集束化護理干預在重癥急性胰腺炎腸內營養中的作用

徐 瑩, 馮 波, 賀 玲, 邢星敏

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 重癥醫學科, 江蘇 南京, 210000)

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集束化護理干預在重癥急性胰腺炎腸內營養中的作用

徐 瑩, 馮 波, 賀 玲, 邢星敏

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 重癥醫學科, 江蘇 南京, 210000)

目的 評估集束化護理干預在重癥急性胰腺炎(SAP)患者早期經鼻空腸三腔喂養管腸內營養(EN)中的應用效果。方法 選取ICU收治的SAP 45例為對照組，實施常規護理; 43例為觀察組，在常規護理基礎上實施集束化護理干預，比較2組EN啟動時間，觀察腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等并發癥發生情況。結果 觀察組EN啟動時間為(5.1±1.7) d, 對照組為(6.8±2.1) d, 2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。2組腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等并發癥總發生率比較差異顯著(P<0.05)。結論 集束化護理干預可有效改善SAP患者早期經鼻空腸三腔喂養管進行EN的時間，減少并發癥的發生。

集束化護理; 重癥急性胰腺炎; 腸內營養; 三腔喂養管; 并發癥

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種急性重癥疾病，致死率較高[1]。盡管臨床診療方法較為先進，但對醫務工作人員來說，避免高死亡率及高并發癥仍是一大挑戰[2]。崔玉軍[3]研究表明，早期腸內營養(EN)支持療法有助于緩解SAP患者預后，但在進行EN的過程中患者容易發生腹瀉、吸入性肺炎、糖代謝異常、堵管等并發癥。研究[4]證實，集束化護理可適用于重癥醫學科(ICU)多種急重癥疾病的護理。本研究評估了集束化護理在SAP患者早期經鼻空腸三腔喂養管EN中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—9月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院ICU收治的SAP患者43例為觀察組，其中男27例，女16例; 年齡21～68歲，平均(47.8±12.6)歲; 發病至入院時間(24.3±6.7) h; 病因：膽道疾病23例，高脂餐史12例，過量飲酒6例，原因不明2例。選取2015年3月—2015年12月收治的SAP患者45例為對照組，其中男25例，女20例; 年齡20～69歲，平均(48.1±13.2)歲; 發病至入院時間(24.6±6.5) h; 病因：膽道疾病26例，高脂餐史11例，過量飲酒5例，原因不明3例。2組均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中相關診斷標準，且無其他疾病。2組等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 2組入院后均給予消炎、胃腸減壓、生長抑素抑制胰腺分泌、禁食、糾正水電解質紊亂等對癥治療，同時根據患者胃腸功能情況，行鼻空腸三腔喂養管的EN治療。入院后1～3 d, 通過X光經鼻置入三腔喂養管，并使胃管留置在胃中，于Treitz韌帶下15～20 cm處放置空腸管末端，使喂養管妥善固定，避免脫落[6]?；颊呔霉艹晒Α?/p>

1.2.2 護理方法：對照組患者實施ICU常規護理，根據醫囑由管床護士每日行EN治療，護理措施按常規執行，包括控制營養液輸注速度、輸完用溫水沖管等相關問題。在常規護理基礎上，觀察組實施集束化護理干預，成立由科主任、營養科醫生、護士長及ICU護理人員組成的鼻空腸三腔喂養管EN小組，并以指南和循證醫學為指導，設計出關于SAP患者EN的治療護理方案，具體包括: ① 明確三腔管的結構和作用。鼻空腸三腔喂養管總長150 cm, 近端設有3個開口。胃減壓管起始端開口為白色接頭，用于連接減壓裝置，遠端10 cm處有5個并排側孔; 空腸喂養管起始端開口為米色接頭，用于連接空腸喂養，除末端橢圓球形頂部設有1個開口外，其還設有2個側孔，應將該管末端置于Treitz韌帶下15～20 cm處; 負壓調節管起始端為透明白色接頭，用于調節胃減壓時的負壓大小[7]。鼻空腸三腔喂養管結構較為復雜，臨床應對護理人員進行強化訓練，使其熟悉掌握該管的結構和原理，仔細標識3個孔的接頭，避免管道連接錯誤等事件的發生。② 正確使用負壓調節孔。在使用胃減壓管進行減壓時，不僅需要注意患者體位、負壓吸引大小、胃管置入部位及深度，還需要考慮該管負壓調節孔對胃減壓的影響。若直接經減壓孔進行重力引流或不經減壓孔行胃減壓，應使負壓調節孔關閉，以免胃液倒流，導致官腔阻塞[8]。③ 鼻空腸喂養管的護理。使鼻空腸喂養管前端處于空腸部位，滴注營養液時床頭太高30～40°, 以防止注入十二指腸或胃內而使病情惡化; 滴注前后應用溫開水30～50 mL沖管，若持續滴注，應每4 h沖管1次; 對喂養管體外部分長度進行測量，同時在鼻翼和臉頰處進行雙固定; 告知患者活動時應用手扶住鼻腸管，防止管道脫出。④ 加強病情管理：嚴密觀察患者腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發癥發生情況，若癥狀明顯，可使滴注速度減慢，調整患者體位，并調節溫度。定時監測血糖、尿糖、血電解質等變化情況，記錄24 h出入量。同時進行皮膚護理，預防壓瘡; 指導家屬給患者做皮膚按摩，促進血液循環，在受壓部位襯氣墊; 給患者洗漱、飲水、進食過程中，確保溫度適宜，以免燙傷皮膚; 預防強光照射眼睛，引起結膜炎，昏迷患者建議戴上眼罩，必要時給予氯霉素滴眼液; 盡量協助患者在床上多活動，如伸腿、伸手臂、翻身等，以促進胃腸蠕動。如有便秘現象，協助排便，必要時行肛管排氣或胃腸減壓。

