股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘治療股骨下端骨折的臨床效果分析

楊濤++蘭穎華++常國榮++岑智聰++高健建

[摘要]目的 探討應用股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘治療股骨下端骨折的臨床效果。方法 選取2013年7月～2015年6月在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院治療的股骨下端骨折患者76例，隨機分為觀察組與對照組，各38例，觀察組接受股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘內固定術，對照組使用鎖定鋼板內固定術治療，比較兩組的術中出血量、骨折愈合時間、手術時間、術后住院時間、膝關節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組患者經術后隨訪全部骨性愈合，觀察組的術中出血量（286.55±18.74）ml，低于對照組的（416.45±19.35）ml，差異有統計學意義（t=26.78，P<0.01）；骨折愈合時間（138.56±18.06）d，優(yōu)于對照組的（185.24±28.26）d，差異有統計學意義（t=18.64，P<0.01）。觀察組術后24 h和48 h的VAS疼痛評分分別為（5.68±1.24）分與（3.56±0.85）分，低于對照組的（6.96±1.13）分與（4.96±1.12）分，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于對照組的21.05%，差異有統計學意義（χ2=4.15，P<0.05）。觀察組膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率為92.11%，高于對照組的68.42%，差異有統計學意義（χ2=6.73，P<0.05）。結論 股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘內固定是治療股骨下端骨折的有效方法，可以臨床推廣應用。

[關鍵詞]股骨下端骨折；股骨遠端解剖型鋼板；內固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0102-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of distal femoral anatomic plate together with long screw in treating distal femoral fracture.Methods A total of 76 cases with distal femoral fracture from July 2013 to June 2015 in Guangzhou municipal Huadu district the 2nd People′s Hospital were selected and randomly divided into observation group and control group，38 cases in each groups.The observation group was accepted the treatment of distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation，and the control group was treated by locking plate internal fixation.The intraoperative blood loss，bony healing time，operative time，postoperative time of hospitalization，knee joint function scoreandcomplication between two groups were compared.Results All patients were got bony healing after treatment.The intraoperative blood loss of observation group was （286.55±18.74） ml lower than that of control group of （416.45±19.35） ml，with significant difference（t=26.78，P<0.01），and bony healing time of observation group was （138.56±18.06） d，was better than that of control group of （185.24±28.26） d（t=18.64，P<0.01）.The VAS pain scores of observation group at 24 and 48 hours after surgery respectively were （5.68±1.24） scores and（3.56±0.85） scores were lower than those of control group of （6.96±1.13）scores and （4.96±1.12） scores，with differences were significant（P<0.05）.The operative time and postoperative time of hospitalization between two groups were no significant differences（P>0.05）.The total postoperative complication of observation group was 5.26% lower than that of control group of 21.05% （χ2=4.15，P<0.05），and the excellent rate of knee joint function score of observation group was 92.11%，higher than that of control group of 68.42%（χ2=6.73，P<0.05）.Conclusion The distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation is effective for treating distal femoral fracture，and can be clinically promoted.

[Key words]Distal femoral fracture；Distal femoral anatomic plate；Internal fixation

