參元益氣活血膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人擇期PCI圍術期心肌損傷的保護作用

李愛勇，李 享，尚菊菊，劉紅旭，華春萱，戴 梅，張大煒，周 琦

參元益氣活血膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人擇期PCI圍術期心肌損傷的保護作用

李愛勇，李 享，尚菊菊，劉紅旭，華春萱，戴 梅，張大煒，周 琦

目的 觀察參元益氣活血膠囊對擇期經皮冠狀動脈介入(PCI)圍術期心肌損傷的保護作用。方法 將研究對象分為非同期對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上加用參元益氣活血膠囊治療，觀察擇期PCI不穩(wěn)定型心絞痛(UA)病人血清心肌標志物肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，同時觀察參元益氣活血膠囊對擇期PCI圍術期心絞痛的臨床療效。結果 兩組PCI術前CK、CK-MB、SOD、MDA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后血清CK、CK-MB、MDA、hs-CRP水平有所升高，提示存在一定的圍術期心肌損傷；觀察組術后血清中CK、CK-MB、MDA水平較術前降低，SOD水平升高，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。對照組hs-CRP水平略有升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組hs-CRP水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病人PCI術后心絞痛發(fā)作均明顯減少，顯效率相當，總有效率觀察組略高，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論 參元益氣活血膠囊對擇期PCI圍術期心肌損傷具有一定的保護作用。

不穩(wěn)定型心絞痛；胸痹；參元益氣活血膠囊；經皮冠狀動脈介入；圍術期心肌損傷；肌酸激酶

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic disease，CAD)，簡稱冠心病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊及其破裂、血栓形成、血管痙攣等因素造成冠脈嚴重狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧、功能障礙甚至壞死的臨床疾病。介入治療技術已成為冠心病的重要治療方法之一。圍術期心肌損傷(peri-procedure myocardial injury，PMI)是指冠心病經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)過程心肌細胞發(fā)生的微損傷，是急診和擇期PCI過程常見的病理過程。圍術期心肌損傷研究主要是經典冠心病二級預防藥物，包括他汀類藥物、抗血小板藥物等；而中醫(yī)藥對PCI圍術期心肌損傷的研究尚有較大的空間。參元益氣活血膠囊是首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治療不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證的院內制劑，本研究觀察參元益氣活血膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛病人擇期PCI圍術期心肌損傷標志物、氧化應激、炎癥因子及圍術期心絞痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2016年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內科住院并診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)且中醫(yī)胸痹心痛病證屬血瘀證，經行冠狀動脈造影(CAG)檢查證實至少存在1支冠狀動脈主支病變狹窄≥75%，且擬行冠狀動脈球囊擴張或支架植入術病人。

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)診斷標準符合中華醫(yī)學會心血管分會2012年頒布的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[1]。

中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)胸痹心痛病診斷標準參照2002年版《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》[2]。

中醫(yī)血瘀證診斷標準：參照1986年中國中西醫(yī)結合學會制定《血瘀證診斷標準》[3]。

1.1.2 入選標準(同時符合以下5條者) 18歲≤年齡≤85歲；診斷為UA；CAG證實冠狀動脈主支狹窄≥75%；擬行PCI的病人，中醫(yī)證屬血瘀證的胸痹心痛病人。

1.1.3 排除標準(符合以下1條者) 穩(wěn)定型心絞痛病人；ST段抬高型心肌梗死病人；CAG證實冠狀動脈主支狹窄<75%病人；有慢性心功能不全、左室射血分數(LVEF)<40%病人；嚴重肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及骨骼肌損傷的病人。

1.2 PCI術操作方法 術前所有病人均完善血尿便常規(guī)、血凝、生化全項、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、心臟超聲、心電圖、胸片、碘過敏實驗等相關理化檢查；術前備皮；術前用藥依據指南。術中使用6F～8F動脈鞘和5F～7F導管，首劑使用肝素5 000 U，此后每間隔1 h增加1 000 U，監(jiān)測其動態(tài)血壓、心電監(jiān)護情況。狹窄≥75%冠狀動脈主支，狹窄處先通過預擴張球囊的打開與閉合，完成至少兩次連續(xù)30 s阻斷至30 s再灌注過程，之后再植入支架。術后即查18導聯心電圖、血凝、心肌酶及肝腎功能；皮下注射低分子肝素4 000 U～6 000 U，每日2次，共5 d～7 d；支架植入術后病人口服氯吡格雷75 mg，每日1次，連續(xù)服藥18個月；阿司匹林100 mg，每日1次，應長期服用。PCI術成功標準：CAG示術后殘余狹窄<50%，心肌梗死溶栓血流(TIMI)血流3級。

