經尿道前列腺電切術術后膀胱痙攣的防治現狀與進展

關宇鵬, 何麗莉, 白志明

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院 泌尿外科, 海南 海口, 570208)

經尿道前列腺電切術術后膀胱痙攣的防治現狀與進展

關宇鵬, 何麗莉, 白志明

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院 泌尿外科, 海南 海口, 570208)

經尿道前列腺電切術; 良性前列腺增生; 膀胱痙攣; 防治

良性前列腺增生(BPH)是臨床上引起中老年男性排尿障礙最常見的進展性疾病，主要癥狀包括尿頻、尿失禁、夜尿增多(儲尿期)，排尿躊躇、排尿困難(排尿期)，排尿不盡、尿后滴瀝(排尿后)，上述癥狀嚴重影響著中老年男性人群的生活質量，故應積極治療。經尿道前列腺電切術(TURP)現仍被公認為治療BPH的“金標準”[1], 但其術后并發癥不容忽視，如經尿道前列腺電切綜合征(TURS)、尿道狹窄、出血、膀胱痙攣等，而術后出血與膀胱痙攣常常交互影響，形成惡性循環。膀胱痙攣(BS)為TURP最常見并發癥之一，特別是短時期內膀胱區脹痛癥狀再次出現時，直接影響患者的預后恢復。本文就TURP術后膀胱痙攣防治的現狀與進展作綜述。

1 膀胱痙攣發生機制

目前有關膀胱痙攣的發生機制仍不十分明確，主要有以下學說: ① 去神經超敏學說[2]。該學說認為膀胱出口狹窄，膀胱內壁長期處于高壓力狀態，導致膀胱高度擴張，順應性降低，膀胱壁缺血損傷神經叢，造成膀胱逼尿肌去神經超敏狀態，閾值降低，敏感性提高，只要刺激因素存在，即可導致膀胱痙攣。② 逼尿肌超微結構變化學說[3]。該學說認為長期高壓狀態下，膀胱逼尿肌受到損傷，表現為電鏡下膀胱逼尿肌平滑肌細胞先代償性肥大，后進入失代償期，肌絲減少、胞質內線粒體及其他細胞器破裂等一系列超微結構改變，導致胞質內Ca2+外流增加，肌細胞間去極化沖動傳遞增強，一次促發不能使所有逼尿肌協同收縮而引起膀胱痙攣。

2 膀胱痙攣發生原因分析

誘導TURP術后膀胱痙攣有多種因素，可能與膀胱黏膜敏感性增強，引起膀胱逼尿肌不自主收縮有關。患者發生TURP術后膀胱痙攣的主要原因與圍術期相關。術前因素: ① 尿動力學表現為不穩定膀胱、低順應性膀胱[4]; ② 基礎疾病重者合并心腦血管疾病; ③ 梗阻癥狀嚴重者合并尿路感染未能得到有效控制; ④ 術前準備不足。術中因素: ① 術式的選擇及手術創面大小; ② 手術器械對后尿道、膀胱頸及膀胱三角區等敏感區域的機械刺激; ③ 黏膜損傷出血或止血不徹底; ④ 切除增生的前列腺組織超過膀胱頸的環狀纖維; ⑤ 電切或電凝功率過大。術后因素: ① 留置導尿管不當：氣囊注水過多嵌于前列腺窩內或過度牽引壓迫三角區、后尿道及膀胱頸部等敏感區域。② 術后出血：創面血痂脫落，引起出血，所形成血凝塊堵塞引流管，沖洗不通暢也會加重出血，形成惡性循環。③ 膀胱沖洗液：水溫過低或過熱、沖洗速度過快，膀胱內壓力過大。④ 腹壓增大：便秘或咳嗽刺激。⑤ 患者精神過度緊張，心理壓力大。

