基于仲景六經理論探討卒中后肩手綜合征的中醫療法*

謝靖萍，潘銳煥，陳紅霞△

1.廣州中醫藥大學2015級碩士研究生(廣州 510304)，2.廣東省中醫院(廣州 510006)

·學術探討·

基于仲景六經理論探討卒中后肩手綜合征的中醫療法*

謝靖萍1，潘銳煥2，陳紅霞2△

1.廣州中醫藥大學2015級碩士研究生(廣州 510304)，2.廣東省中醫院(廣州 510006)

目的：探討仲景六經理論對卒中后肩手綜合征臨床診治上的指導意義。方法：以仲景六經理論為基礎，對卒中后肩手綜合征的發病機制進行分析，根據其不同時期的發病特點闡述辨證治法。結果：仲景六經理論中的經方論述可用于卒中后肩手綜合征的辨證治療。結論：仲景六經理論對于卒中后肩手綜合征診治具有指導意義，可為臨床證治提供治療新思路。

肩手綜合征是卒中后常見的并發癥，是影響偏癱側上肢運動功能康復的主要因素之一，中醫古籍中并無確切病名，但有仆擊、薄厥、偏枯、偏風、風痱、半身不遂等病名及中風后肩部癥狀的描述。臨床多分為三期，Ⅰ期以肩手關節疼痛、腫脹為主，痛性活動障礙，伴皮膚色澤改變，呈粉紅或淡紫色，皮膚汗出異常，甚則膚溫升高，觸之有灼熱感；發展至Ⅱ期，腫痛、活動受限或有減輕，膚溫逐漸降低，開始出現肌肉萎縮；Ⅲ期則以患病部位營養不良為主，肌肉萎縮明顯，關節攣縮畸形，關節活動困難受限[1-2]。近年來，有關卒中后肩手綜合征的臨床研究越來越多，大多與針灸、中藥內外治療及康復訓練相關[3-5]。

張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫學歷史上現存最早的理法方藥完備的臨床醫學著作，其創立的六經論治體系開創了辨證論治的先河[6]。六經理論不僅僅指“六經脈”，也不局限于傷寒的論治，而是三陰三陽諸多病癥的概括，正如柯韻伯所言“夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科”，可為臨床各科的診治提供治療思路。書中雖未明確提出卒中后肩手綜合征，但記載了許多與之相關的論述及經方，對我們的臨床治療有著指導意義，值得詳細探究。

1 以六經理論談發病

1.1 發病基礎 一般認為，卒中病機總屬陰陽失調、氣血逆亂[7]。病性屬本虛標實，以臟腑功能失調、氣血衰弱為本，以風火相煽，痰濕壅盛，氣逆血瘀為標。“絡脈空虛，賊邪不瀉”是卒中發病的機制，正如《黃帝內經》“正虛邪中”理論曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚，浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。” 仲景對卒中的認識主要見于《金匱要略》：“夫風之為病，當半身不遂；或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。”“風之為病”說明了卒中發病的主要原因，風分內外，外風多因氣血衰少、絡脈空虛入中，而素體肝腎陰虛、虛陽上亢，情志過極，以及飲食勞逸不節，耗氣傷陰，聚濕生痰化熱，均可化為內風，正如《素問·風論》所言“風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶，所中則為偏風”。“半身不遂”是中風最常見的表現，肩手綜合征多由此發展而來，痹證則為“但臂不遂”，二者癥狀雖相似，但肩手綜合征病因病機及辨證仍不離卒中，是卒中基本病機在身體局部的表現，故并不能完全等同。“脈微而數”為氣血衰弱之脈象，明確了卒中的根本在于臟腑功能失調、氣血衰弱。卒中后肩手綜合征以此為發病基礎，加之復感外邪，賊邪不泄，或并發跌撲損傷，則經脈痹阻更甚。此外，《金匱要略·水氣病篇》曰“經為血，血不利則為水”，津血同源，卒中后血行不暢，則津液滲出脈管發為水腫，故肩手綜合征患者亦常有患肢腫脹。其總體疾病發展可由六經病變所歸納。

