以動眼神經麻痹為首癥的糖尿病臨床特點與針灸效果觀察

常新斗,許世玲

河南省南陽市第一人民醫院(南陽 473000)

以動眼神經麻痹為首癥的糖尿病臨床特點與針灸效果觀察

常新斗,許世玲

河南省南陽市第一人民醫院(南陽 473000)

目的：探討以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病患者臨床特點，提出最佳治療對策。方法：收治以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病患者，隨機分配表將符合標準的患者隨機分為兩組，每組38例。治療組給予針刺加溫灸治療，對照組予以維生素B12加維生素B1等藥物治療，分析比較兩組的臨床療效與預后。結果：較治療前相比，兩組治療4周后瞼裂高度、斜視角度均得到明顯改善，且治療組改善效果優于對照組(P<0.05)。治療組治愈率為60.53%，優于對照組34.21%(P<0.05)。對照組不良反應發生率7.89%，治療組不良反應發生率2.63%(P>0.05)。結論：采用中醫針刺加溫灸治療以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病，臨床療效顯著，治愈率較高。

動眼神經麻痹在臨床上比較常見，主要表現為動眼神經麻痹所引起的上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、提上瞼肌及瞳孔括約肌麻痹。動眼神經麻痹在臨床比較常見，常見致病原因有顱外傷、動脈瘤、腦卒中等。有研究指出，隨著糖尿病發病率的逐漸增高，因糖尿病引起的周圍神經病變也呈逐年升高趨勢[1]。相關資料統計認為，糖尿病合并周圍神經病變是糖尿病常見并發癥，發病率約占糖尿病性神經病變的50%～80%，其中又以動眼神經麻痹最常發生[2]。大多數糖尿病患者以動眼神經麻痹為首發癥狀，通常就診于神經外科，只進行了營養、修復神經，緩解麻痹，矯正視力的治療，卻忽略了對患者血糖、尿糖的檢查及糖尿病治療，治標不治本，由此使得治療效果不甚理想。再者，臨床對于動眼神經麻痹的治療，多采用甲鈷胺、四環素、維生素B12等藥物，容易引起藥物不良反應。根據中醫的理論，認為動眼神經麻痹與內臟器官有著廣泛的聯系，在《靈樞·邪氣臟腑病形》中認為“目者宗脈之聚也”，而在《靈樞·大惑論》中，也認為人體五臟六腑的精氣上注于目，使目之精，因此在治療方面，不僅要重視對其原發疾病的治療，同時還應該遵循五臟辯證、化瘀通絡的原則[3]。本研究以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病患者為研究對象，對其臨床特點與診斷要點進行分析，并通過不同治療方案的對比，探討針灸應用于糖尿病動眼神經麻痹的可行性，現作如下報告。

資料與方法

1 一般資料 本研究采用隨機分組模式，研究時間為2013年2月至2016年12月，試驗在醫院倫理委員會審核批準后進行。所納入76例患者均是以動眼神經麻痹為首發癥狀在我院神經外科就診，將符合標準的患者按照單位隨機分為兩組，兩組均為38例。對照組：男21例，女17例；年齡30～78歲，平均年齡(53.5±6.4)歲；動眼神經麻痹平均病程(11.2±4.8)d，糖尿病平均病程(8.4±3.5)年。治療組：男24例，女14例；年齡33～75歲,平均年齡(50.8±7.2)歲；動眼神經麻痹平均病程(12.6±4.1)d；糖尿病平均病程(8.2±4.0)年。兩組一般資料經統計學分析，無統計學差異(P>0.05)。

納入標準：動眼神經麻痹參照1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷及療效標準》[4]：有眼位偏斜、復視、眼球上下視活動受限等典型癥狀；急性起病，有第Ⅲ腦神經受累；糖尿病參照我國2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，均確診為2型糖尿病。排除標準：影像學檢查診斷為顱內動脈瘤、顱內腫瘤、重癥肌無力、痛性眼肌麻痹、腦干血管病變、外傷等其它原因引起動眼神經麻痹者；動眼神經麻痹病程超過15 d者；對維生素等藥物過敏者；在進入研究前1個月接受過針灸等方法治療動眼神經麻痹者；拒絕治療方案、中途退出及不能完成臨床治療者。