3 膀胱痙攣的防治措施

3.1 藥物治療

3.1.1 毒蕈堿型受體拮抗劑：近年來毒蕈堿型受體(M受體)發現存在5種亞型，但其生理及藥理作用明確的暫時只有M1、M2和M3這3種亞型。臨床上，用于治療膀胱痙攣的解痙藥是M受體拮抗劑，主要包括阿托品、山莨菪堿(654-2)、托特羅定及索利那新等。過去解痙用藥首選阿托品和654-2。因阿托品對M1、M2、M3受體均能結合，缺乏選擇性，且易引起口干、面色潮紅、心率加快等一系列不良反應，目前已很少使用。有研究[5]稱，膀胱逼尿肌中主要存在M2、M3和M5受體。Osamu等[6]發現，膀胱過度活動癥(OAB)患者膀胱逼尿肌中含量稀少的M3受體上調比M2受體顯著，提示M3受體可能主導膀胱逼尿肌收縮。琥珀酸索利那新是美國FDA2004年批準應用的新一代M受體拮抗劑，國外文獻[7]報道，索利那新對M3和M2受體親和力之比高達14.2倍，因其對膀胱壁和逼尿肌上的M3受體有高度選擇性，能競爭性地抑制乙酰膽堿與M受體結合，抑制膀胱平滑肌不自主收縮[8], 緩解膀胱痙攣所致的下尿路癥狀(尿頻、尿急和急迫性尿失禁)。吳士良等[9]報道索利那新總不良反應率(11.7%)和主要不良反應率(5.8%)均明顯低于托特羅定(23.5%、10.4%)。張順等[10]則認為口服琥珀酸索利那新與口服托特羅定藥效并無明顯差異。琥珀酸索利那新對早期防治TURP術后膀胱痙攣效果滿意、安全性高。

3.1.2 非甾體類抗炎藥物(NSAIDs): 吲哚美辛、塞來昔布和雙氯芬酸等都是常見的用于膀胱痙攣的藥物，均屬于非甾體類抗炎藥物，它們的作用雖各不同，但都能一致地、有效地抑制前列腺素(PG)的合成，起到抗痙攣、鎮痛、消炎等作用。吲哚美辛栓劑通過直腸局部給藥，吸收快，直接作用于盆腔神經叢，通過降低膀胱平滑肌的痛閾，減緩痙攣發作次數和減少持續時間，聯合托特羅定治療TURP術后膀肌痙攣的療效顯著，要優于單獨應用托特羅定。塞來昔布是環氧合酶-2(Cox-2, 誘導型)抑制劑，高選擇性抑制Cox-2, 減少前列腺素產生，從而減輕痙攣性疼痛，療效確切。雙氯芬酸聯合安定可顯著降低痙攣的頻率和程度[11]。

3.1.3 阿片類鎮痛藥物：阿片類藥物可分為天然生物堿、半合成衍生物及合成麻醉性鎮痛藥3大類。臨床上常用的哌替啶、曲馬朵、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼均屬于人工合成的阿片類藥物，而嗎啡則是天然生物堿。阿片類藥物不僅能通過對脊髓疼痛控制通路的直接作用產生鎮痛作用，而且能通過神經介導途徑使給藥部位以外的區域產生鎮痛作用，這有賴于μ受體和κ受體間的相互作用，μ受體激動劑的作用是鎮痛，而κ受體激動劑的作用可以是鎮痛或拮抗鎮痛作用。阿片類鎮痛藥不僅能減緩疼痛感知，而且還能改變因疼痛產生的情緒反應。過去，人們常利用嗎啡的超強鎮痛作用及使用后的歡快感來緩解患者痛苦[12]。由于嗎啡激動μ受體后易產生惡心嘔吐、皮膚瘙癢，嚴重時抑制呼吸等不良反應，或因其易成癮性，現臨床上很少使用，保留用于癌性鎮痛。κ受體與內臟化學性疼痛的感知有關，如地佐辛[13], 是兼備阿片受體激動-拮抗劑的新型鎮痛藥，具有半衰期長、安全性高等特點，主要通過蛛網膜下腔迅速被吸收，激動脊髓內κ受體而產生鎮痛作用，鎮痛效果顯著，與嗎啡相當，是哌替啶的7倍。地佐辛選擇性拮抗μ受體，極少發生激動μ受體后所致的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，這點優于嗎啡。

