對中醫針灸臨床研究中二則問題的思考

陳晟,王軍,趙吉平,白鵬

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

對中醫針灸臨床研究中二則問題的思考

陳晟,王軍,趙吉平,白鵬

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

中醫針灸的臨床研究日益受到國際的關注。隨著醫學模式的發展變化,作者認為要證實自身的療效,既應借鑒現代臨床研究的方法學,又要建立符合中醫針灸自身特點的科學、規范的評價方法。作者還認為,中醫針灸臨床中辨病論治與辨證論治具有同等重要的地位,二者既相對獨立又相互統一,在一個動態的演變過程中共同推動著某種疾病的治療日臻完善。

針灸研究;臨床研究;量表;辨病論治;辨證論治

近幾十年,造福于中華民族幾千年的中醫針灸以其療效顯著、操作簡便、綠色環保等優勢,越發受到當今西方世界的關注與認可,同時也掀起了一股學習及研究針灸的全球熱潮。近年來,隨著國內外學術交流的增多,現代醫學高新技術的發展以及循證醫學等研究方法的引入,中醫針灸的臨床研究質量較以往已明顯提高。筆者在臨床研究“第一線”的具體操作過程中,發現目前中醫針灸臨床研究繁榮景象的背后,尚有不少問題值得我們去思考。在此,僅就其中的二則問題提出個人淺薄的認識,希與同道共同探討。

1 關于生活質量量表引用的思考

中醫是一門經驗傳承性很強的學科,其在很長的一段歷史時期都是依靠先輩口傳心授的方式,直接將“秘法驗方”傳授給后人。這些“秘方”可能已在古代長期的臨床實踐中得到無數次的驗證,但與講求科學依據的現代醫學相比,缺乏一定的評價標準或體系[1],在一定程度上阻礙了中醫藥事業的發展。目前,較多的中醫針灸臨床研究借鑒了現代醫學廣泛使用的量表測評方法,引用了大量從國外直接翻譯過來的各式量表對評價資料進行量化。筆者僅對眾量表中生活質量(QOL)量表的引用進行初步探討。

1.1 QOL量表的應用現狀

量表是由若干問題或自我評分指標組成的標準化測定表格,用于測量研究對象的某種狀態、行為或態度。量表又常被稱為測量工具[2]。最初僅用于心理學方面的研究,獲得成功后逐漸被引入醫學領域,被廣泛應用于無法直接測量的指標、抽象的概念、復雜的行為以及精神心理狀態等方面,并涌現出了一系列國際通用量表,比如焦慮自評量表、抑郁自評量表、SF-36生活質量量表、世界衛生組織生存質量量表(WHOQOL-100)等,用于對一種疾病和其他疾病或正常人群作比較,或是對一種疾病自身的不同程度作比較,便形成了等級,這就是醫用量表最基本的概念[3]。WHO對健康新定義的出現標志著傳統的生物醫學模式已開始發生轉變,健康不僅是軀體沒有疾病和病痛,而且包括心理和社會方面的完好狀態。隨著社會-心理-生物醫學模式的逐漸形成,人們開始認識到既往有關疾病防治及干預措施有效性的評價體系存在一定的局限性[4]。生活質量才是全面衡量人類健康水平高低的一個綜合指標,包括身體健康狀況、心理功能狀況和社會適應的完善程度。目前普遍采用的測量生活質量的方法就是量表形式。與健康相關的 QOL量表分為兩類,一類是普適量表,可以用于任何疾病的患者;另一類是疾病特異性量表,如歐洲癌癥研究試驗組織為評價癌癥患者生活質量設計的核心量表生活質量調查表(QLQ-C30)[5]等。

1.2 QOL量表引用存在的問題與思考

確切的臨床療效是中醫針灸的生命力,也是中醫學延續千年不衰的源泉。但在現代循證醫學日益發展的今天,何種評價模式能夠客觀反映中醫針灸臨床的療效是眾學者們一直不懈探索的問題。長期以來,國內學者為了得到國際對中醫針灸有效性和科學性的認可,大多引用西醫的指標體系來衡量中醫針灸的療效。自上世紀90年代以來,很多中醫針灸臨床研究把大量漢化后的國外有影響力的普適量表和疾病特異性量表列為療效評價的指標之一。但問題是中西方在文化背景、風俗習慣等方面存在諸多差異,引進量表中所涉及的日常社交活動及提問方式等未必都普遍適用[6],而且生活質量測評的內容與中醫針灸臨床療效評價的內容是有一定區別的,某些量表的維度、條目或偏離或不能完全涵蓋中醫針灸的相關內容,更沒有包含中醫證候等某些重要內容。比如目前臨床研究中用來評價疼痛的VAS量表,只能了解疼痛的程度,而沒有體現出疼痛的性質,而疼痛的性質恰恰是體現中醫診斷特色之處,刺痛多屬血瘀,脹痛多屬氣滯,隱痛多屬虛,絞痛多屬實等,如果能在量表中列入這些條目,就能體現出中醫的特色了。另外,某些量表的語言表達方式也不符合日常交流的習慣,嚴重影響了量表在評價中醫針灸療效時的內容效度,難以客觀地反映中醫針灸的臨床療效及優勢[2]。