2 治療方法 對照組：予以西醫藥物治療。糖尿病治療方案：血糖控制不理想或血糖持續不達標者，使用小劑量胰島素0.2 IU/kg靜脈注射，2 次/d，待血糖穩定后改為口服降糖藥。其中，11例患者給予瑞格列奈1 mg/次，3 次/d；17例患者給予二甲雙胍500 mg/次，3 次/d；10例患者給予格列齊特80 mg/次，2 次/d；均持續用藥。同時對患者做好糖尿病的飲食指導與運動指導。動眼神經麻痹治療方案：肌內注射維生素B12500 μg加維生素B1100 mg，1 次/d，持續用藥4周，同時輔以維生素E制劑與神經營養劑口服。眼眶疼痛明顯者給予卡馬西平等藥物治療，并做好并發癥防治。

治療組：糖尿病的治療方法與對照組同，其中服用瑞格列奈者14例，二甲雙胍者15例，格列齊特者9例。動眼神經麻痹治療方案：根據中醫辨證方法，動眼神經麻痹的主要病機為氣虛不能上提，血虛不能養筋。由于患者均有糖尿病，導致肝腎脾氣虧虛，中氣不足，氣虛下陷，氣血不和，使肌膚腠理空虛，邪氣侵入胞瞼，最終引起上瞼下垂、復視等動眼神經麻痹癥狀。在中醫治療上，應該標本兼治，遵循疏經通絡、滋補肝腎、健脾益氣的治療原則。治療組辨證實施針刺加溫灸治療：應用華佗牌30號1寸一次性無菌性針灸針，取陽白、四白穴，以疏通經絡，改善氣血，陽白穴采用透刺法，進針后朝魚腰方向，小幅度捻轉，以患者局部感到酸脹為宜，四白穴采用斜刺法，進針后小幅度捻轉。睛明穴主治目赤腫痛，球后穴有清熱明目之功用、承泣穴散風清熱，取三穴針刺，操作時注意將眼球推向一側以免誤傷，進針后不提針，以防傷及血管與神經。攢竹穴主治目赤腫痛、頭痛，采用透刺法，進針后朝魚腰穴方向平刺不超過1寸。遠端配穴取風池、合谷、足三里，常規進針方法即可。針刺同時在百會穴放置灸架，以清艾條行溫和灸，百會穴主治驅風散邪，滋陰清熱，溫灸百匯穴，持續30 min。以上治療每周3次，連續治療4周。

3 療效評價標準 瞼裂高度：患者眼睛平視正前方，應用瞳距尺測量并記錄上下瞼緣間最大距離，單側動眼神經麻痹者只測量單側，雙側動眼神經麻痹者兩眼分別測量。斜視角度：患者眼睛注視前方6 m處點狀光源，三棱鏡置于偏斜眼前，利用三棱鏡中和法檢測斜視角度。臨床療效：眼肌運動功能恢復正常，眼球恢復正常、活動自如，復視、斜視等癥狀消失為治愈；眼肌運動功能基本恢復，眼球活動自如，復視、斜視有明顯改善為顯效；眼肌運動功能有一定程度恢復，眼球活動有改善，復視、斜視有一定程度改善為有效；與治療前相比，治療后動眼神經麻痹癥狀無改善為無效。

結 果

1 兩組瞼裂高度與斜視角度比較 較治療前相比較，治療4周后兩組瞼裂高度與斜視角度均得到明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較，治療組治療4周后瞼裂高度、斜視角度改善優于對照組，差異具有統計學意義(t=4.011、2.515，P<0.05)，見表1。

表1 兩組瞼裂高度與斜視角度比較

2 兩組臨床療效比較 兩組動眼神經麻痹的臨床療效比較，治療組4周后治愈率明顯優于對照組，差異具有統計學意義(χ2=5.27，P<0.05)，見表2。

表2 兩組間臨床療效比較[例(%)]

3 兩組不良反應比較 兩組均有個別患者發生不良反應，對照組發生惡心2例，頭暈1例，發生率7.89%(3/38)。治療組發生血腫1例，發生率2.63%(1/38)，兩組不良反應比較差異均無統計學意義(χ2=1.055，P>0.05)。

