微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療肘關節“恐怖三聯征”術后護理總結

陳善芬

（重慶市萬州區中醫院，重慶 404000）

微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療肘關節“恐怖三聯征”術后護理總結

陳善芬

（重慶市萬州區中醫院，重慶 404000）

目的：總結微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療肘關節“恐怖三聯征”術后護理要點。方法：7例行微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療，并施行綜合術后護理，包括一般護理、疼痛護理、外固定支架護理、功能鍛煉、心理護理、并發癥的預防和出院指導等。隨訪8個月～1．5年。結果：骨折均愈合，肘關節穩定，功能恢復滿意。肘關節評分優3例，良2例，可1例，差1例，優良率71．4%。結論：“恐怖三聯征”手術后給予肘關節綜合護理干預能夠幫助康復訓練的順利進行，最大程度改善肘關節部位的關節功能，減少并發癥。

肘關節“恐怖三聯征”；微型鋼板結合絞鏈式；外固定架；護理

1996年Hotchkiss將肘關節后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為肘關節恐怖三聯征（terrible triad of the elbow）。屬于肘部較為嚴重的高能量損傷，會造成嚴重的創傷性后果，影響傷肢功能。這種損傷預后差、創傷模式較為復雜、并發癥多、診治困難。高處墜落傷和車禍傷是常見原因。我院對收治的7例肘關節恐怖三聯征患者采用微型鋼板結合鉸鏈式外固定架治療，術后施行全面綜合護理，獲得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

7例均為我院2015年1月至2016年1月收治患者。男5例，女2例；年齡20～51歲，平均36歲；左肘2例，右肘5例；高處墜落受傷4例，車禍受傷3例；按照manson-johnston對橈骨頭骨折分型為Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；按照Regan-morrey對尺骨冠突骨折分型為Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例；閉合性骨折6例，開放性骨折1例；7例傷后均無血管神經損傷，5例術前予手法復位，從受傷到手術間隔時間2～7天。進行手術前均行三維重建和CT掃描等檢查。

2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或者全身麻醉，進行常規的止血，上臂附近進行扎止血帶氣囊。按照由深至淺的順序進行修復冠突骨折、前方關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點，最后對屈肌起點以及內側副韌帶進行修復［1］。冠突骨折者行螺釘或張力帶或鋼板螺釘內進行固定［2］。盡量保留橈骨頭，采用微型鋼板或螺釘對骨折部位進行固定。在透視情況下固定選取肘關節的旋轉中心進行骨折復位；克氏針從外髁向內髁鉆入1枚，在肱骨中上段、尺骨下段各鉆入2枚螺釘，連接鉸鏈式外固定架，逐層縫合軟組織。

3 術后護理

一般護理。患肢墊一薄枕抬高，高于心臟15cm，以利于腫脹消除。密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況。由于肘關節附近的血管以及神經較為豐富，手術過程中復位以及組織牽連的原因容易造成神經以及血管發生損壞，故應評估患者手上部位的皮膚感覺、血循環、腫脹程度、手指運動以及全身創口情況，早期發現并發癥，一般每2～4h觀測1次，及時給予處理［3］。

疼痛護理。術后疼痛影響患者對康復訓練的依從性，導致難以進行早期的康復訓練。應向患者講解疼痛等知識以及評估疼痛的方法，保證手術后患者對于疼痛有心理準備。手術后給予非甾體藥物。密切注意患者對止痛藥物的反應。

外固定架的護理。每天用75%乙醇滴于針眼處，同時注意觀察針眼處有無分泌物，針眼周圍皮膚有無紅腫，有滲出時應及時更換敷料，保持針眼處皮膚干燥。由于術后必須進行功能訓練，應注意防止外固定架松動。指導患者在擺放體位、穿脫衣服時應動作輕柔，防止外固定架劃傷身體，防止因牽拉引起外固定架螺絲釘及固定針的松動。應及時調整螺絲釘的松緊，防止外固定架松動導致骨折移位。