1.2 六經病變 肩手綜合征Ⅰ期病位在表，初起可歸屬太陽病變，一方面，卒中后氣血逆亂，血行不利，絡脈濡養不足，營衛失調，營氣運行不暢，以致皮膚肌肉失養，不榮而痛，正如《靈樞·刺節真邪篇》曰“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。另一方面，或正氣不足，絡脈空虛，腠理不固，賊邪留滯肌表經絡而不泄，或初發跌撲損傷，如發生肩關節脫位等，則經脈阻痹，不通而痛。其中外邪以風寒濕三邪為主，風為百病之長，多與濕邪、寒邪合并，傷于皮膚肌腠，則患側多有汗出異常。卒中患者多有陽氣不足，氣虛則腠理不固，陽虛則不能充身偏澤，故汗出異常以自汗多見，常表現為患肢皮膚潮濕。寒濕二邪最易傷陽，可導致氣血痹閉不通，加重疼痛腫脹。太陽不解，Ⅰ期發展至陽明病，則以化熱為主，患肢多有灼熱腫痛，常與他經合病。少陽有半表半里之稱，“少陽為樞”，說明少陽為病機最為關鍵處，樞機得利，外可開，內可合，開則為表，合則為里。病至少陽，患肢灼熱腫痛不甚，但若不解易發展至Ⅱ、Ⅲ期之里證，則病機愈加復雜，預后欠佳。

陽經病不解，傳病入里，則肩手綜合征發展至Ⅱ、Ⅲ期。太陰主肺脾兩臟，肺主皮毛，脾主四肢肌肉，四肢為諸陽之本。陽經病不解，太陰為寒濕所困，陽氣不達肢體末端，水濕泛濫，歸于四肢，當汗出而不汗出，則有手及上肢皮膚菲薄，身體重痛，肌肉萎縮，多屬Ⅱ期。病至少陰，陽虛寒盛，水寒相搏。《金匱要略·水氣病篇》曰：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水。”緊脈主寒主痛，沉脈主里主水，提示少陰病本有寒氣內生，寒濕難解，加之卒中后患者陽虛、氣血澀滯不通，故水氣泛濫肌膚，患肢腫甚，膚溫逐漸下降，久之關節攣縮畸形。Ⅲ期多為厥陰病，在患肢關節嚴重攣縮畸形的基礎上，寒濕盛于里，寒濕相雜，陽氣愈微，經脈凝滯。在此基礎上，若加之津液、陽氣大傷，則肢體關節氣血瘀阻愈發嚴重，可并發厥證，如《傷寒論》第351條言：“手足厥寒，脈細欲絕。”

2 以六經理論談治療

2.1 肩手綜合征Ⅰ期

2.1.1 陰陽不和，營衛失調：卒中后患者陰陽不和，氣虛血瘀，經脈失濡，在此基礎上營衛失調，致卒中后肩手綜合征初起，歸屬太陽病變，可予以桂枝湯加減。桂枝湯善于解肌發汗、調和營衛，體現了仲景調和陰陽的治療大法。馬云枝等[8]以針灸康復訓練為基礎，觀察桂枝湯對卒中后肩手綜合征的臨床療效，結果表明桂枝湯療效顯著。桂枝湯又不僅限于太陽病營衛不調的治療，卒中后肩手綜合征外證之虛者，俱可辨證予以桂枝湯，如《傷寒論》234條：“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯”；276條：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”。故柯韻伯認為桂枝湯為“仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方”。