討 論

以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病在臨床比較常見，其也是糖尿病患者最為常見的并發癥之一，若治療不及時，可能會累及運動神經、植物神經、感覺神經等，對患者生活質量造成嚴重影響。但從臨床實際診治情況來看，大多數患者最初是因動眼神經麻痹出現復視、眼球外斜、眼瞼下垂、頭痛等癥狀而就診于神經內科或眼科，因為早期缺乏糖尿病的典型癥狀容易造成漏診或是誤診[6]。本次納入的76例患者，均是以不同程度的動眼神經麻痹為首發癥狀就診于我院神經內科(53例)或眼科(23例)，患者在確診為動眼神經麻痹后通過詢問病史、血糖、尿糖檢查等手段診斷為糖尿病。因此認為，臨床對于收治的動眼神經麻痹患者，除了要及時、準確診斷患者的動眼神經麻痹病變以外，還應該重視對患者原發疾病的確診，以保證所采取治療方案的合理、可行及有效。本次研究還發現，以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病患者大多數年齡偏大，所納入的76例患者中就有48例年齡在55歲以上，可見老年糖尿病患者較中青年糖尿病患者更容易發生動眼神經麻痹，這一研究也與田波新[7]、汪銳[8]等人的研究觀點相同。且本研究中男性患者明顯多于女性患者，而在李敏[9]的研究中，也發現糖尿病性眼肌麻痹患者中，男性的發病率要多于女性。這一研究結果提示老年糖尿病男性患者發生動眼神經麻痹的機率可能要高于女性患者，當然，由于本次研究納入的病例資料較少，不排除偶然性導致的男性患者動眼神經麻痹的發病率較高，后期若能收集更多的病例資料進行大樣本、多中心研究，可能會對這一觀點作出進一步的明確。

臨床認為，糖代謝紊亂與血管受損是引起糖尿病患者動眼神經麻痹的關鍵因素，因此在治療方面應該遵循調節血液循環與代謝的原則[10]。本次研究中，將收治的76例以動眼神經麻痹為首發癥狀的糖尿病患者分為兩組，對照組采用西醫藥物治療方案，該組患者在積極控制血糖的同時給予維生素12、維生素B1等藥物治療。維生素B12主要的生理功能是參與制造骨髓紅細胞，防止惡性貧血，維持有鞘神經纖維功能完整；維生素B1有營養神經作用，對治療多種神經炎癥有一定療效[11-12]。將維生素B12、B1等藥物應用于糖尿病性動眼神經麻痹患者時，能夠改善腦血管微循環，營養神經。但也有大量研究認為西醫藥物治療糖尿病性動眼神經麻痹效果欠佳，且容易出現不良反應，因此提出中醫針刺溫灸治療方案[13-14]本研究中，治療組便采用針刺穴位與溫灸治療。

祖國醫學認為動眼神經麻痹屬于“瞼廢”、“痿病”、“風牽偏視”等范疇。例如在《本草方藥大全·普濟方》指出：“夫目偏視者，以腑臟虛，風邪牽睛，其睛不正，則瞳子亦邪側，故其視偏也”，概之該病是因絡脈空虛、風邪入侵所致，而在《素問·痿論》中講：“治痿者獨取陽明”，因此針灸時應該遵循“健脾和胃、通絡祛風、調補氣血”的原則[15-16]。本研究中治療組取睛明、攢竹、魚腰、承泣、球后、陽白、四白穴、風池、合谷、足三里等穴，其中睛明、攢竹、魚腰、承泣、球后、陽白、四白等穴為近部取穴，幾穴以合和之勢包圍眼部，使經氣運行流轉、通經活絡、調和局部氣血，可起到恢復眼瞼肌力，治療眼瞼下垂之效。遠端取合谷、足三里穴，分屬手足陽明經，有益氣通絡、調補脾胃之效，風池穴配合，具有醒腦開竅作用[17-18]。在針刺穴位基礎上于百會穴行溫和灸，百會穴為百脈之所匯，溫灸具有升陽舉陷、益氣溫陽之效。諸穴合用，使效力直達病所，使局部經脈氣血通暢，調節眼周神經，興奮眼肌，恢復眼肌功能正常。通過治療結果比較可見，給予西醫藥物治療的對照組患者瞼裂高度、斜視角度恢復效果不及治療組，臨床治愈率也低于治療組，證實了針灸在治療糖尿病性動眼神經麻痹方面的優勢。兩組在治療期間均未發現嚴重不良反應，認為不論是藥物治療還是針灸治療，只要操作得當，均有較高安全性。

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糖尿病神經病變/中西醫結合療法 動眼神經疾病 針灸療法

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.057

(收稿：2017-08-20)