功能康復護理。手術6h以后幫助指導患者進行小幅度的指間關節以及掌指等關節的屈伸。手術當天不能活動肘關節以避免出血加重等。患處的固定支架可以在手術過24h后拿掉。患者需要自己幫助活動手指部位，然后對患病的部位進行握拳練習，握拳（5～10s）、松拳（5～10s）活動。協助患者被動屈伸肘關節，在能夠承受的范圍內行伸屈練習，每天活動3次、每次10min，按照這種方法逐漸提高強度進行訓練［1］。訓練結束后將外面的固定架鎖緊，保證肘關節維持于屈曲100～110°的位置。術后第3天可以進行肩關節活動度練習，患者平臥位，逐漸上舉患側上肢使肩關節前屈。如果患者沒法進行抬高患肢，需要幫助其向上舉肩關節［4］。能夠自己完成上舉的患者還可以做肩水平內收以及外展等各個方向的鍛煉。然后可以進行屈伸肘關節的練習。在患者能夠忍受的限度內增加肘部關節的屈伸角度至90°，隨后盡可能的伸直。一屈一伸為1次，1組10次，慢慢的逐漸加大次數，盡量堅持到肌肉出現酸脹為止。若在屈伸鍛煉過程中感到肘部疼痛難忍，不可強行活動，應等待軟組織適應疼痛后再加大角度。肘關節部位特別是在伸直前臂旋后位的時候最為不穩定，所以這種體位需要盡量避免。鍛煉的強度應以患者疼痛能忍受為原則，循序漸進、持之以恒。

心理護理。患者突然遭受意外傷害打擊，擔心會遺留功能障礙，影響生活及工作，容易產生緊張、恐懼和焦慮心理。手術后患者在活動關節時候局部出現疼痛以及擔心活動會起到副反應而不積極配合治療［5］。所以進行健康宣教特別重要，應該向患者以及其家屬進行耐心的講解護理過程中有可能發生并發癥的可能以及預防的方法，讓患者了解早期的功能性鍛煉的重要性，保證患者積極的配合護理工作的進行，最大程度的恢復肢體的職能。

出院指導。手術過后15天行拆線，建議患者在康復護理醫師的指導下加強對肘部關節肌肉的鍛煉以及關節活動度等，加強日常生活訓練如吃飯、穿衣、扣紐扣等。告之患者手術過后各項功能的康復大概需要7～13周，也可能更久，手術后需要定期進行復查以及電話回訪工作。

4 療效標準［6］

隨訪8個月～1.5年，手術后前3個月每月復查1次，之后為3個月復查1次。主要包括肘關節正側位片，測量肘關節屈伸和前臂旋轉幅度，Mayo肘關節功能評分。優大于等于90分，良75～89分，可60～70分，差小于60分。

5 結 果

隨訪8個月～1.5年，骨折愈合時期均為一期，肘關節恢復穩定，無針道感染、皮膚壞死、骨化性肌炎等并發癥。肘關節平均屈伸活動度為120°，前臂旋轉平均為107°。Mayo肘關節能力評分為優3例，良2例，可1例，差1例，優良率71.4%。

6 體 會

微型鋼板結合鉸鏈外固定架，術中對骨折進行解剖復位、對關節囊和韌帶進行修復，通過外固定支架加強肘關節的穩定性，并能幫助患者進行早期功能鍛煉。術后配合早期的功能康復鍛煉和心理護理等綜合全面的護理干預，增加了患者治療依從性和和信心，且術后并發癥較少，療效顯著。

［1］ 董云，王福川，楊勇，等．肘關節恐怖三聯征受傷機制暨微創治療的臨床研究［J］．中國矯形外科雜志，2015，23（2）：181-184．

［2］ 林國葉，劉航濤，黃玉棟，等．肘關節后方＋尺骨鷹嘴截骨入路治療肘關節恐怖三聯癥［J］．中國傷殘醫學，2014，22（2）：58-60．

［3］ 翁羽暈，孫雅妮，周玲，等．鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬術后功能鍛煉方法的探討［J］．護理研究，2014，8（3）：1115-1116．

［4］ 孟亞軻，劉巖，葉添文，等．肘關節“恐怖三聯征”的手術治療：附14例報告［J］．中華肩肘外科電子雜志，2015，3（3）：151-155．

［5］ 周平，龐飛，孫新． 手術松解結合單臂鉸鏈式外固定架治療創傷后肘關節僵硬的臨床效果［J］．中華全科醫學，2016，14（5）：774-776．

［6］ 陳輝，郭慶山，劉華渝，等．肘關節“恐怖三聯征”的診斷和治療［J］．創傷外科雜志，2014，16（3）：222-225．

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1004-2814（2017）04-0452-02

2016-12-01