西安地區老年性肺炎中醫證型特點研究*

王 輝，張選國，盧 博

1.西安市中醫醫院老年病科(西安710021)，2.陜西省中醫醫院干保科(西安710003)，3.西安醫學院第一附屬醫院(西安710000)

西安地區老年性肺炎中醫證型特點研究*

王 輝1，張選國2△，盧 博3

1.西安市中醫醫院老年病科(西安710021)，2.陜西省中醫醫院干保科(西安710003)，3.西安醫學院第一附屬醫院(西安710000)

目的：觀察西安地區老年性肺炎患者的中醫辨證分型特點。方法：選取門診及住院年齡大于65歲確診為老年性肺炎患者1200例，用自制《西安地區老年性肺炎的中醫證型特點研究調查表》進行問卷調查，總結證型。結果：1200例老年性肺炎患者中1086例患者屬于筆者歸納證型(其中352例腎陰虧虛 熱瘀犯肺型、334例腎陽(氣)不足 寒瘀蘊肺型、400例脾腎虧虛 痰瘀阻肺型)，114例屬于其它證型(如風寒、風熱、風燥、肝火)等。結論：大多數老年性肺炎患者中醫證型均屬于筆者歸納的范圍，為中醫老年性肺炎患者提供中醫理論及治療依據。

隨著我國老年人平均壽命不斷增長，患病率也逐步增加，老年性肺炎病死率達 5.6%～23.3%[1]，約占第5位[2]。因其發病率高、耐藥率高、病死率高合并癥復雜等特點，一直是臨床研究的重點和難點。與年輕人比較，老年肺炎的發病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機體老化，呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病、營養不良等；主觀原因則是醫生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現認識不足，診斷延誤和治療措施不當。臨床表現不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等癥狀。老年人基礎體溫較低，對感染的發熱反應能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰、高熱、鐵銹色痰和大片肺實變體征。有文獻報道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現，表現為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體征少見，國內576例老年肺炎資料，有肺炎實變體征者僅13.8%～22.5%。血白細胞正常或低于正常者達38.7%。肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。老年肺炎可以是非感染性的，但絕大多數是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養作依據，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細菌所污染。又因為早期應用抗生素，在大多數研究中約有30%～50%的肺炎未能發現致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標本的污染，可采取經氣管吸引、經保護毛刷的纖支鏡采樣、經胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法，但均屬有創傷性，在老年人中難以推廣應用。西醫治療以抗菌素為主，雖不斷有新的抗菌素用于治療，但病死率沒有明顯下降，且隨著抗菌素濫用，其耐藥率增高，副作用的發生率明顯增加。中醫治療可以加強抗炎能力、克服耐藥性、抵消抗菌素副作用。目前對于老年性肺炎的中醫辨證尚無系統化的認識，筆者從事老年病研究十余年，依據老年人特殊體質及證候從化規律歸納出三種老年肺炎患者常見的類型以指導臨床治療，為發揮中醫藥特色治療本病提供臨床依據。

資料與方法

1 一般資料 西安市中醫醫院、陜西省中醫醫院自2016年1月至2017年6月門診及住院年齡65歲以上確診為老年性肺炎患者1200例，其中男性患者679例(65～70歲以上126例，71～75歲115例，76～80歲286例，80歲以上152例)，女性患者521例(65～70歲118例，71～75歲159例，76～80歲149例，80歲以上95例)。診斷標準：按《中醫病證診斷療效標準》[2]中老年性肺炎診斷標準擬定：①新近出現的咳嗽、咳痰，并伴有呼吸道癥狀或進行性加重，并出現膿痰，伴或不伴有胸痛；②發熱；③肺實變體征和或肺濕啰音；④白細胞(WBC)>10×109/L 或中性粒細胞比率升高；⑤胸部X線片示片狀、斑塊狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。如具備①～③項及伴④或⑤項,即可確診為老年性肺炎。排除標準 ：①與上述診斷標準不符合者；②伴有嚴重的威脅生命的心腦血管疾患；③拒絕簽署知情同意書者。

2 研究方法 對調查人員(系西安市中醫醫院及陜西省中醫醫院住院醫師以上職稱醫務人員)進行關于老年性肺炎的中醫證患型調查前的培訓，主要有研究觀察表基本因素的相關培訓、辨證技術規范化的培訓、訪談技巧的培訓、填表操作說明等。采用直接觀察法，主要為醫生對患者的診查、訪談，對患者癥狀、舌脈的采集，必要時可由患者家屬等補充。采用自行設計《西安地區老年性肺炎中醫證型特點研究表》進行信息采集。分為一般資料、癥狀、舌脈、中醫證型四部分。

3 統計學方法 收集老年性肺炎患者證型數據，采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料采用描述性分析、性別、例數等采用頻數、百分比表示。在對數據檢驗的過程中選擇卡方或者t檢驗，P<0.05表示有統計學差異。