單純肌注哌替啶、曲馬朵只能短暫減輕疼痛。一般來說，治療膀胱痙攣，現阿片類鎮痛藥多不單獨使用[14]。如哌替啶加阿托品，可起到鎮痛鎮靜作用，能緩解膀胱痙攣; 2%利多卡因加強的松龍在膀胱三角區黏膜下直接封閉注射，能有效地降低膀胱黏膜敏感性; 應用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等聯合PCEA是目前術后鎮痛的基礎，且能顯著改善預后。

3.2 硬膜外自控鎮痛(PCEA)

患者自控鎮痛(PCA)根據給藥途徑不同，分為硬膜外自控鎮痛(PCEA)、靜脈自控鎮痛(PCIA)、神經叢自控鎮痛(PCNA)和經皮自控鎮痛(PCSA)。PCA是現代的一種新型的鎮痛給藥裝置，患者可根據自身的需要，實現個體化鎮痛治療，具有用量少、效果好、安全性高、患者滿意度高等優點。傳統肌注或靜脈推注等給藥途徑用量大且起效慢。近年來，PCEA或PCIA成為治療TURP術后膀胱痙攣的新路徑。

PCEA在脊髓水平通過阻斷膀胱、前列腺傳入纖維傳入的疼痛信號產生鎮痛作用。PCEA常用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼，他們都屬于親脂性阿片類藥物，連續硬膜外給藥要優于靜脈或間斷給藥。舒芬太尼是目前臨床上作用最強的阿片類鎮痛藥。芬太尼家族中，舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼在很多方面要優于芬太尼。與芬太尼相比，應用舒芬太尼后較少需要納洛酮拮抗呼吸抑制，應用瑞芬太尼則很少需要藥物拮抗。而常用的局麻藥有羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，他們均具有感覺和運動神經分離的特點，優先阻滯感覺神經，較少阻滯運動神經[15]。PCEA用于治療膀胱痙攣常采用一種阿片類藥物加一種局麻藥復合輸注(平衡鎮痛法)，兩者作用相加或協同，增強鎮痛效果的同時，減少用量，減少副作用(如降低下肢運動障礙和尿潴留)和減少并發癥(頭暈、惡心嘔吐)的發生。

PCIA則將阿片類鎮痛藥經靜脈輸入體內，再通過血-腦屏障作用于中樞神經系統相關的阿片受體，全身用藥，起效快，但藥物副作用大。Geller等[16]認為阿片類藥物發揮作用必須依賴一定的血藥濃度，若想達到預期的鎮痛效果，必須使血藥濃度增加，因此藥量也隨之增加，呼吸抑制等不良反應也伴隨發生。PCEA或PCIA通過聯合阿片類藥物和局麻藥雙重途徑治療膀胱痙攣，效果顯著，均能達到預期的鎮痛效果，但考慮到接受TURP的患者多為老年人，綜合考慮認為PCEA較PCIA鎮痛更安全。另外，硬膜外導管放置位置應與手術區域吻合才能發揮最理想的鎮痛效果。近年來仍有硬膜外導管折斷需手術取出的報道, PCIA則能避免。