1.3 觀察指標

比較2組EN啟動時間，觀察2組腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等常見并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組EN啟動時間比較

觀察組EN啟動時間為(5.1±1.7) d, 對照組EN啟動時間為(6.8±2.1) d, 2組EN啟動時間比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 2組并發癥發生情況

觀察組發生鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管各2例，腹瀉、腹脹、喂養管脫出各1例，并發癥總發生率為16.28%(7/43); 對照組發生鼻孔邊緣皮膚壓瘡5例，堵管、腹脹各3例，腹瀉、喂養管脫出、管道連接錯誤各2例，并發癥總發生率為37.78%(17/45), 2組并發癥總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

集束化護理理念是將循證護理引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南，最初是為預防呼吸機相關性肺炎而被引入ICU的一種護理方法[9]。近年來，隨著集束化護理在臨床各科室尤其是ICU的廣泛應用，其獨特的優勢也日益顯現出來[10-11]。SAP起病急，病情危重，死亡率與致死率極高，預防并發癥的發生是降低其死亡率的重要措施[12]。宋鵬飛等[13]研究表明，集束化護理干預有助于提高ICU的SAP患者的治療效果，改善生存質量。李穎等[14]通過評價集束化護理對重癥胰腺炎患者腸功能的影響，發現集束化護理能有效預防重癥胰腺炎患者腸功能障礙的發生。

本研究通過評估集束化護理在SAP患者早期經鼻空腸三腔喂養管EN中的應用效果，結果顯示觀察組EN啟動時間顯著短于對照組，并發癥總發生率低于對照組，提示集束化護理干預可有效改善SAP患者早期經鼻空腸三腔喂養管EN的時間，減少并發癥的發生。原因可能在于：集束化護理干預是一種主動的全面預防措施，鼻空腸三腔喂養管EN小組組員在實施前查閱了大量相關資料，找出并發癥發生的原因，并提出有針對性的護理預防措施; 對組員進行集中培訓，使其掌握集束化護理干預的具體方法及意義，且培訓后進行考核，所有人員均需通過考核; 鼻空腸三腔喂養管EN小組組員在實施過程中通過對患者進行嚴密觀察，掌握了患者現存或可能出現的危險因素，在護理過程中及時進行了干預。可見，與傳統被動的護理措施相比，集束化護理干預具有更強的針對性及目的性。仔細標識3個孔的接頭，班班交接，避免了管道連接錯誤的發生; 營養液滴注前后應用溫開水30～50 mL沖管，同時注意負壓調節管腔內徑僅為1.2 mm, 不可作為胃內給藥途徑，可大大減少堵管的發生[15]; 采用輸液增溫器加熱營養液外管，自動限溫，若發現腹部不適，應立即熱敷腹部，減慢輸液速度，有助于癥狀緩解。因此，掌握集束化護理理論及其元素捆綁式實施的意義，使每位患者的每項措施落到實處，對提高患者的臨床結局具有重要作用。在臨床治療及護理中，應加強SAP患者經鼻空腸三腔喂養管EN的護理干預，確?；颊吣軌颢@得充足的營養支持，同時有效預防并發癥的發生，才能使患者獲得最大利益。

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Effect of cluster nursing interventions in enteral nutrition for severe acute pancreatitis

XU Ying, FENG Bo, HE Ling, XING Xingmin

(IntensiveCareUnit,NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210000)

Objective To evaluate the application effect of cluster nursing intervention in early enteral nutrition (EN) using transnasal jejunum three-cavity feeding tube for patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods A total of 45 patients with SAP in intensive care unit (ICU) were as control group and received routine nursing, while another 43 were as observation group and treated with cluster nursing intervention on the basis of control group. The initiating time of EN was compared between two groups, and the occurrence of complications such as diarrhea, abdominal distention, skin pressure sores around nostril and tube plugging were observed. Results The initiating time of EN was (5.1±1.7) d in observation group, which was evidently shorter than (6.8±2.1) d in control group, and there was significant difference (P<0.01). And there was also significant difference between two groups in the total occurrence of complications such as diarrhea, abdominal distention, skin pressure sores around nostril and tube plugging (P<0.05). Conclusion Cluster nursing intervention can effectually improve the initiating time of EN using transnasal jejunum three-cavity feeding tube and reduce the occurrence of complications for patients with SAP.

cluster nursing; severe acute pancreatitis; enteral nutrition; three-cavity feeding tube; complication

2017-02-01

邢星敏, E-mail: cm0771@126.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-049-03

10.7619/jcmp.201708015