1.3 方法 本研究為非同期對照觀察，依先對照組、后觀察組慣序入組。兩組治療前均常規(guī)術前準備，依指南用藥，術前3 d口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，長效單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次，阿托伐他汀鈣片20 mg，睡前口服。觀察組術前1周加服用參元益氣活血膠囊4粒，每日3次。

1.4 療效指標

1.4.1 術后心肌損傷標志物變化 每組于PCI術前及術后24 h抽取4 mL靜脈血，即刻送我院檢驗科測定血清中肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，采用干化學免疫法測定。

1.4.2 術后氧化應激及炎癥反應指標 每組于PCI術前及術后24 h抽取4 mL靜脈血，檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。采用放免方法測定，試劑均購自南京建成生物工程研究所。

1.4.3 中醫(yī)證候療效判定標準 參照中華人民共和國《中藥新藥臨床研究指導原則》評定，顯效：治療后心絞痛癥狀分級降低2級，心絞痛基本消失(即在較重超過日常活動的體力活動時也不出現心絞痛)，不使用硝酸甘油；有效：治療后心絞痛癥狀分級降低1級，硝酸甘油用量減半；無效：癥狀及硝酸甘油用量無改變，或雖有所減少但未達到改善程度者。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 本試驗選擇2015年1月—2016年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內科住院符合本研究入選標準并擇期行PCI病人65例，分為兩組，其中對照組30例，觀察組35例。兩組病人年齡、性別、病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥等)、冠狀動脈病變病情程度、植入支架及服用藥物情況，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組病人血清CK、CK-MB水平比較 兩組PCI術前CK、CK-MB比較差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術后與術前比較，對照組術后血清CK及CK-MB水平升高，CK升高接近統計學意義(P=0.054)，CK-MB差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后血清CK及CK-MB水平較術前略有降低。與對照組PCI術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血清CK、CK-MB水平比較(±s) U/L

2.3 兩組病人血清SOD、MDA水平比較 對照組觀察組介入治療后較介入治療前血清MDA、SOD的活性均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組組血清SOD活性較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；MDA含量較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后SOD、MDA含量與對照組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人血清MDA、SOD水平比較(±s) U/L

2.4 兩組病人血清hs-CRP水平比較 觀察組介入治療后較介入治療前血清hs-CRP的活性均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組血清hs-CRP的活性較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人血清hs-CRP水平比較(±s) μg/L

2.5 兩組病人PCI術后心絞痛療效比較 兩組病人PCI術后心絞痛發(fā)作均明顯減少，兩組顯效率相當，總有效率觀察組略高，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人PCI術后心絞痛療效比較 例(%)

3 討 論

急性冠脈綜合征是動脈粥樣硬化病變過程的重要事件，冠狀動脈斑塊破裂、出血和血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生的主要病理生理基礎。有研究表明[4-5]，炎癥因子介導的內皮功能障礙是引起斑塊不穩(wěn)定的始動步驟。因此，抑制炎癥反應、改善內皮功能已成為冠心病治療的關鍵[6]。

自由基氧化損傷是心肌缺血或再灌注損傷的重要發(fā)病機制之一，缺血/再灌注時由各種途徑產生大量氧自由基，增強心肌自由基清除系統功能，降低心肌細胞在缺血/再灌注時自由基的產生，抑制自由基引起的脂質過氧化反應，實現心肌細胞的保護效應。MDA含量可反映機體脂質過氧化的程度，并間接反映細胞損傷的程度。SOD是心肌內重要的抗氧化酶，可清除缺血心肌氧自由基而發(fā)揮其保護作用。急性心肌缺血再灌注損傷心肌時SOD活性降低，MDA含量增高，從而破壞生物膜，導致生物膜流動性減弱。心肌缺血再灌注損傷與自由基有密切關系，慢性進展性血管內膜病變及內膜下粥樣硬化是急性冠脈綜合征的病理生理學基礎。hs-CRP是心血管事件危險強有力的預測因子之一，其升高與心血管事件密切相關[7]，hs-CRP與冠狀動脈不良預后有關[8-10]，比其他炎性因子更能反映冠狀動脈病變進程，是冠心病的一個長期或短期危險因素[11]。有研究表明[12-13]：hs-CRP與冠狀動脈病變相關，大于25%hs-CRP比小于25%hs-CRP的低值者冠心病致死率增加4倍。