3.3 恥骨后間隙鎮痛

恥骨后間隙是位于膀胱和恥骨聯合之間的潛在腔隙，該腔隙既有豐富的靜脈叢，又有多條骶叢終末神經纖維，與腹腔、腹膜后間隙和膀胱周圍間隙相通，這種解剖基礎[17]決定了恥骨后間隙鎮痛實際上是一種局部浸潤麻醉，鎮痛藥極易滲透被吸收，阻斷痛感神經傳導和排尿反射，達到鎮痛及治療膀胱痙攣的效果。具體操作[18]如下：穿刺點一般為恥骨聯合上方2 cm, 穿刺針垂直稍斜向下方進針，逐層穿刺皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，緊貼恥骨聯合后方進入恥骨后間隙。回抽無血液及尿液，注入首次局麻藥用量，經穿刺針放置硬膜外導管，固定導管，連接鎮痛泵。章明勇[18]等認為，恥骨后間隙鎮痛可作為TURP術后的一種常規鎮痛方法，即便患者既往有下腹部或膀胱手術史，因為膀胱頸周圍(即恥骨后間隙)在術中一般不作分離，術后很少黏連，恥骨后間隙鎮痛能發揮極大的鎮痛效果，且沒有PCEA及PCIA各種常見的副作用及并發癥，尤其適用于硬膜外麻醉效果欠佳、全麻及高齡患者TURP的術后鎮痛，也可作為PCEA導管脫出時的一種補救措施[19]。

3.4 膀胱灌注鎮痛

辣椒素是香草素的一種異構體，能與膀胱壁的TRPV1(瞬時受體電位香草素亞型1)結合。生理情況下，膀胱壁TRPV1的主要功能[20]是產生痛覺(傷害性刺激)及參與排尿反射(壓力性刺激)。辣椒素最早在1962年應用于泌尿外科治療逼尿肌反射性亢進。膀胱內灌注辣椒素可降低膀胱壁感覺神經傳入，提高膀胱穩定性，從而改善痙攣膀胱對梗阻帶來的不適。膀胱痙攣引起膀胱傳入神經功能的改變，特別是C-神經纖維。辣椒素靶向作用于TRPV1, 使P物質、降鈣素基因相關肽等神經遞質耗竭或合成減少，使C-神經纖維減敏，直接阻斷刺激源的神經傳導通路，產生完全性阻滯。辣椒素只阻斷傳入神經纖維(感覺)而不影響傳出神經纖維(運動)。不同用量的辣椒素作用差異性很大，嚴重者甚至有神經毒性，最常見的不良事件是排尿困難，這是由過量辣椒素超興奮作用造成。辣椒素的療效非常高，符合成本-效益原則，特別適合發展中國家。

樹脂毒素(RTX)是一種從大戟(仙人掌類植物)分離出的物質，被認為是超強的辣椒素類似物。這種“不辣”的物質，與辣椒素相比，具有相同的作用機制及均能使C-神經纖維脫敏，但興奮作用減少。Cruz等[21]報道，治療神經源性膀胱，膀胱內灌注辣椒素和RTX療效相當，且RTX有更好的耐受性。但成本費用高和可用性受限是RTX的主要缺點。國外報道[22]建議RTX用于已使用抗膽堿藥物仍出現難治性癥狀的患者。辣椒素和RTX均能使TRPV1脫敏，從而有效地治療膀胱痙攣。然而，使用RTX后，會出現劑量依賴性的灌注部位疼痛或燒灼感[23], 這是已知的藥物副作用，可能與強大的炎性成分使TRPV1下調相關。通過灌注前行局部麻醉，或通過增加灌注混合溶液中利多卡因的體積、濃度和持續時間，劑量依賴性滴注部位的不適感將減少或消失。目前關于RTX治療膀胱功能障礙的最佳理想劑量仍然是未知的[24]。

3.5 其他

中醫藥作為中國的瑰寶，結合西醫規范化治療，也能對膀胱痙攣起確切療效，包括穴貼、電針、艾灸、中藥、中成藥。實驗證明[25]，獨一味膠囊有利于膀胱逼尿肌收縮，消腫止痛，減輕肌肉痙攣。間苯三酚[26](非阿托品非罌粟堿類平滑肌解痙藥)早期預防性用于TURP術后，膀胱痙攣很少發生。另外，術前積極提肛訓練對降低術后膀胱痙攣的發生也有很大的幫助。