在營衛失調的基礎上，患肢以活動不利為重，則可根據《傷寒論》第14條予以桂枝葛根湯。葛根善于升津舒筋，劉渡舟言之：“葛根以疏通經脈見長，且入脾胃二經，不僅可治太陽經輸不利，更長于治陽明經脈氣血不利，故凡經脈受邪，諸強拘急之證，皆可使用。”雷行華等[9]觀察桂枝葛根湯結合針灸對于卒中后肩手綜合征的臨床療效，結果表明針灸加湯劑的治療組療效顯著優于僅有針灸的對照組。此外，若卒中患者陰血虧虛，患肢經脈失濡、陰液不足明顯，可予以芍藥甘草湯調和陰陽，舒攣緩急。《傷寒論》第29、30條談及因治療不當而傷及陰液，肢體攣急，以芍藥甘草湯復其陰，陰復則筋脈得以濡潤。段紅莉等[10]在卒中后肩手綜合征的臨床研究中，治療組以芍藥甘草湯為基礎進行化裁，對照組予以雙氯芬酸鈉腸溶片口服，結果表明治療組療效明顯優于對照組。

2.1.2 邪犯太陽，經脈痹阻：卒中后患者氣血本有痹阻，加之外感風寒，邪氣自腠理侵入，經脈痹阻更甚，先發為太陽病。此時患者常以肌膚麻木不仁為主癥，正如《金匱要略》言其“脈自微澀”、“陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊”。脈微指陰陽俱微，脈澀指血滯，為卒中后氣虛血瘀之脈，脈緊提示外受風寒，因受邪較淺而只出現于寸口、關上。治療當先引陽氣，使氣行則血亦行，故予以黃芪桂枝五物湯溫陽行痹。臨床上，穆齊金等[11]認為卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者以氣虛血瘀為主證，故予黃芪桂枝五物湯口服聯合黃芪、丹參注射液靜滴以益氣活血，療效顯著。

濕邪最易傷陽，阻滯氣機，卒中患者久病常有濕勝陽微。濕性粘滯，本應以汗法而解，然卒中患者氣血虧虛，不宜以峻汗為法，治療上則可借鑒仲景微汗法的使用。如《金匱要略·痙濕病篇》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。”傷寒八九日身體疼煩，說明風濕偏重于表，然濕勝陽微，氣化不行，故以桂枝附子湯振奮陽氣而敵陰邪；大便秘、小便利，因脾不為胃行其津液而濕邪偏盛，故予以白術附子湯，去桂枝之走泄，予白術健脾滲濕，合附子大力健行，得以并走皮中而逐水氣。此為微汗法之應用，要點在于發汗少用解表藥而重用溫陽藥，意在防止解表藥過汗傷陰，而以溫藥振奮陽氣蒸發濕邪，使汗微微而發，則可祛邪而不傷正，有學者認為，這正是“治濕不離溫”思想的體現[12]。蘇寧[13]就以仲景微汗法為則，以《金匱要略·中風歷節病篇》中續命湯加減觀察肩手綜合征Ⅰ期的療效，并得出續命湯組療效優于西藥對照組的結論。

2.1.3 太陽不解，多經合病：卒中后肩手綜合征Ⅰ期，太陽不解，傳至陽明，兩經合病，以患肢膚溫升高為主要表現，可予以白虎桂枝湯加減，方中桂枝在表疏散風寒、溫通經脈，并引骨髓之熱外達皮毛，石膏、知母入里清金瀉熱除煩，佐以甘草、粳米益氣生津，并酌加益氣活血化瘀之藥味，合用以達表里兼治之效。

太陽不解，與少陽合病，可予以柴胡桂枝湯。《傷寒論》146 條曰：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔,心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。” “微惡寒”、“支節煩疼”是太陽表證未解之象；少陽經旁支偏結位于心下，“微嘔”、“心下支結”為邪入少陽尚淺，兼有微熱之象。治以柴胡湯桂枝湯各半，在外以桂枝湯調和營衛解太陽之表，在內以小柴胡湯和解樞機治少陽之里，調和氣血，清利肝膽，以達陰平陽秘。