結 果

1 證型分布 1200例確診為老年性肺炎患者中1086例患者屬于上述三種證型，114例屬于其它類(P<0.05)，其中腎陰虧虛 熱瘀犯肺型患者共352例，占總例數29.4%；腎陽(氣)不足 寒瘀蘊肺型患者共334例，占總例數27.8%；脾腎虧虛 痰瘀阻肺型患者400例，占總例數33.3%，其它(風寒、風熱、風燥、肝火)等共114例，占總例數9.5%。見表1。

表1 老年性肺炎中醫證型分布情況

2 證型比例分析 三種證型中脾腎虧虛、痰瘀阻肺型患者例數較多，可能與高齡、脾胃虛弱加之現代生活水平提高，過食肥甘厚味，損傷脾胃，導致運化失常，痰濁內生有關。男性患者以腎陽(氣)不足 寒瘀蘊肺型為主，女性患者以腎陰虧虛 熱瘀犯肺型為主，可能與男性屬陽，以腎陽為本，女性屬陰，以肝腎陰為本有關，有待后續研究得以證實。

討 論

老年性肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的實質的急性炎癥，可由多種原因(如細菌、病毒、真菌、寄生蟲、放射線、化學及過敏因素)引起，中醫屬于“咳嗽”范疇，是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，其病名最早見于《內經》，并對咳嗽的病因、病機、癥狀、證候分類、轉歸及治療等問題已作了比較系統、完整的論述，闡述了氣候因素、六淫之氣影響及肺均可致咳嗽，《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病……肺為咳”。《素問·咳論》是一篇論述咳嗽的有名專篇，指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”強調了肺臟被外邪侵襲以及五臟六腑功能失調均能導致咳嗽的發生，并對咳嗽的癥狀按臟腑分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，指出了病證轉歸和治療原則。綜上所述，古代醫家認為肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，居于上焦，上通鼻竅，外合皮毛，主一身之表。肺主氣，司呼吸，生成宗氣，主宣發與肅降，其氣以降為順;肺為嬌臟，不耐寒熱，外感、內傷均可導致肺臟宣降失司，引發各種肺部疾患，外感咳嗽多屬邪實為感受風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣侵襲肺臟所致，內傷咳嗽多屬邪盛正虛以肺、脾、腎、肝臟腑功能失調，內干于肺為主。外感咳嗽反復不愈可成內傷咳嗽，其中夾濕夾痰者較為纏綿，內傷咳嗽易感受外邪使發作加重。

現代醫家大多將老年性肺炎歸于中醫“風溫肺熱病”范疇。老年風溫肺熱病的病機可概括為正氣不足、熱毒、瘀血互結，其病機關鍵為熱(毒)、痰、瘀、虛,且以標實為矛盾的主要方面。余宏偉[3]認為老年性肺炎病位在肺，病機以為痰熱、瘀毒互阻導致肺臟功能紊亂為主。本病多遵循衛氣營血傳變規律，初起在邪在肺衛，可順傳于胃，也可逆傳于心包，內擾心神，病變過程中，因邪熱壅肺而出現陽明熱盛、痰、咳、喘，至后期，以肺胃陰傷多見。韓旭[4]在老年肺炎的辨證論治過程中，掌握衛氣營血的病理傳變和病情的輕重，將本病分為風熱犯肺、痰熱壅肺、熱閉心包證氣陰兩虧證、正虛欲脫證等五大證型。筆者依據老年患者體質及癥候從化特點，提出“正氣虧虛是老年性肺炎發病之本、瘀血貫穿始終、陰虛體質者易熱化、陽虛體質者易寒化、脾虛者易被痰濕所侵”的理論。中醫有“邪之所湊,其氣必虛”之說, 王成祥[5]教授認為臟腑陰陽氣血虛損是老年肺炎患者的重要病理機制。李建生[6]教授認為老年肺炎病因病機主要有兩方面，一為外邪侵襲，肺衛受邪，二為正氣虧虛，無力抗邪，痰濕、瘀血等病理產物積聚。而多年的臨床觀察告訴我們，由于老年人的生理特點，臟器功能虛衰，一身之氣衰竭，而尤以腎臟為著，故腎虛在老年性肺炎中極為重要。肺主氣，司呼吸，為氣之主，腎主納氣，為氣之根。年高久病，則腎中精氣不足，不能納氣，導致肺氣不能斂降，逆于上，發為咳嗽，故正氣虧虛是老年性肺炎發病之本。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宗氣生成，能貫心脈而行氣血，年老久病，肺氣虧虛，宗氣生成不足，血行不暢，易致瘀血內生，血瘀肺脈，幾乎所有老年患者都可見口唇及舌體紫暗，舌下靜脈曲張等瘀血征象，故瘀血貫穿始終。體質因素決定著個體對某些病邪的易感性及發病的傾向性，不同體質對某些病因和疾病有特殊易感性同時感邪后的發病情況亦明顯不同，即所謂的“同氣相求”。在中醫學中，病情從體質而變化，稱之為從化，如同為感受風寒之邪，陽熱體質者得之往往從陽化熱，而陰寒體質者則易從陰化寒[7]。又如同為濕邪，陽熱之體得之，則濕易從陽化熱，而為濕熱之候，陰寒之體得之，則濕易從陰化寒，而為寒濕之證。因稟性有陰陽，臟腑有強弱，故機體對致病因子有化寒、化熱、化濕、化燥等區別[8]。高齡患者以腎虛為根本，受環境、體質、飲食習慣等因素影響，其陰陽、氣血、精津的偏頗不同，從對老年性患者觀察來看，以腎陰虛、腎陽虛及腎氣虛體質居多。腎陰虧虛證是指由于腎陰虧損，失于滋養，虛熱內生所表現的證候，多由久病耗傷，或稟賦不足，或房勞過度，或過服溫燥劫陰之品所致[9]。由于機體本身陰虛內熱，在感受六淫之邪時，易從火化，里熱亢盛，煉津成痰，痰熱內阻，肺失清肅，熱毒痰壅阻于肺，加之腎陰虧虛，抗邪無力毒熱痰更甚，肺氣壅塞，心脈運行不暢出現血瘀之征，阻于肺絡，肺氣不利，故腎陰虛體質者易熱化。腎陽虛證系指由于腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權所表現的一類虛寒證候，多由素體陽虛，或年老腎虧，或久病傷腎，以及房勞過度等因素引起的，由于素體陽虛，形寒怕冷，易感寒邪而為寒病，同時在感邪時易寒化，陰寒內盛，津液凝滯，影響肺氣升降，肺失宣降，日久寒凝血瘀，瘀血內生，內干于肺。故腎陽虛體質者易寒化。

