精準肝切除治療肝癌的臨床分析

高永勝, 張 軍, 祁玉波

(江蘇省建湖縣人民醫院 肝膽外科, 江蘇 建湖, 224700)

精準肝切除治療肝癌的臨床分析

高永勝, 張 軍, 祁玉波

(江蘇省建湖縣人民醫院 肝膽外科, 江蘇 建湖, 224700)

精準肝切除; 肝癌; 療效

精準肝切除是通過術前各種影像學檢查，借助圖像軟件處理，結合患者術前相關指標，共同對患者肝臟功能進行了解，對肝臟周圍的血管及組織進行精細化、合理化評估，并確定擬切除的范圍[1-4]。目前針對肝癌的治療，尤其是原發性肝癌，手術治療仍是首選。本研究探討精準肝切除治療肝癌患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月—2016年11月本院住院治療的原發性肝癌患者60例，隨機分為2組各30例。對照組采取傳統開腹常規肝切除治療，觀察組采取精準肝切除治療。對照組中男16例，女14例，年齡在27～71歲，平均年齡為(50.9±10.4)歲; 平均腫瘤直徑為(2.3±1.2) cm, 平均病程為(7.7±2.1)月; Child-Pugh分級中Child A級22例, Child B級8例，合并肝硬化有15例。觀察組中男17例，女13例，年齡在28～72歲，平均年齡為(51.5±10.8)歲; 平均腫瘤直徑為(2.4±1.4) cm, 平均病程為(7.5±2.5)月; Child-Pugh分級中Child A級20例, Child B級10例，合并肝硬化有14例。2組患者在性別、年齡、病程、肝功能分級、腫瘤直徑及其他情況等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。入選標準[5]:① 術前經影像學及相關輔助檢查及術后病理均證實為原發性肝癌。② 術前影像學檢查及術中均確認腫瘤位于左半肝內，未侵及肝門部和右半肝。③ 術前影像學檢查及術中均確認腫瘤直徑不超過5 cm。④ 肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。⑤ 年齡均超過18歲。⑥ 本研究經過本院醫學倫理委員會的批準。⑦ 能主動積極配合醫護治療，自愿簽署知情同意書。排除標準[6]: ① 難以耐受手術者。② 合并有其他嚴重并發癥，如肺結核、肺癌等。③ 伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者。④ 合并有門靜脈癌栓轉移、肝門淋巴結轉移、遠處部位轉移者。⑤ 合并有精神、意識障礙者。⑥ 中途退出治療、住院期間死亡、轉院、更改術式者。

1.2 方法

2組患者均采用全麻，取仰臥位或側臥位，常規消毒鋪巾。對照組采用傳統開腹常規肝切除術，切口為正中反“L”切口，手術流程及操作均與觀察組基本相似。觀察組采用精準肝切除術。術前借助各種輔助檢查，如CT、超聲等檢查結合患者癥狀、體征，共同準確明確病灶部位，及病灶周圍血管、比鄰臟器組織等，并確定擬切除的范圍，以滿足精準肝切除的要求。操作時忌擠壓、切割腫瘤，完整切除腫瘤的同時應確保足夠切緣，切除的病灶用標本袋取出，以免發生腫瘤擴散、種植轉移等情況。術中游離肝臟后，可將第一肝門和第二肝門的血管進行預先處理，以幫助術中控制入肝及出肝血流，減少術中出血量，減少出血對術野的干擾，病灶部位切除的手術方式包括左肝外葉切除術、左半肝切除術等。所有患者術后均于肝斷面放置引流管，心電監護，使用抗生素，營養支持，定期復查肝腎功能、電解質，密切觀察術后病情變化。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中情況(手術時間、術中出血量、輸血率)、術后情況(肛門排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間、切緣癌殘留率)、術后并發癥(腹腔積液、膽漏、出血、感染、肝功能衰竭)、肝功能(AST、ALT、ALB、TBIL)及預后(術后1年生存率及復發率)等情況。

