓患者行LS聯合賁門周圍血管離斷術時并發癥尤其多見，與患者存在凝血機制紊亂、血流動力學紊亂、脾臟體積大、嚴重靜脈曲張、低蛋白血癥等情況密切相關，術中、術后處理時需格外小心，把握預防為主的原則。

3.1 術中出血及中轉開腹 術中出血是LS的主要并發癥之一，也是導致中轉開腹最重要的因素[23]。術中出血的常見原因除患者本身基礎疾病所致的全身因素外，還包括術中脾實質破裂、脾被膜損傷、脾蒂損傷、脾周圍血管撕裂等。尤其門靜脈高壓癥患者，脾周大量側支循環形成，術中極易發生難以控制的大出血。

術中出血的預防措施主要包括：(1)嚴格的術前評估及術前準備：通過影像學資料及化驗檢查，判斷手術難易程度，選擇合適病例，規劃操作孔布局，術前盡量改善患者凝血功能。(2)合理選擇手術方式及手術設備：對于門脈高壓合并巨脾等疑難病例，應考慮手助式LS或達芬奇機器人手術；使用超聲刀或LigaSure游離脾周韌帶，止血效果好；Endo-GIA可快速離斷脾蒂，安全可靠[24]。(3)精細的手術操作技巧：避免術中暴力操作，減少用力牽扯脾蒂及其周圍血管等組織，需特別注意脾上極的胃短血管、脾周韌帶出血，必要時游離肝左三角韌帶，以利顯露胃短血管；預先結扎脾動脈能阻斷脾臟大部分血供，使脾血減少、脾臟體積縮小，能增加操作空間，有效減少出血的風險[25]。

3.2 PVST 是脾切除術后的常見并發癥，嚴重時可致命，近年逐漸引起重視。研究表明[26]，PVST的形成主要與血管內皮的損傷、門靜脈系統血流動力學及血液凝固性的改變有關，而與手術方式并無直接關系。PVST形成將使門脈系統血流壓力升高，進一步加重食管-胃底靜脈的曲張程度，導致術后再發上消化道出血，同時造成消化道淤血，影響胃腸道正常功能，甚至引起腸壞死。PVST形成還會影響門靜脈血供，導致肝功能惡化，甚至肝功能衰竭，血栓機化后會嚴重增加患者行肝移植治療的手術難度[27]。

對于LS術后PVST形成的預防措施主要包括：(1)局部抗凝：即門靜脈抗凝，主要方法是通過門靜脈或殘余脾靜脈插管，優點是局部藥物濃度高，且藥物經肝臟后可分解，全身影響小，缺點是增加了置管并發癥的風險。(2)全身抗凝：通過口服、皮下或靜脈給藥預防PVST形成，優點為方法簡單實用，無需插管。當患者術后監測血小板≥300×109/L或門靜脈超聲檢查發現血栓形成時，應及時予以藥物預防性抗凝。有研究建議，術后在無出血征象時也應早期應用抗凝藥物，以達到預防PVST形成的目的[9]。

3.3 遲發性胃瘺 遲發型胃瘺是相對少見的并發癥，但極易引起嚴重的腹腔感染，危及患者生命，需引起高度重視。LS并發胃瘺主要是術中處理胃底大彎側胃短動脈或賁門右側的冠狀靜脈時損傷胃壁所致，術中如未能發現，則術后可發生胃瘺，后果嚴重。其次，由于血管離斷術后導致胃壁血供減少，如果胃底漿肌層受損、撕裂，可破壞胃壁內的血管吻合支，使胃壁缺血壞死導致胃瘺[28]。再者，門靜脈高壓患者常合并門脈高壓性胃病、低蛋白血癥等，胃壁薄、術后水腫也是胃瘺的危險因素。

術后突發劇烈腹痛及嚴重的腹膜炎體征，高熱，膈下游離氣體及左側胸腔積液，引流管引出胃內容物、膿性液、氣體，是LS術后胃瘺的常見表現，口服美藍也能協助診斷。確診胃瘺后應立即剖腹探查，找到瘺口，仔細清理并反復沖洗腹腔，妥善修補瘺口，留置空腸造瘺管及腹腔引流管。術后繼續禁飲食、持續胃腸減壓、營養支持及強化抗感染治療。對于胃瘺的積極預防較治療更加重要。術中應將脾胃韌帶盡量牽開，暴露足夠長的安全距離再行處理；避免盲目鉗夾、結(縫)扎胃壁，對于可能損傷胃底部的操作，應及時縫合漿肌層，以關閉可能損傷的胃壁；胃周血管離斷應適度，注意保留胃右血管、胃網膜右血管，防止胃壁缺血；術后持續有效胃腸減壓，以減輕胃內壓力，避免血運發生障礙或結扎線脫落從而導致胃瘺；積極糾正低蛋白血癥、加強營養支持對預防胃瘺也十分重要。

3.4 胰瘺 胰瘺是LS術后較常見的并發癥，文獻報道其發生率為2.5%～4.0%。胰瘺的原因主要在于脾門部非精細的解剖操作造成胰尾損傷。此外，術后脾靜脈血栓可導致胰腺體尾部充血、淤血、出血及壞死，也可出現胰瘺[29]。因此，認真熟悉胰尾與脾門的解剖關系，采用二級脾蒂分離法減少胰尾損傷，用LigaSure離斷脾蒂時盡可能遠離胰尾，預防術后脾靜脈血栓形成，這些措施能有效預防LS術后胰瘺的發生[30]。一般認為術后連續3 d脾窩引流液中淀粉酶升高3倍以上即可診斷。一旦確診，應采取積極的處理措施，包括胰尾部通暢引流，減少消化腐蝕；應用生長抑素類制劑減少胰液分泌；有感染表現時采用敏感抗生素；全身營養支持及維持內環境穩態；保守治療難以控制的胰瘺需果斷手術。

4 總 結

腹腔鏡技術在脾切除中的微創性、安全性、有效性已得到充分證明及廣泛認可。隨著外科技術、先進手術設備的不斷改進，LS在復雜脾臟處理中的應用越來越廣泛。嚴格的術前評估、精細的手術處理、細致的圍手術期管理是避免LS并發癥發生、使患者獲得更好預后的關鍵措施。

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2017-07-02)