仿真支氣管鏡模擬器在支氣管鏡進修醫生培訓中的應用

高飛+巫瑞+王麗+陽甜+李洋+任徽+陳天君

（1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.西安市華山中心醫院，陜西 西安 710043）

摘要：支氣管鏡技術已成為呼吸?？漆t師診療過程的重要工具，部分二級醫院急需掌握該技術的?？漆t師。但支氣管鏡檢查是具有一定風險的有創侵入性操作，臨床培訓具有一定的困難。近年來，我院采用仿真支氣管鏡模擬教學系統，培訓支氣管鏡?？七M修醫師熟悉支氣管鏡的操作流程、技巧和手法、鏡下如何定位和觀察病變及支氣管灌洗、病變活檢和并發癥處理等，取得了滿意的效果，具有廣泛的應用前景。

關鍵詞：模擬教學；支氣管鏡；進修醫生

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）13-0261-03

臨床應用的支氣管鏡診療技術，可協助胸科專業醫師直視觀察氣道病變，并根據具體情況選擇合理的診療方案，已日益成為胸科專業醫師不可或缺的輔助工具[1]。為滿足人民群眾日益提高的健康需求和國家分級診療體制的建立，部分二級醫院積極籌備開展支氣管鏡診療技術。而支氣管鏡專科進修醫生通過學習提高，也將成為基層醫院的骨干力量，能更好地服務廣大患者。西安交通大學一附院教學部臨床技能虛擬仿真實驗教學中心，是陜西省級虛擬仿真實驗教學中心，具有多種高仿真內窺鏡鏡模擬器，而且專職教學人員熟悉設備使用，能積極配合帶教醫師使用。呼吸與危重癥醫學科是國家級繼續醫學教育項目基地、國家衛計委內鏡診療技術培訓基地，科室常年接收支氣管鏡?？七M修醫生（學習周期6—12個月）[2]。但支氣管鏡檢查是具有一定風險、操作難度的有創侵入性操作，不允許在患者診療過程中學習實踐，而且不恰當的操作會引起患者咳嗽、氣道出血、氣喘發作或心跳呼吸驟停等嚴重并發癥，因此在既往的支氣管鏡?？七M修醫師的實際操作培訓中，我們遇到較大障礙[3]。近年來我院開展使用仿真模擬支氣管鏡培訓系統進行實踐學習，學員的學習效果良好，學習滿意度也有所提高。

一、我科支氣管鏡?？七M修醫生的現狀及培養計劃

來我院支氣管鏡室的?？七M修醫生，多來自陜西省二級區縣級醫院，均已取得執業醫師資格，但生源質量有一定的差異，學歷業務水平各不相同，部分為呼吸專科醫生，他們既往均未學習或獨立操作過支氣管鏡，欠缺支氣管鏡診療操作技術的基礎知識和操作技巧。這些人多數為了能夠掌握支氣管鏡診療技術，提高其臨床操作技術能力，以便于回原單位后開展相關診療操作技術。

在進行高仿真支氣管鏡模擬器操作前，支氣管鏡?？七M修醫生在我科高年資且具有豐富支氣管鏡操作經驗的培訓教師指導下，復習呼吸系統的解剖結構、提高閱讀胸部CT判斷病變部位的能力，建立立體的支氣管及肺概念。通過自學支氣管鏡操作手冊及圖譜，觀看支氣管鏡診療技術視頻和培訓教師示范支氣管鏡操作方法等，建立支氣管鏡診療技術操作的初步概念、了解鏡下觀察各級支氣管的基本方法。由我院臨床技能虛擬仿真實驗教學中心專職教學人員，細致培訓仿真支氣管鏡模擬器的構造、使用方法。

每周定期集中在我院臨床技能虛擬仿真實驗教學中心進行基本支氣管鏡的操作培訓，模擬人體的氣道解剖結構，模擬裝置具有咳嗽、呼吸運動等功能。進修醫師操作過程中按照導引指示，初步掌握進鏡方法、操作部杠桿的調節，始終保持先端部在氣道中心，防止觸壁管腔顏色變紅，從而在今后的實際操作中避免刺激患者，產生劇烈咳嗽。支氣管鏡進入氣道后，可以模擬滴注局麻藥、生理鹽水灌洗等，也可模擬通過支氣管鏡活檢孔進行止血治療。

二、模擬操作系統簡介

仿真模擬支氣管鏡操作訓練系統可以模擬實際工作中的支氣管鏡檢查診療，為進修醫師快速掌握該項技術提供了技術支持。該模擬器協助培養操作、觀察、協調等技能，為了能夠盡量貼近實際的患者病情、體征等，系統程序還模擬了多種疾病診斷、治療方式和并發癥的急救和處理等，能最大限度地提高進修醫師的實際操作能力和規范性。在模擬操作訓練過程中，通過系統程序可以變換設定的患者狀況，能夠學習不同病情的診斷和處理方法。仿真支氣管鏡模擬器還配置有國際先進的電子化輔助教學工具設備，系統程序涵蓋有支氣管鏡的基礎操作和診斷性操作兩部分[4]。

