加味生脈散聯合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂療效觀察

李 玲

陜西省第二人民醫院(西安 710005)

加味生脈散聯合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂療效觀察

李 玲

陜西省第二人民醫院(西安 710005)

目的：觀察加味生脈散聯合西藥治療氣陰兩虛型冠心病患者的臨床療效及對患者血脂的影響。方法：選取70例本院就診并辨證為氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者，分為治療組和對照組各35例。對照組使用常規療法，治療組在常規用藥基礎上加用加味生脈散。比較中醫癥候、血脂及安全性指標。結果：治療組患者癥狀緩解時間較對照組提前；治療組有效率97.14%，對照組有效率為82.56%，治療組療效明顯優于對照組(P<0.05)。結論：加味生脈散聯合西藥治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者具有較好的臨床療效。

冠心病在西醫學中主要是由于脂質沉積于冠狀動脈后，致使冠脈粥樣硬化、管腔狹窄、甚至阻塞和(或)冠狀動脈功能性改變(痙攣)而引起的一系列缺血、缺氧為主要表現的臨床綜合征。近年來其發病率不斷攀升，且發病年齡越來越年輕化，現已嚴重威脅到人民群眾的健康[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。在祖國醫學中屬中醫“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇，是指胸痛、甚至徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重則胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[2]。高血脂是人體內的脂肪代謝紊亂而形成的血漿脂質中一種或多種成分的濃度超過正常高限的一種病癥，中醫認為血脂由水谷所化生，與津液同源，主要因為臟腑功能失調，氣血運行不暢，津液不歸正化，從濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致氣滯、血瘀、痰凝痹阻脈絡而發為本病[3]。目前西醫學對冠心病、心絞痛的治療，總體療效尚不理想，且復發率及并發癥較多，本研究在西藥治療的基礎上口服加味生脈散治療氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者。并與單純西醫治療做比較，現將臨床研究情況報告如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察我院門診及住院部2015年4月至2016年6月收治的70例辨證為氣陰兩虛型冠心病合并高血脂患者，隨機分為兩組，各35例。治療組：男27例，女8例；平均年齡(59.8±11.32)歲；病程1～4周7例，占治療組20%，4～12周25例，占治療組71.48%，12周以上的3例，占治療組8.57%。對照組：男26例，女9例；平均年齡(60.13±10.92)歲；病程1-4周4例，占對照組11.43%，4～12周22例，占對照組62.86%，12周以上的9例,占對照組25.71%。兩組臨床資料在年齡、性別、疾病類型、病情程度等比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：西醫方面根據第八版《內科學》冠心病心絞痛診斷標準及高血脂指標診斷標準[4-5]診斷，并結合心電圖確診。中醫胸痹診斷參照《中醫內科學》胸痹部分內容及臨床分型中氣陰兩虛型診斷標準[6]：心悸怔仲，氣短乏力，虛煩失眠，自汗盜汗，手足心熱，口渴尿黃，舌淡紅少苔或苔薄白，脈細弱或細數或結代。排除標準：合并高血壓病、肺原型心臟病、風濕性心臟病、肺栓塞、嚴重心律失常、精神方面疾病、急腹癥、自發性氣胸、甲狀腺功能亢進、嚴重的肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女、心臟瓣膜病等其它疾病導致的冠心病心絞痛不在研究范圍內。

2 治療方法 兩組患者均給予改善心肌缺血缺氧、調脂穩斑、抗血小板聚集、改善癥狀等為主。對照組，單硝酸異山梨酯(國藥準字H10940041)20 mg口服，1次/d，阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20051408)20 mg，睡前服用，1次/d，阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078)100 mg睡前口服，1次/d。治療組：在對照組治療的基礎上配合口服加味生脈散，組方如下：人參、麥冬、五味子各10 g,法半夏、薤白、瓜蔞皮、丹參、當歸、川芎、延胡索、決明子、絞股藍各15 g、黃芪30 g、柴胡、郁金、白術、炙甘草各10 g。用法：將上述藥物加水(水量以蓋過藥物上二恒指為宜)浸泡30 min，煮沸后改用溫火慢煎30 min，煎藥去藥渣分為2劑待用，每劑約200 ml，2次/d，4周為1療程，共奏益氣養陰、活血通絡、散結止痛、寧心安神作用。注意事項：視患者情況合理使用降壓、降糖等藥物治療基礎疾病，治療期間避免使用其他活血化瘀作用藥物。

