維持劑量右美托咪定對婦科手術全身麻醉老年患者術后認知功能的影響

陳運峰，于吉梅，張潔

（復旦大學附屬華山醫院北院，上海 201907）

維持劑量右美托咪定對婦科手術全身麻醉老年患者術后認知功能的影響

陳運峰，于吉梅，張潔

（復旦大學附屬華山醫院北院，上海 201907）

目的探討維持劑量右美托咪定對老年婦科手術全身麻醉(簡稱全麻)患者術后認知功能的影響。方法選取醫院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行婦科手術的老年患者92例，按臨床特征將其分為A組和B組，各46例。兩組患者均予以相同麻醉誘導及維持藥物，手術開始時，A組患者給予靜脈輸注右美托咪定0.8 g／kg，并以0.5 g／（kg·h）的劑量維持至術畢，B組患者給予靜脈等速輸入等量0.9%氯化鈉注射液。比較兩組患者術前24 h、術畢、術后24 h、術后3 d及術后7 d的神經烯醇化酶（NSE）、白細胞介素6（IL－6）、C反應蛋白（CRP）和血清高遷移率族蛋白1（HMGB1）的水平，兩組患者在上述不同時點的認知功能及認知功能障礙（POCD）發生率，以及術后不良反應發生情況。結果兩組患者術畢、術后24 h、術后3 d及術后7 d的IL－6和CRP水平均較術前明顯升高，且B組患者在前3個時點高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術畢、術后24 h及術后3 d，兩組患者NSE和HMGB1水平均較術前升高，且B組升高更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d，HMGB1水平呈下降趨勢，但仍高于術前，且B組較A組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h及術后3 d，兩組患者簡易智能量表（MMSE)評分較術前均降低，且B組較A組降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論右美托咪定可改善行婦科手術的全麻老年患者的術后認知功能，并可有效降低術后認知功能障礙的發生率，且無明顯不良反應，可作為全麻手術患者的一種麻醉輔助藥物。

維持劑量；右美托咪定；婦科手術；全身麻醉；老年；術后認知功能

隨著手術患者的增多，手術不良預后的可能性會不斷增大，種類也會增多，其中術后認知功能障礙（POCD）是較嚴重也是最常見的不良預后[1]。POCD為麻醉手術患者術后中樞神經系統并發癥，屬于神經系統認知功能紊亂。目前，臨床對其發病機制尚未完全清楚[2]。研究表明，炎性反應及腦部氧代謝異常與POCD的病理生理過程有著密切關系，同時，麻醉深度也可影響POCD[3]。據報道，臨床對POCD的治療無明顯有效根治藥物或治療方案，故預防及保護認知功能尤為重要[4－5]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗交感神經興奮等特點，還能抑制炎性因子的釋放，對腦部神經具有保護作用[6]。本研究中對我院2014年3月至2016年3月收治的92例全身麻醉(簡稱全麻)下行婦科手術的老年患者使用右美托咪定，觀察了患者生化指標水平及認知功能的變化，以及維持劑量右美托咪定對其術后認知功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡大于60歲；有婦科手術指征；無原發性精神障礙及癡呆疾病；患者或其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：伴有原發性心、肺、肝、腎、泌尿系統等疾病；對右美托咪定過敏；酗酒；聾啞；自愿退出本研究者。

病例選擇與分組：選擇我院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行婦科手術患者92例，按其臨床特征分為A組和B組，各46例。其中A組患者65～85歲，B組患者63～85歲。92例患者中有50例于腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術，11例于腹腔鏡下行子宮全切術，27例患者于腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫切除術，4例開腹行子宮切除術。兩組患者的年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術時間、術中出血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝46)

1.2 方法

A組和B組患者術前均予以相同的麻醉誘導及維持藥物。手術開始時，A組患者予靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支2 mL∶200 μg）0.8 μg／kg，并以0.5 μg／（kg·h）的劑量維持至術畢，B組患者予靜脈等速輸入等量0.9%氯化鈉注射液至術畢。所有患者在術前24 h、術畢、術后24 h、術后3 d及術后7 d行神經烯醇化酶（NSE）、白細胞介素6（IL－6）、C反應蛋白（CRP）和血清高遷移率族蛋白1（HMGB1）水平檢測及認知功能評估。

麻醉方法：所有患者術前均禁食12 h，禁水4 h，停止術前給藥，入手術室后均常規監測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度及心電圖等。兩組患者均以4 mL／10 s的速率靜脈注射1%濃度丙泊酚1.5～2 mg／kg，按體質量靜脈注射3～5 μg／kg芬太尼＋0.2～0.3 mg／kg順式阿曲庫銨＋0.05 mg／kg咪達唑侖，快速誘導，進行氣管插管，均以持續靜脈泵注丙泊酚3 μg／mL的血漿質量濃度靶控輸注(TCI)維持麻醉，術中因其需要間斷加入肌肉松弛藥物和芬太尼，根據腦電雙頻譜指數(BIS)值調整丙泊酚和芬太尼給藥速率，維持BIS值在40～49。術中未使用吸入麻醉藥物，手術結束時停止靜脈泵注麻醉藥物。

