兩種術式治療胃癌合并幽門梗阻的近遠期療效比較

甄雄嚴, 宋雪云, 張文縉, 賈云芬, 安樹章

(河北省第七人民醫院 綜合外科, 河北 保定, 073006)

兩種術式治療胃癌合并幽門梗阻的近遠期療效比較

甄雄嚴, 宋雪云, 張文縉, 賈云芬, 安樹章

(河北省第七人民醫院 綜合外科, 河北 保定, 073006)

腹腔鏡; 開腹手術; 胃癌; 幽門梗阻; 并發癥; 生存率

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，居消化道惡性腫瘤首位。隨著人們生活節奏的加快、生活壓力增加以及生活飲食習慣的改變，胃癌的發病率仍有所增長，且有向低齡化發展的趨勢[1]。胃癌患者常見食欲較差、身體消瘦、梗阻、血膿等，可累及腸道、膽道，尤其是胃癌中晚期易合并幽門梗阻。幽門管是消化道最狹窄的部位，部分腫瘤早期也可形成幽門梗阻，胃癌中晚期幽門梗阻的發生率可達20%[2-4]。本研究分析腹腔鏡手術與開腹手術治療胃癌合并幽門梗阻的近遠期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月—2014年9月收治的80例胃癌合并幽門梗阻患者，根據患者及家屬自愿選擇的術式分為A組(n=45)和B組(n=35)。A組男24例，女21例，年齡38～75歲，平均(59.46±9.55)歲，腫瘤直徑(3.32±1.81) cm; 高分化腺癌22例，中分化腺癌23例; 出現癥狀到發生梗阻時間(8.36±4.69)個月。B組男20例，女15例，年齡41～73歲，平均(59.60±10.33)歲，腫瘤直徑(3.01±2.08) cm; 高分化腺癌18例，中分化腺癌17例; 出現癥狀到發生梗阻時間(9.08±3.88)個月。2組性別、腫瘤直徑、病理類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: ① 年齡18～80歲; ② 癥狀包括不同程度腹痛、腹脹、噯氣、惡心及嘔吐，嘔吐物為宿食，進食后加重，嘔吐后減輕，乏力、消瘦等; ③ 均常規行電子胃鏡、上消化道鋇餐檢查與活檢，病理檢查明確診斷為胃癌，并符合中華人民共和國衛生部制定的《中華人民共和國衛生行業標準: 胃癌診斷標準(WS 316-2010)》[5]中相關診斷標準; ④ 通過腹部超聲和CT、鎖骨上淋巴結超聲、腹腔鏡探查及正電子發射斷層成像術等檢查評估AJCC分期屬Ⅱ～Ⅲ期; ⑤ 術前X線造影及術后證實合并幽門梗阻; ⑥ 血液檢測和患者身體狀況耐受手術，具備手術指征; ⑦ 在知情本次研究的情況下簽署知情同意書。

排除標準: ① 明確的晚期胃癌患者，且預計生存時間<6個月; ② 具有肝臟及其他部位轉移征象; ③ 術前2周內服用抗凝血藥物; ④ 術中、術后需輸血; ⑤ 有上腹部手術史及放化療史; ⑥ 合并有嚴重的原發性心腦血管、肝腎和造血系統等疾病，需采取綜合療法挽救; ⑦ 具有嚴重心、肺等功能不全，妊娠、多器官功能衰竭等手術禁忌證; ⑧各種原因導致手術暫停或失敗者; ⑨病歷資料或隨訪資料不完整。

1.2 治療方法

A、B組患者均予以相同的術前干預治療，主要包括胃腸減壓、洗胃、靜脈注射PPI、補液和調節水電解質失衡等基礎治療和幽門梗阻的內科保守治療，并配合改善心肺功能干預以提高手術耐受性。A組患者(n=45)予以腹腔鏡輔助手術治療，其中腹腔鏡下姑息切除術 21例，腹腔鏡胃空腸吻合術15例，腹腔鏡胃癌D2根治術9例。B組患者(n=35)予以開腹手術治療，其中姑息切除術16例，胃癌D2根治術12例，胃空腸吻合術7例。