2.2 肩手綜合征Ⅱ、Ⅲ期 肩手綜合征Ⅱ期初起，病至太陰，常與陽經合病。《金匱要略·中風歷節病篇》：“諸肢節疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”太陽寒濕不解，入陽明經而化熱，頭眩短氣、溫溫欲吐為熱氣上擾之象；卒中患者氣血虧虛，久病傷及太陰，脾運失常，故身體羸弱、肢腫愈發明顯。可予以桂枝芍藥知母湯加減，黃元御謂之曰“術、甘，培土以敵陰邪；附子暖水而驅寒濕，知母、生姜，清肺而降濁氣，芍、桂、麻、防，通經而開痹塞也。”和胃調中，溫經復陽，除表里之濕。

病至少陰，陽虛寒盛，水寒相搏，加之卒中患者氣血澀滯不通，血不利為水，則水氣不化，泛濫為患，浸淫四肢，病重者可發展至肩手綜合征Ⅲ期。法當溫陽行水，活血通絡，偏于寒者可與烏頭湯加減，偏于濕者可與附子湯加減。《金匱要略·中風歷節病篇》曰：“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”烏頭湯中以麻黃、烏頭通陽驅寒逐濕，以補氣之黃芪、收斂之白芍、甘緩之甘草牽制麻黃、烏頭，以芍藥養血柔肝，肝主筋，肝經得養則筋脈得濡，遂得深入去留邪而不傷正氣。郝風玲等[14]以烏頭湯加味治療卒中后肩手綜合征患者，總有效率達92.3%。《傷寒論》305條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”附子湯重用炮附子以溫經散寒鎮痛，配人參以壯元陽，配術苓以健脾祛濕，佐芍藥和血通痹，共奏溫經散寒、化瘀利水之效。王新志常以附子湯加茯苓皮、豬苓、澤蘭治療卒中后肩手綜合征,證屬寒凝血瘀、水濕內停者，療效顯著[15]。

肩手綜合征Ⅲ期以厥陰病為主。病至厥陰，陰寒內盛，陽氣愈微，血虛明顯，可予以仲景當歸四逆湯以養血脈、通陽氣、散寒邪。《傷寒論》351條曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。田彥在臨證治療上，予以卒中后肩手綜合征患者當歸四逆湯20余劑連服，治療后患肢關節腫痛、冷感、多汗等癥悉除，隨訪1年亦未見復發[16]。

3 小 結

臨床上，卒中患者病情輕重不等，錯綜復雜，治療當辨明六經病表證有無、表證入里、里證兼表、由陽及陰、陰陽盛衰等種種不同。對于卒中后肩手綜合征患者，Ⅰ期屬太陽病者，初起當滋陰和陽、調和營衛，經輸不利當疏通經脈、舒攣緩急，外邪初犯則根據邪氣性質，辨證予以溫陽行痹、溫陽利濕之法；Ⅰ期屬陽明、少陽者，Ⅱ期合并表證者，當注重表里兼治，兼顧脾胃；病至三陰經，以Ⅲ期為主，則根據寒濕偏勝之不同，治以溫陽行水，活血通絡之法。用藥既應遵循仲景調和陰陽之法，又不拘泥于原方，根據患者的具體情況，損有余而補不足，隨證加減。對于卒中后肩手綜合征要做到提前預防及早發現、盡快治療，達到“未病先防”、“既病防變”，以提升預后療效。

目前,許多治療卒中后肩手綜合征的內服中藥來源于《傷寒雜病論》，然其涉及面廣泛而無規律，需要有更加系統的歸納總結才能更好用于臨床指導，但目前在該領域的理論探討尚屬空白。我們期望通過解析仲景六經理論，為卒中后肩手綜合征患者的臨床康復治療開拓更多思路，結合仲景思想靈活用藥，并與針灸、中藥外治及現代醫療治療技術等相結合，開發臨床新用，一方面可為患者帶來更多治療福音，另一方面亦是對于祖國中醫經典的發揚傳承。

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*國家中醫臨床研究基地業務建設課題(JDZX2015224)

△通訊作者

腦卒中康復 六經學說 肩手綜合征

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.050

(收稿：2017-07-30)