指標檢測：均抽取靜脈血液，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定NSE，IL－6，HMGB1水平。認知功能的評估采用簡易智能量表（MMSE）評分。

熟地黃具有補血滋陰、益精填髓的功效，作為臨床常用的補虛要藥，滋陰柔潤之品，其質厚滋膩，對于脾胃虛弱者，難免有膩膈礙胃的壅中之弊[7]。目前中醫脾虛證單因素造模方法有苦寒瀉下法、飲食不節法、勞倦過度法、外濕困脾法，復合因素造模方法有勞倦過度合并飲食失節法、苦寒瀉下合并飲食失節法、苦寒瀉下合并勞倦過度法、外濕困脾合并飲食失節法、勞倦過度合并外濕困脾法[6]。本實驗基于熟地黃中醫辨證用藥特點、最終確定選取苦寒瀉下合并勞倦過度型脾虛模型為研究模型。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的年齡、ASA分級、手術時間、術中出血量及術中維持麻醉藥物用量等，并比較兩組患者術前24 h、術畢、術后24 h、術后3 d及術后7 d的NSE，IL－6，CRP，HMGB1水平及認知功能情況。采用MMSE對認知功能進行評分，包括識記、定向、語言、計算和注意、記憶、空間結構等內容，總分30分，得分越高，認知功能越好，量表低于26分或較術前基礎值降低2分以上則被認為POCD。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 IL－6和CRP 水平

術畢、術后24 h、術后3 d及術后7 d，兩組患者IL－6和CRP水平均較術前明顯升高，且B組患者在術畢、術后24 h和術后3 d明顯高于A組同時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d兩組患者的IL－6和CRP水平逐漸下降，但仍高于術前，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 NSE 和HMGB1水平

2.3 MMSE 評分

兩組患者術后24 h及術后3 d MMSE評分較術前均降低，且B組較A組降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d時兩組患者的MMSE評分逐漸恢復至術前水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 POCD 發生情況

術后7 d，A組發生POCD 3例，明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表2 兩組患者不同時點IL－6和CRP水平比較（±s，n＝46）

表2 兩組患者不同時點IL－6和CRP水平比較（±s，n＝46）

注：與本組術前24 h比較，aP＜0.05；與A組同時點比較，bP＜0.05。表3及表4同。

IL－6（pg／mL）組別CRP（mg／L）A組B組t值P值術前24 h 62.36±8.24 62.42±8.24 0.036 0.972術畢83.36±14.68a100.24±18.62ab4.932＜0.01術后24 h 118.56±18.64a138.64±21.36ab4.907＜0.01術后3 d 216.24±36.96a236.32±40.56ab2.535 0.014術后7 d 114.25±20.36a115.12±20.37ab0.209 0.835術前24 h 7.42±3.20 7.30±3.18 0.184 0.854術畢10.32±5.63a13.65±6.36ab2.716 0.008術后24 h 13.64±6.02a18.20±8.36ab3.067 0.003術后3 d 16.68±6.86a22.35±9.64ab3.320 0.001術后7 d 8.36±3.65a8.52±3.67ab0.214 0.831

表3 兩組患者不同時點NSE和HMGB1水平比較（±s，n＝46）

表3 兩組患者不同時點NSE和HMGB1水平比較（±s，n＝46）

NSE（ g／L）組別HMGB1（ g／mL）A組B組t值P值術前24 h 9.12±2.62 9.20±2.61 0.150 0.881術畢13.24±2.92a16.30±3.42ab4.714＜0.01術后24 h 17.65±3.32a22.12±4.64a5.428＜0.01術后3 d 22.30±4.66a26.32±5.12ab4.023＜0.01術后7 d 9.82±2.45 10.12±3.10 0.526 0.600術前24 h 26.32±11.62 25.86±11.60 0.194 0.847術畢27.12±11.65a32.32±13.26ab2.041 0.044術后24 h 28.65±11.68a34.46±13.86ab2.221 0.029術后3 d 35.62±13.84a42.36±15.23ab2.269 0.023術后7 d 33.98±13.80a40.65±14.20ab2.106 0.038

表4 兩組患者不同時點MMSE評分比較（±s，分，n＝46）

表4 兩組患者不同時點MMSE評分比較（±s，分，n＝46）

組別A組B組t值P術前24 h 28.56±1.12 28.45±1.10 0.186＞0.05術后24 h 26.68±1.11a24.52±0.92ab6.109＜0.01術后3 d 24.98±1.10a21.10±0.82ab4.290＜0.01術后7 d 28.24±1.10 28.10±1.10 0.686＞0.05

