心衰病中醫診療方案臨床療效評估

張 寧，陳少軍，董致郅，孫久林

心衰病中醫診療方案臨床療效評估

張 寧，陳少軍，董致郅，孫久林

目的 評估心衰病中醫診療方案的治療效果。方法 選擇心衰病人100例，隨機分為治療組和對照組。兩組基礎治療相同，治療組在常規治療基礎上根據中醫診療方案給予中藥湯劑對癥治療，兩組療程均為2周。療程結束后應用療效指數評價臨床證候療效，應用左室射血分數(LVEF)、血漿B型鈉尿肽(BNP)水平評價心功能，分別觀察不同時點上述指標變化。結果 兩組病人臨床證候、LVEF、BNP值均有改善，以治療組提高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 心衰病中醫診療方案有較好的臨床療效。

心衰病；診療方案；臨床評估

心衰病相當于現代醫學的慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是指任何原因造成的心肌損傷，使心肌結構和功能發生改變，導致心室泵血功能降低引起復雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段[1]。CHF患病率和死亡率居高不下，預計本世紀末可能成為死亡的首位原因[2-3]。中醫藥治療CHF具有良效，且適應癥廣、副作用小，對降低心衰病的致死率、改善預后有重要意義。北京市懷柔區中醫醫院心病科為國家級心血管病重點專科建設單位，已完成對心衰病中醫診療常規的制定與優化，通過兩年多臨床驗證，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選擇對象為2013年9月—2015年9月本院心病科住院病人。根據隨機數字表法分為治療組和對照組，各50例。治療組男27例，女23例；年齡61.08歲±9.60歲；心衰病程為6個月至10年(2.92年±2.15年)；合并冠心病者36例，高血壓病者15例，擴張型心肌病者2例，心臟瓣膜病者3例，肺源性心臟病者4例；Ⅲ級27例，心功能Ⅳ級23例。對照組男26例，女24例；年齡63.47歲±10.15歲；心衰病程為5個月至10年(2.72年±2.30年)；合并冠心病者38例，高血壓病者13例，擴張型心肌病者3例，心臟瓣膜病者3例，肺源性心臟病者3例；心功能Ⅲ級24例，Ⅳ級26例。兩組病人在性別、年齡、病情嚴重程度、既往史和并發病等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫慢性心力衰竭診斷及分級標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]制定；中醫診斷標準參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[4]制定。

1.3 入選標準 符合CHF診斷標準；符合中醫心衰病診斷標準；心功能為Ⅲ級～Ⅳ級；年齡40歲～70歲，病史至少3個月；二維超聲心動圖證實左室射血分數(LVEF)≤0.4；病人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 由肝、腎等重要臟器功能衰竭導致CHF者；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對多種藥物過敏者；合并有內分泌系統、造血系統等嚴重原發性疾病；有精神異常及不愿合作者等；未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效及安全性評價者。

1.5 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定，①心肺氣虛、瘀血阻滯型：心悸氣短，動則尤甚，心胸悶痛或刺痛，神疲乏力，自汗，面色蒼白或晦暗，唇甲青紫；舌淡胖有齒痕，或有瘀點，脈沉細弱，或澀或結代。②氣陰不足、瘀血阻滯型：心悸、氣喘、動則加重，心胸悶痛或刺痛，神疲乏力，自汗，五心煩熱，口咽干燥，失眠多夢，眩暈耳鳴，面色晦暗，唇甲青紫；舌紅少苔，或有瘀點、瘀斑，脈沉細數，或澀或結代。③心腎陽虛、血瘀水停型：心悸氣短，咳嗽喘促，畏寒肢冷，肢體浮腫；神疲自汗，納呆腹脹，腰酸尿少，面色晄白，舌暗瘀斑，脈虛數，或促或結代。

1.6 治療及觀察方法

1.6.1 治療方法 兩組病人均予西醫常規治療，包括治療原發病、去除誘發因素、休息、限制水鹽攝入、控制高血壓、給予利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑(ACEI)或血管緊張素轉換酶抑制劑(ARB)類藥物、洋地黃制劑、β受體阻滯劑等。治療組在西醫常規治療基礎上加用中醫心衰病診療方案：心肺氣虛、瘀血阻滯型以補元湯合桃紅四物湯加減；氣陰不足、瘀血阻滯型以生脈散合血府逐瘀湯加減；心腎陽虛、血瘀水停型以真武湯合五苓散加減。每日1劑，早晚分服，療程為2周。

1.6.2 觀察方法 兩組病人均固定由1名心內科主治醫師在治療前、治療14 d各評價1次，應用療效指數評價臨床證候療效，應用LVEF值、血漿B型鈉尿肽(BNP)水平評價心功能。

1.6.3 療效觀察 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中“中藥新藥治療心衰病的臨床研究指導原則”標準制定中醫臨床癥狀積分，以療效指數作為療效評價依據，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2 結 果

2.1 病例完成情況 本研究脫落4例(4%)，對照組1例，因家庭經濟困難提前出院，未納入14 d的療效評價。治療組3例，1例因故入院后第5天自動出院，2例因病情基本痊愈于治療8 d出院，未納入14 d的療效評價。脫落病例未納入統計分析。

