穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的Meta分析

王田田，董 波，王東海

穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的Meta分析

王田田1，董 波2，王東海2

目的 評(píng)價(jià)穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的臨床療效。方法 按照循證醫(yī)學(xué)要求，全面檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫2005年1月—2016年1月相關(guān)文獻(xiàn)，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16篇文獻(xiàn)作為Meta分析對(duì)象，選擇臨床癥狀療效、心電圖療效作為效應(yīng)指標(biāo)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的RevMan5.3專用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 臨床癥狀療效的合并OR值為2.85(P<0.000 01)，其95%CI為2.01～4.04；心電圖療效的合并OR值為1.81(P<0.000 01)，其95%CI為1.29～2.54，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛是有效的。

冠心病；心絞痛；穴位貼敷；Meta分析；胸痹

我國心血管疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中冠心病心絞痛最為常見。冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇，其病機(jī)為“陽微陰弦”，治療以溫陽活血、化瘀通絡(luò)、泄?jié)峄硖禐橹鳌＝陙恚R床上應(yīng)用穴位貼敷療法配合內(nèi)服中藥治療冠心病心絞痛文獻(xiàn)報(bào)道較多，但由于隨機(jī)試驗(yàn)研究存在樣本量偏少、隨機(jī)性不足等問題，其療效究竟如何，缺乏準(zhǔn)確結(jié)論。本課題組采用循證醫(yī)學(xué)研究方法，檢索近11年公開發(fā)表的有關(guān)穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻(xiàn)，采用Meta分析方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，以“穴位貼敷”、“冠心病”、“心絞痛”為關(guān)鍵詞，邏輯連接詞為“與”，檢索2005年1月—2016年1月的臨床研究文獻(xiàn)，并下載全文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，年限為2005年—2016年；原始文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trial，CCT)，文章中對(duì)照組為常規(guī)西藥治療或凡士林貼敷合并常規(guī)西藥治療，治療組為中藥穴位貼敷合并常規(guī)西藥治療，以臨床癥狀療效和(或)心電圖療效為主要效應(yīng)指標(biāo)；冠心病心絞痛診斷依據(jù)1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告制定的“缺血性心臟病的命名診斷標(biāo)準(zhǔn)”、2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》、中華醫(yī)學(xué)心血管病分會(huì)2007年制定的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》制定。

1.3 效應(yīng)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 效應(yīng)指標(biāo)為臨床癥狀療效和心電圖療效，其中臨床癥狀療效包括心絞痛療效和中醫(yī)證侯療效。臨床癥狀療效和心電圖療效中均以顯效、有效統(tǒng)一判定為治療有效。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 采用Jadad量表[1]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，從隨機(jī)方案及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0分～5分記分法，≤2分認(rèn)定為低質(zhì)量研究，≥3分則認(rèn)為質(zhì)量較高。根據(jù)此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各自完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，協(xié)商判定，若仍無法確定，請(qǐng)教研究指導(dǎo)人員，得出判定結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Excel工具對(duì)納入文獻(xiàn)建立相應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的Rev Man 5.3(Review Manager)專用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用計(jì)數(shù)資料的優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)，并做森林圖(forest plots)和漏斗圖(funnel plots)。首先應(yīng)用異質(zhì)性檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，然后選用適當(dāng)?shù)腗eta分析模型進(jìn)行計(jì)算與推斷。當(dāng)納入研究間無異質(zhì)性時(shí)，即P≥0.10，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)EM)；納入研究間存在異質(zhì)性，即P<0.10時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，REM)。若統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)例數(shù)大于10例，則采用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。當(dāng)圖形呈對(duì)稱的倒漏斗狀時(shí)，表明沒有偏倚；反之，漏斗圖不對(duì)稱，則表明存在發(fā)表偏倚，提示結(jié)論不可靠。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的描述

2.1.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索初檢出122篇文獻(xiàn)，其中CNKI34篇，萬方57篇，維普31篇。經(jīng)過查閱全文并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16篇[2-17]，共計(jì)1 278例病人。

2.1.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 納入文獻(xiàn)的錄入內(nèi)容包括：作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、基線情況、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、治療組與對(duì)照組例數(shù)、臨床癥狀有效例數(shù)、心電圖有效例數(shù)、Jadad量表評(píng)分分?jǐn)?shù)。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過Jadad量表評(píng)分，納入的16項(xiàng)研究均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。16項(xiàng)研究中均有“隨機(jī)”字樣，其中7項(xiàng)研究[2-3，8-11，17]是按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配。基線比較方面，16項(xiàng)研究均說明了“兩組具有可比性”或“差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”。1項(xiàng)研究[6]報(bào)道1例退出病例及其原因；1項(xiàng)研究[13]報(bào)道2例病人出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，但無皮疹及皮損，可堅(jiān)持用藥，停藥后皮膚瘙癢癥狀消失。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床癥狀療效的Meta分析 13項(xiàng)研究[2，5-7，9-17]以臨床癥狀療效為效應(yīng)尺度，詳見圖1。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=2.29，自由度為12，P=1.00(P>0.10)，表明13項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量OR=2.85，其95%CI為2.01～4.04，即OR的95%CI上下限均>1，表明13項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.87(P<0.000 01)，表明穴位貼敷療法在臨床癥狀療效方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 臨床癥狀療效森林圖