股骨下端骨折通常是由于高處墜落或車禍等高能量導致的嚴重損傷，多為不穩(wěn)定性骨折，常使關節(jié)面受累，且并發(fā)癥多、致殘率高，治療較為困難[1-4]，手術治療能明顯提升患者的治療效果。本院采用股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘行內固定治療股骨下端骨折患者，獲得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年6月隨機選擇本科收治的股骨下端骨折病例76例，均符合診斷標準[5]：①有明確外傷史；②局部腫脹壓痛、活動障礙、出現短縮、成角或旋轉畸形、可捫及骨擦音及異常活動；③X線或MRI檢查，明確診斷及類型。其中男性43例，女性33例；年齡29～77歲，平均（43.76±6.38）歲；受傷原因：高處墜落36例、車禍致傷29例、重物砸傷11例；受傷至手術時間為3～14 d，平均（8.72±2.36）d；閉合傷48例，開放傷28例；骨折部位為左側股骨下端32例，右側股骨下端44例；AO骨折分類為：9例A1型，12例A2型，10例A3型，22例C1型，23例C2型。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組與對照組，各38例，觀察組中男性22例，女性16例；年齡（42.85±6.71）歲；受傷至手術時間為（8.78±2.38）d；閉合損傷25例，開放損傷13例；骨折部位為左側股骨下端15例，右側股骨下端23例；AO骨折分類為：4例A1型，7例A2型，5例A3型，10例C1型，12例C2型。對照組中男性21例，女性17例；年齡（43.16±6.28）歲；受傷至手術時間為（8.65±2.73）d；閉合損傷23例，開放損傷15例；骨折部位為左側股骨下端17例，右側股骨下端21例；AO骨折分類為：5例A1型，5例A2型，5例A3型，12例C1型，11例C2型。兩組一般情況、骨折部位及骨折類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：①骨折時間<3周；②有明確手術適應證；③所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①開放性骨折伴感染或軟組織缺損者；②由骨病導致的病理性骨折或合并其他骨折同時手術者；③合并嚴重心臟疾病、內分泌系統、造血系統等嚴重原發(fā)性疾病、嚴重肝、腎功能不全或精神病者；④骨折時間>3周。本研究獲醫(yī)院倫理評審委員會批準。

1.3手術方法

觀察組接受股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘內固定術治療，對照組接受鎖定鋼板內固定治療。觀察組采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，對于C型骨折，自膝關節(jié)前外側切開，往內側翻開髕骨，將骨膜切開并于骨膜下剝離，暴露膝關節(jié)腔及骨折端。對膝關節(jié)前后交叉韌帶、半月板與骨折情況行常規(guī)探查。復位時首先將股骨遠端的髁部骨折塊對位好，并使關節(jié)面保持平整，如髁部有缺損可先以自體植骨填塞。用C形X線臂機觀察復位情況，確定復位滿意后，旋入2～3枚10～12 cm鈦皮質骨長螺釘固定C型股骨遠端的髁部骨折塊，與近端對位，并使關節(jié)面對位良好后，將解剖型鋼板于股骨外側固定。如為A型骨折，以股骨下段前外側為入路，將外側髕骨切開至髕腱外側緣，使骨折端顯露。將骨折復位，并以克氏針臨時固定。用C形X線臂機觀察復位情況以確保對位良好，旋入10～12 cm鈦皮質骨長螺釘固定（圖1）。在外側以股骨遠端解剖型鋼板固定，若伴有骨缺損，則進行自體植骨。對照組也采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，以股骨下段前外側為入路，切開股直肌并使髁上骨折端顯露，使用克氏針臨時固定，將股骨遠端鎖定加壓鋼板沿近端骨膜外的肌肉下方插入，用瞄準套筒鉆孔并以螺釘固定。兩組復位成功后，均放置負壓引流管引流24～48 h，并縫合切口，術后靜脈滴注抗生素48 h。

1.4術后功能鍛煉

術后早期行股四頭肌功能鍛煉，兩周后進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，4～5周后開始非負重行走鍛煉，并根據骨折愈合狀況進行負重行走鍛煉。

1.5觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分[6]、住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況。術后12個月進行膝關節(jié)功能隨訪，采用Kolmert標準對膝關節(jié)功能評分如下[7]。①差：膝關節(jié)距完全伸直差>10°，活動范圍<60°，明顯疼痛，縮短 >3 cm；②一般：膝關節(jié)距完全伸直差≤10°，活動范圍 ≥60°，疼痛感輕微，縮短≤3 cm；③良：膝關節(jié)可完全伸直，痛感輕微，屈曲可達90°，縮短≤2cm；④優(yōu)：膝關節(jié)能完全伸直，無疼痛感，可屈曲至120°，縮短≤1 cm。

