醫(yī)院內(nèi)部控制的問題與思考決策

郭美珍+李曉燕

摘 要：內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要標志，在不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量過程中，加強內(nèi)部經(jīng)營管理，是提高醫(yī)院競爭力的重要手段。文章基于醫(yī)院內(nèi)部控制含義和作用，對內(nèi)部控制存在的一般問題及強化內(nèi)部控制的對策進行闡述，提出了建立一套系統(tǒng)控制程序的相關建議。

關鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 問題 思考決策

中圖分類號：F234.3

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）03-228-02

隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院為適應醫(yī)療市場競爭和自身發(fā)展的需要，特別重視內(nèi)部控制建設，把加強醫(yī)院內(nèi)部控制作為提高醫(yī)院競爭力的重要手段。本文就醫(yī)院內(nèi)部控制含義和作用、內(nèi)部控制存在的問題及對內(nèi)部控制的思考進行闡述，以期引起醫(yī)院各級領導對內(nèi)部控制的重視。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制含義與作用

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院依照法律、法規(guī)和國家相關規(guī)章制度，對醫(yī)療業(yè)務活動和各部門的經(jīng)濟業(yè)務以及會計工作所實施的經(jīng)濟監(jiān)督，利用正確的會計信息，全面、綜合地控制、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，以達到提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，提升醫(yī)院社會效益的目的。一般認為，醫(yī)院內(nèi)部控制的作用主要有以下四個方面：

1.規(guī)范事業(yè)單位的會計行為，保證會計資料的真實、可靠、完整。

2.確保國家有關法律、法規(guī)和部門內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，促進醫(yī)院廉政建設的發(fā)展。

3.漏洞的堵塞，消除隱患，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤的行為，保護單位資產(chǎn)安全、完整。

4.提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平，確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動有序進行，協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題因不同的醫(yī)院而異，通常存在以下三個方面的問題：

1.醫(yī)院領導班子認識的差異。醫(yī)院領導班子特別是院長對內(nèi)部控制的重要性認識存在差異，醫(yī)院控制制度不健全，業(yè)務不規(guī)范，缺乏緊迫感。有的醫(yī)院領導只重形式，內(nèi)部控制制度只停留在形式上，關鍵制度的執(zhí)行環(huán)節(jié)常常被忽視，從而使制度的作用不能得到有效的發(fā)揮。也有領導認為加強醫(yī)院的內(nèi)部控制，會影響到部門的辦事效率，因此沒有對執(zhí)行情況進行嚴格的評價和監(jiān)督，使內(nèi)部控制成為擺設。此外，缺少正常性的會計監(jiān)督，有的醫(yī)院直接由院長管財務，由院長一支筆審批，使監(jiān)督機制成為擺設。內(nèi)部控制職責操作意識不強，缺乏精通業(yè)務人才{1}{2}。

2.內(nèi)部控制制度欠完善。部分中小型醫(yī)院直接用財務制度替代內(nèi)部控制制度，對內(nèi)部控制問題的處理隨意性很大，或憑經(jīng)驗和慣例辦事，業(yè)務流程控制簡單。有些醫(yī)院雖有內(nèi)部控制制度，但沒有認真地執(zhí)行，執(zhí)行效果沒有嚴格監(jiān)督，出現(xiàn)違章不究，有章不循，內(nèi)部控制制度未能發(fā)揮應有的作用，僅流于形式。有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能與時俱進，只是針對經(jīng)常重復發(fā)生的業(yè)務設置，特別是對那些偏離重要性、全面性、適應性，制衡性、成本效益性五項原則的舊制度，沒有針對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)和部門制定出相應規(guī)章制度，不進行及時有效的完善和更新，缺乏相應的激勵和約束機制，使內(nèi)部控制不能正常發(fā)揮作用。有些醫(yī)院缺乏應有的風險控制意識，成本核算僅停留在科室，尚未建立完善的考核指標體系、分析評價體系和信息反饋體系。還有些醫(yī)院預算落實的使命和目標的橋梁作用無充分體現(xiàn)， 預算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督與之相配套的組織架構有問題，預算的編制方法落后，執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督不到位，考核機制缺失，使得預算管理流于形式。{3}{4}{5}

3.醫(yī)院文化建設滯后。醫(yī)院領導層只重視醫(yī)護人員醫(yī)療業(yè)務和規(guī)范學習，放松了對員工的職業(yè)道德價值觀、社會主義價值觀教育，營造醫(yī)院文化氛圍明顯滯后。并出現(xiàn)崗位設置重置，工作效率低，人浮于事，出現(xiàn)問題時相互推諉，回扣泛濫，醫(yī)務人員服務意識和質(zhì)量差。甚至出現(xiàn)一些部門損公肥私，私自亂收費，使國有資產(chǎn)管理松散，經(jīng)常出現(xiàn)“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。