3 療效評價標準 患者治療12周左右，統計兩組患者治療效果，對比其治療前后冠心病、心絞痛的主要癥狀(疼痛部位、程度、持續時間、發作次數及發作時相關伴隨癥狀等方面比較)，中醫胸痹-氣陰兩虛型主要癥狀、舌象、脈象，治療前后心電圖改變情況、血脂四項及服藥后的不良反應等進行統計比對。本次研究參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]對患者臨床癥狀采取定量計分，其癥狀(根據內科學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛診斷標準)分輕度、中度、重度3個等級，分別計2分、4分、6分，根據癥狀分值計算療效指數，療效指數(n)=(治療前計分-治療后計分)/治療前計分×100%。其中顯效：心絞痛發作次數減少80%以上，心絞痛分級改善2級，心電圖缺血征象消失;有效:心絞痛發作次數減少40%～80%，心絞痛分級改善1級，心電圖ST段有所恢復，缺血征象好轉;無效：心絞痛發作次數減少不到40%，心絞痛分級不變或惡化，心電圖無明顯改變或缺血征象加重。

4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數用百分率表示，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；P<0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療前后血脂水平比較 治療組(治療前)：TC為5.16 mmol/L、TG為1.85 mmol/L、 HDL-C為1.15 mmol/L、LDL-C為3.21 mmol/L。治療組(治療后)：TC為3.59 mmol/L、TG：1.20 mmol/L 、HDL-C為1.25 mmol/L、LDL-C為1.98 mmol/L。對照組(治療前)：TC為5.26 mmol/L、TG為1.76 mmol/L、HDL-C為1.22 mmol/L、LDL-C為3.31 mmol/L。對照組(治療后)：TC為4.46.mmol/L、TG為1.56 mmol/L 、HDL-C為1.21 mmol/L 、LDL-C為2.56mmol/L。治療前后兩組血脂四項比較，膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平較治療前降低(P<0.05)，且治療組優于對照組；在升高高密度脂蛋白(HDL-C)方面，兩組治療前后均無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組治療后中醫癥狀療效改善比較 治療組：顯效11例(31%)，有效23例(66%)，無效1例(2.9%)，總有效率97.14%。對照組：顯效7例(20%)，有效22例(63%)，無效6例(17%)，總有效率是82.56%(P<0.05)；治療組優于對照組。

3 治療后兩組冠心病、心絞痛癥狀療效改善比較 治療組：顯效12例(34%)，有效21例(60%)，無效2例(5.7%)，總有效率94.28%。對照組：顯效7例(20%)，有效21例(60%)，無效7例(20%)，總有效率是80%。治療后，治療組總有效率94.28%，對照組總有效率是80%(P<0.05)，治療組優于對照組。

4 安全性評價 治療組在治療期間未出現明顯不適，三大常規及肝腎功能等各項安全性指標均未見明顯異常，說明藥物安全性佳。

討 論

近年臨床研究發現膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)升高與血管內皮功能障礙密切相關，內皮功能障礙不僅是動脈硬化的早起病理改變，也是動脈硬化的始動因素，血管內皮不僅是血液與血管平滑肌之間機械性保護屏障，而且是人體最大的代謝內分泌器官，在血管系統的收縮性、通透性、凝血與纖溶等方面起著非常重要的調控作用，而在缺血、缺氧等因素作用下，內皮細胞合成和釋放的多種血管活性物質之間的平衡被打破，導致其調節血管緊張及通透性、抗血小板和白細胞粘附、抗凝血等功能異常，即發生內皮功能障礙；研究還發現血小板功能和本病發病密切相關，本病病人血小板功能多數亢進，對各種致聚因素敏感，循環血液中血小板聚集率增加，發生釋放反應，釋放血小板源生長因子、凝血激酶、組胺、血栓烷A2等，這些物質使更多小血板聚集，致血液粘滯度增高，血栓形成，增加冠狀動脈的通透性，使冠脈血管痙攣、損傷血管壁，促使血管壁平滑肌細胞增生，從而導致冠狀動脈粥樣硬化。本病在現代醫學中發病的因素包括社會、環境、精神，風俗習慣等因素作用于機體產生的病變和冠狀動脈自身的病變，其主要發病特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指等，持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解[8]。本文所述的冠心病主要是穩定性心絞痛型，又稱勞力性心絞痛，是在冠脈固定狹窄的基礎上，發生需氧量增加，心肌血液供需失衡引起的急性、短暫性心肌缺血。由于現代生活水平的提高，使得人群中高脂血癥的發病率日益增多，脂質沉積成為該病的病理基礎，故血脂異常被認為是此病的重要危險因素之一[9]。因此在治療上以調脂、改善冠脈血流及動脈硬化等方面為主。