對于某些以主觀不適為主的病癥如疼痛、失眠等而言,這類患者的生活質量與其主癥是息息相關的,因此現代學者已把研究的方向從單純的注重生活質量,逐漸轉向將患者自我描述的癥狀指標與生活質量相融合[7-9],從而對臨床的療效進行綜合評價[10]。有學者[11]也提出針對疾病對患者影響不同,應通過評價患者因疾病引起的主觀感受的變化、生存質量的變化,同時輔以對疾病的評價如檢測指標的變化,作為近期療效評價的指標。患者報告結局(PRO)量表[12-13]及基于患者報告的癥狀(MYMOP)量表[14]就是直接來自于患者,以患者對其自身健康狀況的感受來測量與評價疾病及其后果的結局指標,其在系統理論方面及“以人為本”的理念,與中醫學的發展及自身特點有著更多的共同語言,對中醫藥臨床研究有著重要的參考價值,是溝通中醫與現代醫學的一座橋梁[15]。但是目前國內使用的此類量表大多還是引自于國外,需經過翻譯/跨文化調適以及效度、信度、反應度的檢驗后方能應用。因此,筆者認為中醫針灸臨床療效評價體系應該在中醫理論指導下,借鑒PRO量表和MYMOP量表研制的方法學,包含中醫的主觀和客觀指標兩方面的內容,將生活質量與中醫藥的療效結合起來,按照中醫思維邏輯去研制適用于中醫臨床療效評價的療效測評量表。

2 對針灸處方中辨病與辨證問題的思考

在查閱大量以針灸為主要干預措施的臨床研究文獻的過程中,我們發現不少研究的治療組,其針灸處方多以辨病取穴為主,似乎與中醫“辨證論治”的特色不甚一致,但臨床療效仍非常顯著。經認真研究部分處方的選穴后發現,這些針灸處方的擬定,雖亦以“病”為核心,但其中包含了辨經、辨證的過程,是在深入分析了某病癥的特點以及最普遍的病因、病機基礎上,匯總整合出的一套針對該病癥的專穴、專方,用之于臨床當然會取得較好的療效。透過這一現象,筆者認為應對中醫辨病論治的內涵與意義做一新的審視。

2.1 中醫辨病論治溯源

從整個中醫學的歷史進程來看,中醫學既講“辨證”,也講“辨病”。馬王堆出土的迄今發現最早的醫方書《五十二病方》中記載了52類103種疾病,醫方283個,基本上是病名之后列出處方的辨病論治[16]。早在《漢書·藝文志·方技略》中就有對“痹”“癉”這兩類疾病基本病機的分析,并記載了相應的“五臟六腑痹十二病方”等;《內經》許多篇章從病的角度論述了病因病機、治療和預后等[17];漢代張仲景的《傷寒雜病論》是辨病與辨證相結合的典范,他所著的《金匱要略》就是以各種疾病為單元的論著;隋代巢元方所著《諸病源候論》可謂是中醫學第一部病理學專著,以“諸病”為其書名,并以各種疾病為單元來討論疾病的發病機理和臨床表現,使人們對疾病的本質有更直觀的了解;明代張景岳在《景岳全書》中提到,“凡診病者,必須先探病本,然后用藥”;清代徐靈胎在《醫書全集》中也認為,“一病必有主方,一病必有主藥”?？梢?自漢至清,歷代前賢非常重視辨病論治并積累了大量的經驗。

2.2 中醫針灸辨病與辨證論治的關系及其內涵

近代,隨著現代醫學診斷技術的不斷引入,有些中醫學者依據現代醫學的診斷與檢查結果來指導臨床處方選穴,并主張將這種診療方法與“辨證”相結合應用于中醫臨床。近幾十年來,更多的中醫學者開始強調中醫辨證論治的重要性,部分學者認為“辨病”就是辨西醫之病,“辨證”論治才是中醫學的特色。實際上,中醫學對疾病的認識和治療,既著眼于證,又著眼于病?？v觀歷史,中醫治療疾病的方法并不局限于辨證論治。辨病論治及方劑辨證的時間早于辨證論治,它們是辨證論治的前身[18]。但需要闡明,這里討論的“辨病”是“中醫辨病”,“病”有中西之別,但中醫辨病一定是在中醫學理論的指導下,以中醫思維去分析、認識疾病。中醫學的辨病論治和中西醫結合的“辨病論治”是有很大區別的。