表5 兩組患者POCD發生情況比較[例（%），n＝46]

2.5 術后不良反應

兩組患者術后均無嚴重或明顯不良反應發生，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

POCD是由患者、麻醉、手術及術后等多種因素導致的疾病，可能與β淀粉樣蛋白形成、神經遞質和受體失衡、血腦屏障損傷及自由基損傷的存在有關，且該疾病發病高峰期一般在全麻患者術后1周內，以術后1～3 d最常見，且好發于65歲以上老年患者[7]。隨著患者年齡的增大，其機體器官功能減退，組織細胞的退行性改變及生理病理的變化更易導致POCD發生[8]。有研究表明，全身復合硬膜外麻醉比單純全身麻醉能顯著減少術后POCD的發生[9－10]。同時，有研究發現，術中炎性反應的非特異性活化因子被激活使患者術后免疫反應增強，導致其可能出現行為異常及認知功能紊亂[11－12]。

IL－6是一種急性促炎因子，可作為組織損傷的早期診斷指標[13]，其水平高低可明顯反映組織損傷的程度，當手術創傷使機體出現應激反應時，可導致IL－6的過度表達[14]。NSE是神經元及神經內分泌細胞所分泌的特異性酸性蛋白酶，在神經元受到缺血缺氧等刺激后釋放入血。HMGB1為晚期炎癥因子，可促進巨噬細胞等炎性細胞的活化和聚集，引起瀑布式炎性反應，更進一步地促進IL－6的釋放，且HMGB1的釋放增加也可導致血腦屏障受損，促進外周炎性因子進入中樞神經系統，加重其炎性反應的發生[15]。CRP可體現炎性反應的程度[16]，其值越高，表明炎性反應越嚴重。本研究中，患者術后的IL－6，NSE，HMGB1，CRP水平均明顯提高，表明都存在不同程度的炎性反應。

右美托咪定為新型的高選擇性外周及中樞α2腎上腺素能受體激動劑，是臨床常用的麻醉輔助藥，可通過血腦屏障抑制去甲腎上腺素的釋放，具有鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用。研究表明，右美托咪定可明顯降低血漿炎性細胞因子水平，減少應激反應的發生及促炎因子的激活，減少機體免疫反應，對腦神經有一定保護作用，可有效降低術后POCD的發生率[17－18]。其發生機制目前尚未完全清楚，但有研究提出，其抑制細胞炎性因子的產生可能與Pre－突觸及α2腎上腺素能受體有關，右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體使之位于突觸前，促使脂多糖等誘導淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞等凋亡，減少了炎性因子的產生，減輕炎性反應[19－20]。

本研究結果顯示，使用右美托咪定（A組）患者術后24 h、術后3 d、術后7 d時IL－6和CRP等炎性因子水平較使用0.9%氯化鈉注射液（B組）患者明顯更低，且術后24 h和術后3 d A組患者認知功能評分，高于B組患者，POCD發生率明顯低于B組，術后并無明顯或嚴重不良反應發生，與文獻[21]的研究結果一致。可見，右美托咪定可降低炎性因子的表達水平，對行婦科手術的全麻老年患者術后的機體炎性反應有一定抑制作用，這可能與右美托咪定能對患者術后認知功能產生保護作用有關。

綜上所述，右美托咪定可改善行婦科手術的全麻老年患者的術后認知功能，并可有效降低術后POCD的發生率，且術后無明顯或嚴重不良反應，臨床可作為麻醉輔助藥物用于全麻手術患者。

[1]Chen K，Wei P，Zheng Q，et al.Neuroprotective effects of intravenous lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients following spine surgery[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental＆Clinical Research，2015，21（2）：1402－1407.

[2]王民，楊永安，耿，等.右美托咪定對頸內動脈剝脫術患者術后認知功能及炎性反應的影響[J].安徽醫藥，2016，20（4）：776－779.

[3]羅振國，肖莉，吳剛，等.股神經阻滯對老年膝關節置換術后炎性反應與認知功能的影響[J].山西醫科大學學報，2016，47（3）：293－296.

[4]高文蔚，陳榕，劉戀，等.右美托咪定對老年患者全麻術后認知功能障礙的Meta分析[J].海南醫學，2016，27（14）：2379－2382.

[5]汪步海，李穎，劉麗琴，等.應用海馬保護技術預防全腦放療患者認知功能障礙研究[J].中華腫瘤防治雜志，2015，22（18）：1470－1474.

[6]汪云飛，張帝，周明星，等.鹽酸右美托咪定用于老年患者膝關節鏡手術腰麻聯合硬膜外麻醉的臨床觀察[J].安徽醫藥，2016，20（6）：1194－1196.