2組患者分別于術前1 d及術后第7天各抽血1次，測定肝功能水平，主要包括天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)。測定方法為生化速率法，儀器為日立707自動生化分析儀。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 14.0建立數據庫，進行統計分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數(n)表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組手術時間、術中出血量、輸血率比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。觀察組肛門排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間、切緣癌殘留率分別為(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 顯著優于對照組的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2組患者術前肝功能(ALT、AST、ALB、TBIL)無顯著差異(P>0.05), 術后較術前均顯著改善(P<0.05), 且觀察組患者術后肝功能指標較對照組患者改善更為顯著(P<0.05), 見表2。觀察組發生腹腔積液1例，膽漏1例，出血0例，感染1例，肝功能衰竭0例，并發癥發生率為10.0%: 對照組發生腹腔積液3例，膽漏2例，出血2例，感染3例，肝功能衰竭2例，并發癥發生率為40.0%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后第1年有4例死亡，有5例復發，生存率為86.7%; 對照組術后第1年有6例死亡，有12例復發，生存率為80.0%, 2組比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者術中情況的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者肝功能的比較

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

原發性肝癌是指肝細胞或肝內膽管上皮發生癌變，發病因素較為復雜，肝炎、肝硬化是其主要誘因，近年來發病率及死亡率都有升高趨勢，目前仍以手術作為首選治療方式[6]。以往多采取傳統的開腹肝切除，該操作具有操作空間大、手感好、能夠控制并處理術中突發性大出血等意外情況，但手術創傷大、術后恢復進展緩慢、并發癥較多，嚴重影響了患者預后生活質量[8-9]。精準肝切除術在切除病灶的同時，能夠最大限度地保留正常肝臟組織的功能，患者恢復更快，預后更好。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組顯著更長(P<0.05)，在術中出血、輸血率比較中，觀察組顯著優于對照組患者(P<0.05)。觀察組肛門排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間、切緣癌殘留率分別為(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 顯著優于對照組的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2組患者術后肝功能較術前均顯著改善(P<0.05), 其中觀察組改善更為顯著(P<0.05)。觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術后第1年生存率與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。表明精準肝切除較常規開腹肝切除在治療原發性肝癌中更加安全、有效，恢復更快，預后生活質量更好。

精準肝切除優點有: ① 術前準備充足，制定精密的手術規劃，根據病灶的范圍，擬定切除的范圍和手術方式，準確評估肝功能及代償功能，結合相關影像學檢查中的脈管結構，準確設定肝臟實質離斷的平面及術中可能出現的并發癥，并制定出對應的預防措施[10]。② 手術操作精細，根據術中第一肝門、第二肝門、第三肝門顯露情況，避免重要血管的損傷，術中精確處理肝臟離斷面的脈管結構，提高手術的精確性及安全性[11]。③ 精準肝切除操作以出血少、對肝臟和全身臟器損傷小為目的，能夠有效地控制肝臟創面的出血及空氣栓塞，避免發生殘肝缺血再灌注損傷，維持自生血液循環的穩定性[12]。

盡管精準肝切除優點較多，但并非所有肝癌患者都適合，精準肝切除也存在其適應證: ① 患者肝功能尚可，肝功能分級應處于Child-Pugh分級A級或B級，殘留肝臟功能可代償[13]。② 腫瘤較為局限，直徑不超過10 cm, 沒有明顯壓迫第一和第二肝門，未侵犯值毗鄰臟器[14]。③ 多發性腫瘤，但腫瘤病灶相對局限，且能保證切緣陰性，可選擇此手術[15]。④ 影像學檢查難以定性，避免診斷性穿刺引起的穿刺針道轉移情況的發生，可行此手術[16]。

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2017-02-18

江蘇省鹽城市衛計委立項科研課題(YK2010102)

祁玉波

R 735.7

A

1672-2353(2017)15-120-03

10.7619/jcmp.201715036