3.6 護理措施

3.6.1 持續膀胱沖洗：術后持續膀胱沖洗的目的是防止創面滲血形成血塊堵塞引流管。預防膀胱痙攣需注意: ① 保持引流管通暢; ② 沖洗速度應依據沖洗液的顏色深淺調整：如引流液為鮮紅或有血塊，可把滴速調至100～140 滴/min, 利用沖洗液的壓力壓迫止血。如果引流液變淺，可把滴速下調至80～100 滴/min[27]; ③ 沖洗液溫度過高可使毛細血管擴張，加重出血; 過低易激惹膀胱平滑肌收縮誘發膀胱痙攣。沖洗液溫度夏季宜室溫，冬季宜接近體溫37 ℃, 這與凝血酶最適溫度有關。另外，持續沖洗不可避免地帶走患者熱量，血管收縮，機體處于應激狀態，加之患者均是老年人，極易誘發心腦血管意外。

3.6.2 術后體位[28]: TURP多采用腰硬聯合麻醉，術后當日平臥6～8 h, 次日可改半坐位。待停止膀胱沖洗后，可適當下地活動，要有陪人陪護以防意外摔倒，并逐漸增加活動量，促進術后康復。

3.6.3 留置導尿：術后因留置導尿不當導致膀胱痙攣可歸納為導尿管堵塞、氣囊注水過多、牽引時間過長等[29], 因此要吸取經驗教訓: ① 避免用力或過度牽拉導尿管，應用膠布將其妥善固定于大腿兩側，以外露導尿管呈直線固定于大腿上為宜，防止意外脫落、防止打折，同時根據切除的前列腺體積決定氣囊注水量。② 注意尿管高度與引流袋的尿液量，避免尿液反流。每天定期擠壓導尿管，保持管道通暢。若患者出現腹脹，或尿道口有溢尿，需檢查尿管是否堵塞。③ 用碘伏棉球擦洗尿道口每天2次，每周更換尿袋1次，防止尿路感染。

3.6.4 心理疏導：在當前生物-心理-社會的醫學模式下，術后的心理護理顯得尤為重要。前列腺增生的患者多是老年男性，由于社會角色的轉換以及長期疾病帶來的痛苦，加之術后出現膀胱痙攣等并發癥，易使患者產生緊張、焦慮、失落、悲觀等消極情緒，因此術前應積極與病人溝通交流，耐心講解手術過程中會出現的問題，幫助患者轉移注意力，消除患者消極情緒。若術后出現痙攣疼痛會加重患者的心理負擔，誘發患者其他更嚴重的并發癥，如出血，此時應及時安撫患者，穩定其情緒，緩解其壓力，調動患者及家屬的主觀能動性，樹立康復信心

3.6.5 飲食指導：術后肛門排氣后即給予流質飲食，囑患者清淡飲食，避免飲酒及辛辣刺激性食物，鼓勵多吃蔬菜、水果等易消化、富含纖維、維生素的食物，防止便秘。便秘可使腹內壓及膀胱內壓升高，誘發膀胱痙攣。

4 展 望

膀胱痙攣仍然是TURP術后常見的并發癥，其發生機制至今仍不明確。目前膀胱痙攣防治重點在于術后合理聯用藥物以及優質護理。借用中醫的觀點“治未病”，關鍵在預防。預防應從術前準備、術前護理把好第一關，術前給予藥物預防性治療，到術中術式的選擇，操作的規范，乃至術后的優質護理，包括物理上、心理上，都能幫助患者盡早地康復。今后，對膀胱痙攣發生機制的不斷深入將是永恒的話題，近年來對膀胱壁厚度、膀胱壁黏膜上皮受體[30]的研究越來越多，這些研究對于膀胱痙攣機制的闡明、臨床治療及新藥物開發至關重要。

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2017-01-20

海南省國際科技合作專項(GJXM201108)

白志明

R 697

A

1672-2353(2017)15-230-05

10.7619/jcmp.201715083