2.2.2 心電圖療效的Meta分析 12項(xiàng)研究[2-4，7-11，13-14，16-17]以心電圖療效為效應(yīng)尺度，詳見圖2。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=7.20，自由度為11，P=0.78(P>0.10)，表明12項(xiàng)研究的具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量OR=1.81，其95%CI為1.29～2.54，即OR的95%CI上下限均>1，表明12項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=3.45(P=0.000 6)，表明穴位貼敷療法在心電圖療效方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 心電圖療效森林圖

2.3 發(fā)表偏倚 對(duì)臨床癥狀療效、心電圖療效分別作漏斗圖分析，漏斗圖顯示趨勢(shì)大致對(duì)稱，呈倒漏斗形，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。詳見圖3、圖4。

圖3 臨床癥狀療效漏斗圖

圖4 心電圖療效漏斗圖

2.4 不良反應(yīng) 納入的16篇文獻(xiàn)中，1篇報(bào)道[6]1例病人出現(xiàn)皮膚紅疹、瘙癢，不能耐受退出試驗(yàn)；1篇報(bào)道[13]2例病人出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，但無皮疹及皮損，可堅(jiān)持用藥，停藥后皮膚瘙癢消失；其余14篇報(bào)道均未提及不良反應(yīng)。

3 討 論

穴位貼敷療法最早見于戰(zhàn)國時(shí)代的《五十二病方》，是指膏藥或用各種液體調(diào)和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位或患部，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)作用，達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法。穴位貼敷療法主要用于反復(fù)發(fā)作或加重的慢性、頑固性肺系疾病，此法操作簡單方便，隨其發(fā)展，治療病種涉及呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)、癌癥等內(nèi)科系統(tǒng)和婦兒及鼻炎口腔五官科疾病。現(xiàn)代研究表明[18]，中藥貼敷療法，一方面通過間接作用即通過藥物對(duì)機(jī)體特定部位的刺激，調(diào)整陰陽平衡，以改善機(jī)體免疫力，從而達(dá)到降低發(fā)病率和緩解癥狀目的；另一方面，即藥物直接作用，當(dāng)藥物貼敷于特定穴位后，通過滲透作用，透過皮膚，進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所，發(fā)揮藥物“歸經(jīng)”和功能效應(yīng)。

清代醫(yī)家吳師機(jī)善用膏藥治療百病，主張應(yīng)用貼劑治療胸痹、心痛，并創(chuàng)立養(yǎng)心安神膏外敷以治療胸痹、心悸、不寐[19]。近年來，穴位貼敷療法在治療冠心病心絞痛領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。穴位選擇一般分為特定穴取穴和辨證取穴，特定取穴多在心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)上取穴，如至陽、內(nèi)關(guān)、心俞、膻中等。藥物多選用活血化痰、通絡(luò)化瘀、溫補(bǔ)腎陽、散寒止痛和芳香開竅類藥物，如冰片、川芎、檀香、三七、丹參、細(xì)辛、肉桂、艾葉、乳香、沒藥等。目前穴位貼敷時(shí)間多遵循“冬病夏治”、“夏病冬治”，而時(shí)間醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)不止此，如“子午流注學(xué)”、“靈龜八法”等。有研究表明[20]，午酉時(shí)穴位貼敷治療冠心病心絞痛，可提高療效。

本研究按照循證醫(yī)學(xué)的要求，采用Meta分析對(duì)穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的臨床療效進(jìn)行分析。納入的16項(xiàng)研究中，13項(xiàng)有臨床癥狀療效指標(biāo)，分析得出，穴位貼敷療法可減少冠心病心絞痛病人臨床癥狀發(fā)作；12項(xiàng)有心電圖療效指標(biāo)，分析得出，穴位貼敷療法可改善冠心病心絞痛病人心電圖。本研究分析納入的16項(xiàng)研究，可做漏斗圖分析得出，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。安全性方面，納入的16篇文獻(xiàn)中有2篇共3例病人有皮膚不適，認(rèn)為穴位貼敷療法較為安全。

綜上所述，穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛有效且相對(duì)安全。本文納入的研究文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的、低質(zhì)量的文獻(xiàn)，研究中治療組應(yīng)用的穴位貼敷療法，在所選用的穴位、藥物、貼敷時(shí)間及貼敷藥物的制作工藝方面均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果有所影響，但仍有一定的參考價(jià)值。

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(本文編輯薛妮)

遼寧省中醫(yī)藥管理局基金課題(No.2011-lnzyxzk-05)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目(No.2015[3])

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

董波，E-mail：13079209896@163.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.003

1672-1349(2017)05-0523-04

2016-10-27)

引用信息：王田田，董波，王東海.穴位貼敷療法治療冠心病心絞痛的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：523-526.