1.3 觀察指標

① 統計2組手術基本情況及術后恢復進程，記錄的項目包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后6 h疼痛程度、淋巴結清掃數、胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復時間及住院時間等，其中術后疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估，0～10分，評分越高，疼痛程度越嚴重。② 統計2組術后近期并發癥發生情況。③ 術后均隨訪至少3年(或至死亡終期)，統計2組術后2年、3年生存率及幽門梗阻復發率。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數據，擬合正態分布，計數資料采取率(%)表示，兩組間手術基本情況、術后恢復進程對比進行χ2檢驗; 計量資料采取均數±標準差表示，兩組間生存率、復發率對比進行t值檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與B組相比, A組胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均顯著較短，術中出血量顯著較少，切口長度顯著較小，術后6 h的VAS評分顯著較低(P<0.05); 2組手術時間、淋巴結清掃數比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。A組術后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的發生率顯著低于B組(P<0.05)。見表2。A組術后2年生存率、3年生存率依次為75.56%、42.22%, 顯著高于B組54.29%、20.00%, 術后3年內幽門梗阻復發率2.22%, 顯著低于B組14.29%(P<0.05)。

3 討 論

幽門梗阻是進展性胃癌最常見的并發癥之一，其主要與胃竇部腫瘤增大、胃壁浸潤攣縮、癌潰瘍出血水腫等相關，合并幽門梗阻的胃癌患者常長期禁食、嘔吐，并伴有不同程度的脫水、酸中毒及水、電解質紊亂，均可加速病情惡化。因此，患者入院后應及時給予胃腸減壓、輸液，糾正貧血、電解質紊亂和酸堿失衡[6]。臨床研究[7]認為幽門梗阻還可促使胃癌擴散轉移，梗阻時間與發生擴散轉移的可能性呈正比。目前，隨著科技的進步和醫學理念的發展，現代醫學對胃癌與幽門梗阻的認識越來越深入，相關治療技術也越來越成熟，胃癌并幽門梗阻的臨床治療主要以手術治療為主。常見的手術類型主要有3種: 標準胃癌D2根治術、姑息性胃大部切除術及胃空腸吻合術。對于生長于近幽門附近的胃竇部癌，因胃竇腔狹小，即使瘤體體積小仍可引起梗阻，此時多主張進行根治性切除; 而對于腹腔有種植性轉移、胃癌直接侵犯鄰近器官及遠處轉移者，大多無法行根治術，局部解剖條件時多主張行姑息性胃大部切除術治療; 而對不符合上述兩種手術指征者，為了解除梗阻、緩解癥狀常需在遠離腫瘤處建立吻合口進行胃空腸吻合術配合活檢[8-9]。隨著腹腔鏡技術的發展與廣泛普及應用，越來越多的手術可在腹腔鏡輔助下進行，臨床報道[10]認為相對于開腹胃癌根治術，腹腔鏡胃癌根治術具有明顯的微創優勢，且隨著手術經驗的不斷積累，腹腔鏡輔助治療胃癌患者逐漸取得了令人滿意的效果。

表1 2組手術基本情況及術后恢復情況比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組術后近期并發癥發生情況比較[n(%)]