2.2 兩組病人臨床療效比較 兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床療效比較

2.3 兩組LVEF值比較 兩組病人LVEF均有改善，但治療組提高更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組LVEF值比較(±s) %

2.4 兩組BNP水平比較 兩組病人血漿BNP值均有改善，但治療組提高更明顯，與對照組比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組BNP水平比較(±s) μg/L

3 討 論

CHF是許多心血管疾病的重要并發癥，以慢性、進行性病程、頻繁住院和高死亡率為特征，目前我國年齡超過65歲的老年人CHF患病率達6%～10%，35歲～74歲成年人約400萬CHF病人。在過去40年中，由于CHF導致死亡增加了6倍[3]。傳統強心、利尿、擴血管三聯用藥可改善病人近期臨床癥狀，卻不能降低其死亡率。現普遍認為CHF是心室重塑的結果，ACEI和β受體阻滯劑可改善神經內分泌不協調、逆轉心室重塑，在不同程度上改善CHF病人癥狀和體征，在用藥初期可能會出現藥物副作用，或血流動力學惡化等而限制其廣泛應用[6]。

祖國醫學認為，CHF發生多因素體陽虛、年老體弱、久病正虛導致心氣虧虛。心氣虛是本病的始動因素，相當于心力衰竭代償期，病人表現為勞動耐力下降、氣短乏力、動則尤甚等氣虛表現，日久復傷心陽，心中陽氣虧虛，無力運血，則形成血瘀[7]。陽虛不能運化水濕，則導致痰飲形成，這一階段相當于CHF的失代償期，瘀血痰飲難以速除，則陽氣愈虛，由此形成惡性循環，這一過程與現代醫學對CHF病理生理認識是相似的[8]。綜合大量文獻及前期臨床觀察認為CHF基本病機為心氣(陽)虛，瘀血水飲停留，故治療以益氣溫陽，活血利水作為CHF的總治則，再根據病癥主次、輕重、緩急、隨癥加減，基于目前對CHF基本病機認識和前期研究結果[9-13]，制定CHF中醫診療方案。

本研究遵循辨病和辨證相結合的原則，按照CHF發展過程分為急性期和緩解期，根據不同證型制定不同的治療方案，并應用超聲心動圖LVEF值和血漿BNP水平作為評價治療效果的客觀指標[14-15]。有研究顯示，該辨證論治方案與西藥聯合應用治療CHF，總有效率優于單純西藥治療組；心功能改善情況與對照組比較差異有統計學意義，提示該治療方案能改善CHF的中醫證侯及心功能。

本研究存在一些不足，樣本量偏小，說服力有限；以LVEF值和血漿BNP水平為初級評價指標，在病人遠期生存率和心功能康復方面未進行研究[16]。今后研究中應擴大樣本量，全面觀察心衰病中醫診療方案對CHF的臨床療效并不斷改進，以進一步提高CHF臨床療效。

[1] 中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] Corrà U，Giannuzzi P，Adamopoulos S，et al.Executive summary of the position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology (ESC)： core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2005，12(4)：321-325.

[3] 周京敏，崔曉通，葛均波.中國心力衰竭的流行病學概況[J].中華心血管病雜志，2015，43(12)：1018-1021.

[4] 冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委會.慢性心力衰竭中醫診療專家共識[J].中醫雜志，2014，55(14)：1258-1260.

[5] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國中醫藥科技出版社，2002：68-85.

[6] 中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委會.慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(3)：225-232.

[7] 蔣梅先.改善心腎陽氣互資是治療慢性心衰的關鍵[J].中國中西醫結合雜志，2008，28(12)：1067-1068.

[8] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：1337-1341.

[9] 劉會紅，萬秀英，李紅英，等.益氣活血利水法治療慢性充血性心力衰竭148例[J].北京中醫藥雜志，2011，30(10)：733-736.

[10] 陳建華，舒志軍，蔡敏，等.中西醫結合治療陽虛型慢性心力衰竭臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11(6)：643-645.

[11] 黃瑄，毛靜遠，鄭剛.益氣溫陽、益氣養陰法治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(12)：1371-1374.

[12] 殷紅光，馮曉芬，金成強，等.溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭54例療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(4)：393-394.

[13] 孫久林，張寧，陳少軍，等.慢性心衰病診療方案推廣驗證及社區管理模式研究[J].中華中醫藥學刊，2012，9(9)：1996-1998.

[14] 鄧新桃，石桂良，王如興，等.B型利鈉肽水平對慢性心力衰竭患者預后的影響[J].中華心血管病雜志，2012，40(6)：462-465.

[15] 盧志南，孫興國，胡盛壽，等.應用峰值攝氧量、N末端B型利鈉肽原和超聲心動圖評估慢性心力衰竭患者心功能的比較[J].中華心血管病雜志，2015，43(3)：206-211.

[16] 中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41(4)：267-275.

(本文編輯薛妮)

北京市中醫藥科技項目(No.JJ-2009-10，JJ-2013-28)

北京市懷柔區中醫醫院(北京 101400)

董致郅，E-mail：13911049607@163.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.023

1672-1349(2017)05-0590-03

2016-05-31)

引用信息：張寧，陳少軍，董致郅，等.心衰病中醫診療方案臨床療效評估[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(5)：590-592.