醫療保險服務項目付費和單病種付費模式分析

王靖 郭偉 姜敏

關鍵詞：醫療保險服務 ?項目付費 ?單病種付費

伴隨我國醫療衛生水平的上升與人民經濟水平的提高，醫療費用也隨著增加，然而，我國的醫療衛生資源相對短缺，現行的醫療支付制度難以實現對費用的全面控制，造成了一些醫療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛生資源的浪費。當前我國的醫保支付依然以按項目收費為主，由當地物價部門制定的相關服務規定來核算總的醫療費用，其主體依然是醫保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區價格核算存在差異化，并沒有采取統一定價原則，所以出現了增長不合理的現象。加大醫療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結合，促進醫療服務收費規范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規范醫保費用結算、提高醫療服務能力有著重要的現實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關概述

（一）按項目付費制度

按項目付費，其概念為做好醫保服務的付費劃分，然后依據每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現了醫療費用增長不合理、過度醫療的現象。且各個地方的衛生部門對醫療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權，此外，部分地方政府衛生部門對改革項目付費制度并不積極，出現了脫離實際定價的現象，其根本原因在于：（1）激勵效果缺乏，原先醫生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫患關系，如亂收費、不合理定價等問題;（2）醫生承擔了過多不屬于自己的責任;（3）病患就醫集中，很多病患更加信賴大醫院的名醫，而城鎮以及社區收治患者較少，醫院在設備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

（二）單病種付費模式

單病種付費指的是付費以病種為依據，依據不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫療服務的主要對象，也是進行收費的依據，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫療服務的不合理收費現象，但也存在弊端：（1）工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術障礙，針對細化的病種無法科學定價;（2）付費方式相對固定，所以醫院一般會在給付范圍內選擇最高限額，增加了病患的經濟壓力;（3）同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫療資源，而醫院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。

二、完善我國醫療保險費用支付制度的對策

（一）改進醫療機構管理模式

對醫保部門監管機制的完善可以從以下幾個方面入手：（1）建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監管，還可以組織權威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫療質量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫療費用;（2）制定單病種診療規范，單病種的診療應該選擇權威專家，結合醫療機構的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規范醫生的診療手段，進一步縮小醫生之間的診療差距，讓醫療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫療費用中的比例，從而抑制不合理的醫療收費現象;（3）建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫療付費中的順利實行，促進醫護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫護人員對單病種收費制度的認識，提高醫療服務水平。

（二）完善醫保部門監管機制

要進一步推動醫保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關政府的醫保部門要因地制宜的設置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發病原因、并發癥等原則，規范診療標準，并且根據對當地影響較大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益;另一方面，要完善醫保監管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業技能以及思想素質較高的人員，參與到監管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發現問題，做好措施糾正。

（三）建立醫保基金風險預警機制

伴隨醫保制度的規范和完善，我國在醫保統籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫保基金管理工作，合理使用醫保統籌。我國現行的制度里，醫保統籌包括社會統籌、個人統籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結轉，保證醫保可以做到收支平衡，一方面，將醫療費用直接與個人利益掛鉤;另一方面，讓患者對自身健康更負責。此外，還要避免違規現象，需要衛生部門做好醫療保險統籌風險預警機制，讓患者更有效的應用統籌基金，制定合適的單病種付費制度。

三、結束語

綜上所述，在規范醫療保險付費模式的過程中，應該結合地方醫療機構運行規律與發展現狀，通過醫院與各方的努力，制定合理的單病種付費制度，改善醫療保險服務、收費質量，保障國民身體健康。

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