與B組比較, *P<0.05。

本研究A組患者予以腹腔鏡輔助手術治療，包括腹腔鏡下姑息切除術、腹腔鏡胃空腸吻合術及腹腔鏡胃癌D2根治術, B組患者予以開腹手術治療，包括姑息切除術、胃癌D2根治術及胃空腸吻合術。結果顯示與B組相比，A組胃管滯留時間、首次進食和下床活動時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均顯著較短，術中出血量顯著較少，切口長度顯著較小，術后6 h VAS評分顯著較低，且2組手術時間、淋巴結清掃數無顯著差異，提示腹腔鏡輔助手術治療可通過縮小手術切口而減少術中出血量、減輕術后疼痛，具有微創的優點，因而術后恢復進程更快。閆峰等[11]認為，在行腹腔鏡遠端胃癌根治術中常規間斷縫合殘胃末端時避免過密，必要時可間斷縫合加固，可有效減少術后出血，從而較少術后切口愈合不良、吻合口出血等并發癥。本研究中，A組術后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的發生率顯著低于B組，提示腹腔鏡輔助手術可有效減少并發癥，安全性高。于建平等[12]指出，幽門梗阻患者體質較普通胃癌患者差，受長期梗阻的影響，胃壁條件差，此類患者術后更易發生吻合口瘺、出血等并發癥，而腹腔鏡輔助下操作可在達到減瘤效果的同時，降低并發癥發生風險，改善預后。本研究A組術后2年生存率、3年生存率依次為75.56%、42.22%, 顯著高于B組54.29%、20.00%, 術后3年內幽門梗阻復發率2.22%, 顯著低于B組14.29%, 表明與開腹手術相比，腹腔鏡輔助手術治療胃癌合并幽門梗阻在保證手術療效及安全性的前提下可有利于提高患者生存率，減少幽門梗阻復發[13]。

[1] 鄭朝旭, 鄭榮壽, 陳萬青. 中國2009年胃癌發病與死亡分析[J]. 中國腫瘤, 2013, 22(5): 329-332.

[2] 曹押宏. 根治術與姑息切除術對胃癌胃急性穿孔、合并幽門梗阻及急性大出血的療效比較[J]. 實用癌癥雜志, 2016, 31(11): 1841-1844.

[3] 胡炳仁, 蔣飛照, 朱恒梁, 等. 同術者同期內腹腔鏡與開腹遠端胃癌D2根治術的對比研究[J]. 中國內鏡雜志, 2012, 18(6): 566-570.

[4] LEE S W, NOMURA E, BOURAS G, et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections[J]. J Am Coll Surg, 2010, 211(1): 33-40.

[5] 中華人民共和國衛生部. 中華人民共和國衛生行業標準: 胃癌診斷標準(WS 316-2010) [M]. 北京: 中國標準出版社, 2010: 1.

[6] 黃學, 賈秋紅, 劉福建, 等. 球囊擴張術聯合根除幽門螺桿菌治療43例消化性潰瘍并發良性幽門梗阻的療效[J]. 中華消化雜志, 2016, 36(1): 43-45.

[7] 許宏, 薛小軍, 孫桂富. 老年人胃癌合并幽門梗阻的手術治療分析[J]. 吉林醫學, 2010, 31(14): 1968-1969.

[8] 尹剛, 張能維, 阿民布和, 等. 腹腔鏡遠端胃癌根治術的基礎及臨床應用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(9): 114-115.

[9] 朱偉. 胃腸、膽腸、腸腸吻合術式治療胃遠端晚期癌合并幽門梗阻及膽總管梗阻30例[J]. 中國醫藥科學, 2012, 2(8): 165-165.

[10] 李福廣, 金鑫, 高王軍, 等. 腹腔鏡與開腹胃癌根治術的近、遠期臨床療效觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2015, 14(5): 398-400.

[11] 閆 峰, 劉忠臣, 袁思波, 等. 腹腔鏡胃癌根治術出血的預防及處理[J]. 中華胃腸外科雜志, 2013, 16(4): 390-391.

[12] 于建平, 韓曉鵬, 劉宏斌, 等. 腹腔鏡輔助與開腹手術在治療胃癌并幽門梗阻中的療效對比[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 20(1): 21-25.

[13] 陳楷, 吳祖光, 張灼新. 胃癌并幽門梗阻采用腹腔鏡輔助與開腹手術治療的療效對比[J]. 中國醫藥指南, 2014, 12(29): 91-92.

2017-02-18

河北省醫學重點課題項目(20150549)

R 735.2

A

1672-2353(2017)15-125-03

10.7619/jcmp.201715038