[7]葉波林，陳麗娟，曾金穩，等.不同全麻方式對老年患者消化道腫瘤手術后早期認知功能的價值分析[J].浙江臨床醫學，2016，18（6）：1161－1162.

[8]魏會霞，毛延坤，陳靖宜，等.不同劑量利多卡因對老年患者術后認知功能障礙的影響[J].山西醫藥雜志，2016，45（16）：1924－1926.

[9]劉德智.老年患者術后認知功能障礙情況及其對MMSE評分的影響[J].重慶醫學，2014，43（27）：3577－3579.

[10]阮緒廣，江偉航，程平瑞，等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年膽囊切除術患者術后認知功能的影響[J].山東醫藥，2015，55（28）：69－70.

[11]胡海燕，鄭羨河，王林.右美托咪定對老年骨科患者術后認知功能的影響[J].上海醫學，2014，37（6）：525－527.

[12]莊國雄.右美托咪定對老年患者術后認知功能及炎癥細胞因子的影響[J].海峽藥學，2015，27（8）：149－150.

[13]Jiang NM，Tofail F，Moonah SN，et al.Febrile illness and proinflammatory cytokines are associated with lower neurodevelopmental scores in Bangladeshi infants living in poverty[J].Bmc Pediatrics，2014，14（1）：1－9.

[14]Balóbanga JM，Schweitzer K，Lakatos S，et al.A novel rapid（20－minute）IL－6 release assay using blood mononuclear cells of patients with various clinical forms of drug induced skin injuries[J].World Allergy Organization Journal，2015，8（1）：1－11.

[15]ZhangQY，WuLQ，ZhangT，etal.Autophagy－mediated HMGB1 release promotes gastric cancer cell survival via RAGE activation of extracellular signal－regulated kinases 1／2[J].Oncology Reports，2015，33（4）：1630－1638.

[16]仵高強，楊秋梅.血細胞檢測在嚴重炎性反應患者中的價值應用[J].吉林醫學，2014，35（30）：6721－6722.

[17]莫偉勝，卜會駒，郭發良.相同鎮靜深度下右美托咪定與咪達唑侖、丙泊酚對危重癥患者炎性反應因子水平的影響研究[J].吉林醫學，2014，35（13）：2854－2855.

[18]鈔海蓮，趙莉，李榮，等.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響和炎癥反應的關系[J].陜西醫學雜志，2015，44（8）：1003－1005.

[19]Li Y，He R，Chen S，et al.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri－operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2015，10（5）：1635－1642.

[20]Chen W，Liu B，Zhang F，et al.The effects of dexmedetomidine on post－operative cognitive dysfunction and inflammatory factors in senile patients[J].International Journal of Clinical and Experimental Medicine，2015，8（3）：4601－4605.

[21]朱妍，伍力學，林兆奮.右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮對老年骨科全麻患者術后譫妄發生率的影響[J].解放軍醫學雜志，2015，40（9）：758－762.

Influence of Maintenance Dose DEX on Postoperative Cognitive Function of Senile Patients with General Anesthesia after Gynecological Operation

Chen Yunfeng，Yu Jimei，Zhang Jie
（North Hospital of Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，China201907）

Objective To investigate the influence of maintenance dose DEX on postoperative cognitive function of senile patient with general anesthesia after gynecological operation.Methods92 senile patients with general anesthesia in the hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into group A and group B，46 cases in each group.The two groups were both given the same anesthesia induction and maintenance dose.Group A was given DEX intravenous infusion 0.8 μg／kg and maintenance dose 0.5 μg／（kg·h）.Group B was given intravenous infusion intravenous infusion.The NSE，IL－6，CRP，HMGB1，cognitive function and POCD occurrence rate at 24 h before surgery，finish time，24 h，3 d，7 d after surgery and the adverse reactions between two groups were evaluated and compared.ResultsThe levels of IL－6 and CRP in two groups at finish time，24 h，3 d，7 d after surgery were higher than those at before；the levels of group B at finish time，24 h，3 d after surgery was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The levels of NSE and HMGB1 in two groups at finish time，24 h，3 d after surgery were higher than those at before，the levels of NSE and HMGB1 of group B was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）；HMGB1 declined 7 h after surgery but still higher than it at before surgery，the levels of group B was higher than it in group A，the difference of the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The levels of MESS in two groups at 24 h，3 d after surgery was declined，it declined more obviously in group B than that in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionDEX can improve cognitive function of senile patients with general anesthesia after gynecological operation and can lower POCD occurrence rate.No severe adverse reactions occurred after surgery.DXE can be seen as an auxiliary anesthetic drug.

maintenance dose；DEX；gynecological operation；general anesthesia；senile；postoperative cognitive function

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)01－0062－04

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.01.020

2016－08－18；

2016－09－24)

陳運峰（1980－），男，大學本科，醫師，研究方向為麻醉學，（電子信箱）a49092576＠qq.com。