目前中醫針灸臨床主流觀點認為“辨病”和“辨證”是兩個相對獨立、界限區分明顯的概念。筆者認為,中醫學的“辨病”與“辨證”既相對獨立又相互統一,二者在一個動態的演變過程中相互滲透、相互吸收、相互促進,共同推動著某種疾病的治療日臻完善。每一個具體疾病都具有特定的病因病機和主癥表現,具有規律性的演變趨勢及轉歸預后等,中醫學辨病正是從整體、宏觀水平去認識疾病,對臨床診療有整體性的指導意義。但是這種宏觀整體的辨病是一個復雜而有層次的、漸進的過程,是建立在對疾病不同階段的不同癥狀進行“辨證”的基礎上,對所獲取的臨床資料運用中醫學理論進行分析整合,歸納出疾病可能存在的病理特點、基本病機,從而根據這些病理特點和基本病機確定基本治則及處方用藥,且所用方藥不是微觀辨證用藥簡單的機械相加,而是在中醫學思維指導下的有機結合,這即是辨病治療的內涵。所以,“辨證”是為了從紛繁復雜的證候中歸納總結出疾病的病機,更清楚地認識疾病,更準確地“辨病”,“辨證”和“辨病”是統一的。

隨著時代的發展,人類對疾病認識不斷加深,影響疾病的因素也愈加復雜。以過敏性鼻炎為例,人們愈發開始意識到精神心理因素對以過敏性鼻炎為代表的變應性疾病的影響。除卻外在環境惡化的因素,現代人所經受的精神壓力以及焦慮、抑郁等負面情緒,都為本病的辨識增加了新的研究點。筆者的導師趙吉平教授在本病的常規取穴思路基礎之上融入了“治神”的理念:在局部選穴的基礎上,加用百會、印堂調治腦神;以五臟背俞穴調治臟神;以太沖、合谷調氣機,暢情志。整方選穴配伍精當,思慮周全,形神兼調,身心同治,臨床中收到了滿意的療效。可見,“病”和“證”在這個過程中是不斷運動、發展和變化的,對疾病分型的辨析建立在已有的辨病基礎之上,同時又是對辨病的深化。正如有學者[19]言“辨證論治”就是“通過對一系列證候群的分析、歸納,認識疾病的病因、病理機制、主要的或基本癥狀,然后制定出治療原則,擬定出治療方案。在這一點上,‘辨證’和‘辨病’實際上是一個同義詞?！?/p>

基于以上對中醫辨病論治的理解,筆者認為中醫針灸臨床中辨病與辨證具有同等重要的地位。按照中醫辨證論治的診療模式,可將疾病分為若干個證型,每一證型都是對該病某一類病因病機的高度概括。但每個證型在臨床上出現的比例不是平均分布的,總會有幾個病因病機出現的比例較高。如果我們把這幾個占主要地位的病機進行概括歸納,作為該病基本的主要病機,再由此制訂相應的治療原則與相對固定的有效處方,成為治療該病的主方,也必然適合該病的大多數患者。少數其他證型的患者,或可依據主方進行辨證加減,或可辨證另選其他腧穴或方藥,也可同時進行對癥加減治療。這樣就大大提高了臨床的診療效率及療效。

3 結語

中醫針灸的臨床研究不排斥現代先進的研究方法,這些方法有利于中醫針灸走向世界與國際接軌[20],但也絕不意味著全盤西化。在未來的科研道路上還會遇到許多新形勢、新方法、新內容,中西醫結合不應是理論上的雜糅,涉及到中醫針灸的研究還是應該在中醫學理論的指導下去重新分析、解決問題,探索出一條適合中醫針灸自身特點的道路。中醫針灸辨病論治具有時代意義,加強對中醫針灸辨病論治的研究是中醫藥現代化、國際化、產業化的需要。在融合中醫辨證論治理論精髓的基礎上,建立整套與之相適應的新的中醫針灸診療體系,是中醫針灸治療學面臨的一項長期、系統、艱巨的任務。相信在不久的將來,定會建成一個以傳統醫學與現代醫學相結合的,既反映中醫特色又建立在科學規范基礎上新的“中醫辨病論治”診療體系,造福全人類。

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Pondering over Two Questions in Clinical Study on Acupuncture-moxibustion of Traditional Chinese Medicine

CHEN Sheng, WANG Jun, ZHAO Ji-ping, BAI Peng. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

The clinical study on acupuncture-moxibustion of traditional Chinese medicine has been attracting more and more global attention. With the development of medical pattern, we hold that, to prove the therapeutic efficacy, not only modern clinical research methods should be adopted, but a scientific and standard evaluation method in accord with the features of acupuncture-moxibustion also needs to be developed. We also believe that, in the clinic of acupuncture-moxibustion, disease differentiation treatment and syndrome differentiation treatment share an equal role,as they are relatively independent but mutually unified, together boosting the completion of treatment for a type a disease in a dynamic variation process.

Research on acupuncture-moxibustion; Clinical study; Scale; Diseases differentiation treatment;Syndrome differentiation treatment

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0886

1005-0957(2017)07-0886-04

2016-10-24

北京中醫藥科技發展資金項目(JJ2015-62);北京市自然科學基金項目(7164272)

陳晟(1985—),男,主治醫師,博士,Email:qdchensheng@126.com

王軍(1976—),男,主任醫師,博士,Email:wangjunee@yeah.net