王清任指出“久病入絡為瘀”；葉天士亦云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀……凡久病從血治者多”。血脈艱澀，瘀滯日久，則為“敗血”、“污血”，由此導致邪甚，蘊久生瘀毒。傳統中醫(yī)學認為“久病多瘀”、“毒邪最易腐筋傷脈”。益氣逐瘀法組方的參元益氣活血膠囊是首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治療急性冠脈綜合征的院內制劑，既往臨床研究表明其治療不穩(wěn)定型心絞痛具有較好的臨床療效，部分療效機理可能調整血漿一氧化氮(NO)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)水平，促進血管內皮修復，調整凝血、纖溶系統[14-16]。實驗研究表明其具有抗心肌缺血、內皮保護、神經內分泌調節(jié)和“預適應”樣作用[17]；其“益氣扶正”基礎是激發(fā)內源性保護，“破血逐瘀”是清除氧自由基的方法[18-20]。臨床應用可降低不穩(wěn)定型心絞痛病人的風險，改善預后[21]。參元益氣活血膠囊方中重用黃芪和黨參為君藥，補氣扶正；土元、水蛭破血逐瘀，丹參活血祛瘀為臣藥；元參育陰軟堅，元胡行氣活血，是佐使之藥。全方扶正益氣與破血逐瘀同用，共奏益氣養(yǎng)陰、破血逐瘀、通絡止痛之功效。

本研究入選病人均為不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人，結果顯示參元益氣活血膠囊組與常規(guī)治療組比較，能明顯增強病人血清SOD活性、降低MDA活性，降低hs-CRP活性，提示參元益氣活血膠囊可通過抑制心肌脂質過氧化、清除缺血心肌氧自由基，減輕炎癥反應提高心肌組織抗氧化能力、保護心肌細胞膜，進而保護缺血再灌注損傷心肌。

綜上所述，本研究表明參元益氣活血膠囊通過提高組織抗氧化能力，減輕炎癥反應等方面發(fā)揮保護圍手術期心肌損傷的作用。在參元益氣活血膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛血瘀者臨床療效基礎上，探討參元益氣活血膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI圍術期心肌損傷新的治療領域，為其精準治療不穩(wěn)定型心絞痛提供一定的臨床支持。

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(本文編輯薛妮)

Protective Effects of Shenyuan Yiqi Huoxue Capsules on Perioperative Myocardial Injury in Patients with Unstable Angina Pectoris and Blood Stasis Syndrome Undergoing PCI

Li Aiyong，Li Xiang，Shang Juju，Liu Hongxu，Hua Chunxuan，Dai Mei，Zhang Dawei，Zhou Qi

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China

Shang Juju

Objective To observe the protective effect of Shenyuan Yiqi Huoxue capsules (SYHC) on perioperative myocardial injury in patients with unstable angina pectoris (UAP) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Patients with UAP and blood stasis syndrome undergoing PCI were divided into two groups：control group treated with routine treatment，and treatment group treated with routine treatment plus SYHC.The levels of serum myocardial markers creatine kinase (CK) and its isoenzyme(CK-MB)，superoxide dismutase (SOD)，malondialdehyde (MDA)，high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were observed.The clinical curative effect of angina pectoris was observed.Results There was no difference in the serum levels of preoperative CK，CK-MB，SOD，MDA between two groups (P>0.05).The serum levels of postoperative CK，CK-MB，MDA，hs-CRP were decreased in treatment group，which was lower than that in control group (P<0.05).The serum level of postoperative SOD was increased in treatment group，which was higher than that in control group (P<0.05).The serum Level of postoperative hs-CRP was increased in control group(P<0.05)：compared with control group.The seum level of postoperative hs-CRP was decreased in treatment group(P<0.05).Conclusion SYHC has certain protective effect on perioperative myocardial injury in patients with UAP and blood stasis syndrome undergoing PCI.

unstable angina pectoris；chest Bi syndrome；Shenyuan Yiqi Huoxue capsules；percutaneous coronary intervention；perioperative myocardial injury；creatine kinase

北京市自然科學基金項目(No.7142077)；北京市科委首都特色一般項目(No.Z131107002213152)

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京 100010)

尚菊菊，E-mail：lay0222@163.com

R541.4 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.002

1672-1349(2017)05-0519-04

2016-10-25)

引用信息：李愛勇，李享，尚菊菊，等.參元益氣活血膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人擇期PCI圍術期心肌損傷的保護作用[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(5)：519-522.