老年性肺炎是老年人常見疾病，占老年感染性疾病的54%，目前國內外對于老年性肺炎中醫辨證分型研究較少，未提出具有老年人特殊體質的辨證。基于以上理論及多年臨床總結，將其中醫證型歸結為“腎陰虧虛熱瘀犯肺、腎陽(氣)不足寒瘀蘊肺、脾腎虧虛痰瘀阻肺”三大類證型，根據自制臨床證候信息采集表，采用直接觀察法，主要為醫生對患者的診查、訪談，觀察分析老年性肺炎患者的中醫證候特征，該研究結果表明，大多數老年性肺炎患者都屬于上述三類分型，并據此證型治療后療效顯著，所得數據結果對規范老年性肺炎患者中醫臨床證型具有指導意義。

[1] 胡 媛，張鵬闖.110例老年肺炎的臨床特點分析[J].包頭醫學院學報，2015,31(2):102-103.

[2] 李海平，曹子雄.老年肺炎134例臨床特點及治療分析[J].中國社區醫師，2012,3(4):27.

[3] 余宏偉，王翼洲.老年下呼吸道感染中醫藥臨床研究概況〔J].江西中醫藥，2008, 39 (2):60-61.

[4] 韓 旭，陳美蘭.中西醫結合治療老年肺炎56例臨床總結[J].中華實用中西醫雜志，2006,3 (16) : 151.

[5] 王成祥.辨證治療老年風溫肺熱55例[J].中國中醫急癥，1992, 1 (1):33.

[6] 李建生.老年人肺炎的特點與治療[J].河南中醫，2000, 20 (6) : 1-4.

[7] 向 培，朱為民，黃逸嬌，等.滋陰解毒養肺湯聯合 GP 化療對陰虛內熱型晚期肺癌患者腫瘤標志物、性激素水平的影響[J].海南醫學院學報，2016, 22 (17):1147-1150.

[8] 鐘高堂.清熱調血湯配合消癥散外敷對濕熱瘀結型慢性盆腔炎患者免疫功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016, 25 (14):1108-1110.

[9] 馮 蕾，李興波.六味地黃丸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病腎陰虧虛的療效研究[J].藥物評價研究，2017, 40 (8):718-720.

CharacteristicsofTCMsyndromeofsenilepneumoniainXi’anarea

Wang Hui, Zhang Xuanguo, Lu Bo.

Xi’an Hospital of Traditional Chinese Medicine( Xi’an 710021)

Objective: To observethe characteristics of TCM dialectical typing Syndrome of of Senile Pneumonia in Xi an area . Methods:1200 cases of elderly patients aged over 65years old were selected from Xi’an Hospital of traditional Chinese medicine and Shaanxi provincal hospital of traditional Chinese medicine. We collect clinical symptom information and use selfmade《questionnaire of TCM syndrome characteristics of senile pneumonia in Xi’an area》to investigated .Results: Among the 1200 case of senile pneumonia,1086 cases belonged to the inductive type of the author(inculding 352cases of kidney yin deficiencya heat and stasis invading the lung,344 cases of kidney yanggas) deficiency cold blood stasis in the lung,400 cases of spleen and kidney deficiency phlegm and blood stasis obstructing lung ),114cases belonged to other syndromes(such as cold、heat、dryness、fire etc).Conclusion: Most of the TCM Syndromes of elderly pneumonia belong to the scope of the author’s induction,providing TCM theory and treatment basis for elderly patients with pneumonia in Chinese medicine.

Pneumonia Aged Syndrome Differentiation Treatment

*西安市科技局課題(J201601009)

△通訊作者

肺炎 老年人 辨證論治

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.049

(收稿：2017-08-12)