冠心病在中醫學中其內在病因主要為心脾腎虧虛，氣血陰陽不足；因臟腑功能虛弱致氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等病邪痹阻心脈，胸陽失展，心脈不通，不通則痛，是冠心病的外在表現。雖然本病病位在心，久病往往累及肺、肝、脾、腎等臟，形成復雜的證型。且病程較長，易復發，尤其在情志變化或勞累時，更易復發或使病情加重[10]。本次研究的主要是胸痹(冠心病)-氣陰兩虛型癥候，因此在中醫治療過程中，以扶正為主，祛邪為輔。方劑用加味生脈散口服，此方藥物組成有：人參、麥冬、五味子、法半夏、薤白、瓜蔞皮、丹參、當歸、川芎、延胡索、決明子、絞股藍、柴胡、郁金、黃芪、白術、炙甘草等十余味藥組成。方中用人參甘平補心肺之氣，大扶元氣為君藥，用黃芪、白術、炙甘草佐益人參益氣健脾，養血安神；柴胡、郁金、疏肝理氣，“氣行則血行”，于血瘀證中行氣藥，更有利于活血行瘀；氣不足，氣不能推動血液運行，而見瘀證，故補氣就顯的尤為重要了。以麥冬甘寒養陰生津，清虛熱而除煩為臣藥，故君臣二藥合用，共湊益氣養陰，陰陽相長，使新生之氣有所依附，起到補氣益陰、補虛固脫的效果[11]，五味子味酸，斂肺補腎、生津止渴、澀精止瀉、收攝心神為佐使，全方以補肺、養心、滋陰著力，而獲得益氣、生津之效。加決明子清肝潤腸配伍絞股藍調脂降脂；加用薤白、瓜蔞、延胡索取其寬胸理氣、行氣止痛之功，用法半夏增加化痰之功效；血瘀貫穿于胸痹心痛全過程，故方中重用當歸、川芎、丹參活血祛瘀、通絡止痛的藥力，在治療胸痹、心痛時多補益與祛瘀相結合，理氣與活血相結合，補與通相輔相成。諸藥相合，共奏補氣益陰、活血通絡、散結止痛、寧心安神之功。方中運用活血化瘀通絡的藥物可使血液的高凝狀態、全血黏度下降，經臨床生化指數對比顯示，次方同時能降低膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白，改善患者的臨床血脂指標；在治療過程中，經心電圖、生化等方面復查均有改善。

現代藥理學及實驗研究顯示：人參在對心臟的作用方面與強心甙相似，能提高心肌收縮力，且對心肌細胞有保護作用；有效成分主要為人參多糖、人參皂苷，其具有激活、調節、增加肌體免疫功能，能加強機體對有害因素的抵抗[12]。麥冬中含有的麥冬總皂甙具有抗心律失常的作用，且能使缺血、缺氧的心肌細胞較快的獲得修復與保護，主要成分麥冬皂苷、麥冬黃銅、麥冬多糖等，其除了具有免疫調節的作用外，還可以增強單核巨噬細胞功能及增強非特異性抗感染作用[13]。五味子中含有機酸、木脂素、苷類及多糖等多種成分，能作用中樞神經系統，提高大腦皮層調節作用，加強調節心肌細胞和心臟，改善心肌營養和心臟功能等作用，在體內有抗炎抗病毒作用[14]。瓜蔞、薤白、半夏三味藥物組成瓜蔞薤白半夏湯，該方來源于《金匱要略》。大量試驗及現代藥理研究顯示:瓜蔞薤白半夏湯具有擴張冠狀動脈、調脂、降低全血黏度、防止血栓形成等功效，可明顯緩解心絞痛[15]。近年來臨床研究同樣顯示瓜蔞薤白半夏湯與生脈散中諸藥合用，在治療心臟(心肌病、心絞痛)方面疾病有較好療效，能有效改善心肌缺血、缺氧、消炎、抗病毒及保護受損心肌的作用。

本研究雖然證實了加味生脈散配合西藥治療氣陰兩虛型冠心病臨床療效可靠，且有效改善患者血脂指標，但僅將辨證為氣陰兩虛型患者作為觀察對象，其所得結果存在一定的局限性，尚無法對方藥治療冠心病的作用價值進行全面的評價。

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冠狀動脈疾病/中西醫結合療法 氣陰兩虛證 @加減生脈散/治療應用

R541.4

A DOI 10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.007

(收稿：2017-09-20)