1.6統計學方法

應用SPSS 20.0軟件學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中、術后情況的比較

兩組患者術后均全部完成12個月隨訪，且均獲得骨性愈合。觀察組術中出血量、骨折愈合時間均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組患者手術時間和術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者入院后不同時間VAS疼痛評分的比較

兩組患者術前24 h的VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在術后12、24和48 h的VAS疼痛評分均呈不同程度的下降，兩組術后12 h的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。而觀察組術后24 h和48 h的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者膝關節(jié)功能評分的比較

觀察組膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

股骨下端骨折通常是屈膝時極高能量的軸向負荷撞傷或摔傷導致，并且常合并同側膝部損傷，如髕骨、脛骨平臺骨折；或合并同側股骨頸骨折，甚至合并胸腹損傷、顱腦損傷等，是創(chuàng)傷骨科的常見疾病。股骨下端的髓腔寬松，主要為骨松質，骨皮質薄，因此骨折常為不穩(wěn)定及粉碎性骨折，且常累及膝關節(jié)面。由于骨折區(qū)域常有股四頭肌、腓腸肌、大收肌等肌肉及軟組織環(huán)繞，因此發(fā)生股骨下端骨折后易出現折端的成角、重疊、旋轉或內外翻移位，使骨折的復位難度較大，治療不當易導致感染、愈合不良、膝關節(jié)功能受損等并發(fā)癥[8-11]，因此，治療的關鍵是骨折部位準確的復位及最大程度地恢復膝關節(jié)功能。精準的解剖復位是恢復膝關節(jié)最佳功能的前提條件，在行股骨下端骨折手術治療時應注意恢復關節(jié)面平整及下肢的正常力線，并植入可靠而穩(wěn)定的內固定。

股骨遠端解剖型鋼板具有多平面外形，鋼板頭部薄而寬，符合外側股骨髁的生理弧度與解剖形態(tài)，鋼板與骨骼外形匹配[12]，鋼板可滿足髁部骨折不同方位內固定的要求，具有良好的生物相容性和堅固的內固定能力[13]。嚴重的粉碎性骨折可憑借鋼板為支撐而達到解剖復位[14-15]。股骨遠端解剖型鋼板術中操作簡易方便，特別適用于難以固定的粉碎性A型及部分C型骨折，能有效地改善骨折的治療效果。研究表明，內固定時螺釘的固位力與其長度及直徑密切相關[16]，本研究使用長度為10～12 cm的鈦皮質骨螺釘，長螺釘固定更為牢固，且可以填充復位后股骨下端的松質骨空腔，增加骨內容積，減少股骨下端骨折復位后呈空殼樣改變，使骨折愈合更順利。

本研究顯示，觀察組術中出血量少于對照組（P<0.05），觀察組術后VAS疼痛評分下降更快，其術后24 h和48 h的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05），表明股骨遠端解剖型鋼板內固定對機體的損傷小于鎖定鋼板內固定，且觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組（P<0.05），而且觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與李鵬飛[17]的研究結果一致，說明股骨遠端解剖型鋼板內固定能為骨折愈合及盡早迅速恢復膝關節(jié)功能提供良好的生物學與力學環(huán)境，在促進骨折愈合上的優(yōu)勢更大。影響股骨下端骨折預后的主要問題包括膝關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及肢體短縮。膝關節(jié)的功能鍛煉時間受骨折愈合情況的影響，膝關節(jié)功能的恢復與髁部骨折的解剖復位呈正相關，與膝關節(jié)制動的時間呈負相關[18]。股骨遠端解剖型鋼板內固定的堅固性優(yōu)于其它內固定，有利于術后早期功能鍛煉，本研究術后隨訪顯示，觀察組膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），說明觀察組膝關節(jié)功能恢復情況良好。

綜上所述，股骨下端骨折做為創(chuàng)傷骨科中一種較難處理的損傷，治療時應確保穩(wěn)定可靠的固定，采用股骨遠端解剖型鋼板加長螺釘內固定治療的效果確切，配合術后早期的功能鍛煉，膝關節(jié)功能恢復效果較為理想，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：顧雪菲）