三、強化醫(yī)院內(nèi)部控制的思考決策

一流醫(yī)院離不開一流的內(nèi)控管理制度，在建立醫(yī)院內(nèi)部控制制度時，需將各項業(yè)務活動的控制點與醫(yī)院的實際特點相結合，強化內(nèi)部控制的重要控制點，從而使控制成本達到合理、并取得最佳效果，減輕患者的負擔。因此必須對內(nèi)部控制制度進行完善，可從以下幾方面入手：

1.重視堵風險漏洞，建立內(nèi)部控制的規(guī)章制度。依據(jù)有關的法律法規(guī)，制定醫(yī)院的內(nèi)部會計控制制度。明確崗位職責，完善內(nèi)部制度，健全財產(chǎn)管理制度，保證會計信息真實。醫(yī)院要按照《醫(yī)院會計制度》建立會計賬簿，保障會計資料的真實性、可靠性和完整性，建立起原始憑證傳遞程序，明確有關人員的責任。各項會計事務按規(guī)定的程序辦理，做好會計核算，各類憑證手續(xù)齊備，內(nèi)容完整，符合規(guī)定。

醫(yī)療行業(yè)是一項富含技術、難度較大的行業(yè)，醫(yī)院的管理不能僅以醫(yī)院的經(jīng)濟利益為導向，應重視醫(yī)院的文化和社會價值觀。臨床診斷、檢查、用藥、手術、護理、溝通與交流等各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)差錯或糾紛，因此，醫(yī)療機構內(nèi)部控制是醫(yī)療風險控制重點。

為防范醫(yī)療風險，醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)建立多維度防范體系，以預防為主、查處為輔，明確各環(huán)節(jié)的操作規(guī)則和程序，制定好相應的制度，保證醫(yī)療業(yè)務活動正常有序進行，最大程度地避免失誤和差錯的發(fā)生。在醫(yī)療過程中嚴格執(zhí)行各項核心制度如首診醫(yī)師負責制度、會診制度、疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、急危重患者搶救制度、手術分級分類管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、分級護理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、手術安全核查制度、信息安全管理制度。

由于藥品和耗材的特殊性，醫(yī)院應制定醫(yī)用耗材管理辦法、藥品質(zhì)量管理制度等。嚴格執(zhí)行藥品集中招標結果，集中招標按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，制定詳細的藥物質(zhì)量評價標準，醫(yī)用耗材需網(wǎng)上集中采購機制，讓醫(yī)用耗材供應商和醫(yī)院在平臺上陽光操作，集中交易，由政府負責定規(guī)則和監(jiān)管。

2.在細節(jié)上對現(xiàn)金流進行管理。在醫(yī)院日門診量多時，每天的現(xiàn)金流達到數(shù)十萬元或更多。醫(yī)院收入管理的重點是關注收費業(yè)務，保證每筆收費業(yè)務的準確性和全院收入的完整性。收費結算業(yè)務要由彼此獨立的兩個或兩個以上人員進行相互牽制。加強退費管理，設置好崗位，使退費業(yè)務經(jīng)過兩個或兩個以上的崗位，在信息系統(tǒng)中設置醫(yī)生退費申請和醫(yī)技科室同意退費確認的功能，使退費不僅需要收費人員操作，還須有開醫(yī)囑的醫(yī)生和醫(yī)技人員的審批，并注明日期和退費原因。

3.構建缺陷報告制度。建立起嚴格的內(nèi)部報告制度，有效地防范醫(yī)療風險，實行非懲罰性的強制報告制度，鼓勵當事科室或個人及時上報不良事件和內(nèi)控缺陷。應及時進行組織專人調(diào)查差錯發(fā)生的過程、分析產(chǎn)生差錯原因，對問題進行歸類，對風險進行總結，及時修改和完善原有的內(nèi)部控制制度，優(yōu)化管理體系和操作流程，最大程度地規(guī)避風險。

互聯(lián)網(wǎng)盛行時代，醫(yī)生工作站、護士工作站等得到廣泛運用，信息化是醫(yī)院內(nèi)部控制中不可或缺的部分，需要不斷健全和完善，如很多診療活動都在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進行。因此要特別重視管理信息系統(tǒng)的權限，杜絕一切可能出現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑和檢驗報告結果以及被隨意修改的病歷等{6}。

[基金項目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學會2016年重大課題子課題（編號：2016-WJZ1-07）]

注釋：

{1}李雄平，學習行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度的思考.經(jīng)濟師，2013，（07）

{2}謝海峰.公立醫(yī)院審計報道與內(nèi)部控制分析.現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015（2）

{3}儲長應.行政事業(yè)單位全面預算管理與內(nèi)部控制建設.經(jīng)濟師，2011（8）

{4}余華英，屈曉玲.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與對策.醫(yī)學與社會，2015（11）

{5}丁悅.內(nèi)部控制在企業(yè)集團財務管理中的應用.企業(yè)改革與管理，2016（5）

{6}陳宏.對信息化管理醫(yī)院賬務內(nèi)部控制的研究.求醫(yī)問藥（下半月），2012（3）

（作者單位：東莞市第三人民醫(yī)院 廣東東莞 523326）

（責編：若佳）