該系統內置軟件程序含有可調整的、按培訓要求預先設定的病人病情資料、模擬的生命體征監護系統、模擬支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、診療操作時出現的臨床突發狀況等。模擬支氣管鏡材質與實際類似，構造包括先端部、彎曲部、插入部、操作部、導光軟管部等。操作部手持部分配有活檢孔、操作杠桿、吸引裝置，并通過光電信息傳輸系統與中央操作平臺及電子顯示器連接。軟件程序里面涵蓋多種臨床常見的預先設定的病例，可以通過電子顯示器屏幕進行選擇。進修醫師可根據病歷基本情況提出初步診斷、確定病變部位、支氣管鏡診療操作項目。模擬患者心電監護系統可在電子屏幕上模擬患者的心電、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度情況。進修醫師如有不恰當操作時，模擬系統電子屏幕會顯示患者心電監護的異常變化，發出不同強度音調的報警音。另外，通過手動選擇設置可以調整到灌洗或活檢的操作界面，然后通過操作部的活檢孔將模擬灌洗管或模擬活檢鉗插入，在電子顯示器上顯示在相應部位以便于進行診療操作，例如支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、支氣管鏡下注入藥物等。在不恰當操作時，系統可模擬出血、呻吟、劇烈咳嗽、氣喘等情況，甚至會模擬心電監護異常變化，提示需要進行及時處理[5]。

三、操作方法和流程

打開電源后，手動選擇進入模擬支氣管鏡系統，選擇預先設定的模擬病例，隨后會載入出現模擬病例的相關資料，顯示屏幕出現模擬的鏡下視野。操作前還可以選擇顯示模擬病例的胸部CT和模擬臨床實際支氣管鏡操作前的閱讀胸部影像學資料，以便于初步了解目標病灶的具體位置。

從模擬鼻腔緩慢插入支氣管鏡先端部，顯示屏會出現模擬的鏡下所見的鼻咽腔，繼續深入后達聲門，觀察聲門閉合情況及是否對稱等，由活檢孔模擬滴入利多卡因實施局麻，隨后顯示屏出現氣管、隆突、主支氣管。依照先健側后患側的順序，逐級觀察各葉、段及亞段支氣管腔結構。鏡下所見模擬病例中的不同設定，異常病灶的形態、大小和位置也會有所區別，鏡下可見病灶時可腳踩拍照踏板，進行圖像采集等。對于部分不熟料的進修醫師，操作前可以設置操作時顯示部位和各支氣管腔名稱，在支氣管鏡逐級進入氣道時，可在顯示屏幕上提示各個葉、段級支氣管名稱。

該系統還可進行模擬支氣管鏡灌洗和活檢操作，能通過支氣管鏡操作部的活檢孔，插入模擬的活檢鉗或灌洗管，進行支氣管鏡粘膜活檢及灌洗治療。在培訓中，可設定活檢后氣道出血等情況，進修醫師操作模擬支氣管鏡時要對準出血部位，模擬注射止血藥物，培養處理急性并發癥的能力，這有利于降低今后實際操作中遇到氣道出血的緊張感[6]。

四、評價指標

模擬支氣管鏡操作結束時，在總結界面獲得相應評估，幫助進修醫師的自我練習和提高。評價指標較多，例如：總操作時間、總成績、導向光源觸壁時間、導向光源居管腔中部時間、支氣管鏡進入食道次數、段支氣管檢查到達率、操作過程中模擬生命體征變化以及咳嗽、出血等并發癥發生率等，系統會自動給出統計數據和成績[7]。

五、系統特點

1.無傷害性：為保證醫療安全，支氣管鏡?？七M修醫師不可能在人體進行操作學習，因此進修醫師缺乏實際操作經驗，不利于提高支氣管鏡操作能力和學習效果，仿真支氣管鏡醫學模擬系統可以很好地解決該問題。在培訓學習過程中，高仿真支氣管鏡模擬器可模擬咳嗽、支氣管痙攣和出血等情況，嚴重時還有心電監護的異常變化，這既能保護患者不受傷害，同時又能提供真實的操作環境，還能培訓進修醫生及時發現問題、處理突發情況的能力[8]。

2.真實性：臨床技能虛擬仿真實驗教學的關鍵點是盡可能貼近臨床真實情況，用各種多媒體輔助材料，協助初學者盡快掌握操作技巧。模擬系統支氣管鏡的特征、操作方法與臨床實際相統一，能夠幫助支氣管鏡專科進修醫師快速、準確地掌握規范的操作方法。顯示屏模擬視野中所見各級支氣管的形態、位置等，都非常接近在臨床工作中的情形，能有效幫助初學支氣管鏡的進修醫師盡快掌握，并方便于今后開展實際工作。

3.可控性：模擬系統或帶教培訓老師可以根據進修醫生操作過程的表現、診斷、并發癥的處理效果等，提出要求停止或重新進行。預先設定的病例均來源于臨床實際病例，適合不同水平人員的培訓，帶教教師還可根據具體情況進行調整。進修醫師在操作實踐訓練過程中可隨時提出疑問，帶教老師也可以根據進修醫師的操作情況，隨時進行示范、指導和糾正[9]。

4.可重復性：由程序設定的模擬環境具備存儲記錄和回放功能，能利用高仿真模擬支氣管鏡訓練，記錄初學者的操作過程，并可以在操作訓練完成后調取存儲、回看完成的操作記錄，便于進行充分的討論，及時發現不足和失誤，反復糾正，不斷提高支氣管鏡操作的診療技術。

5.不足之處：模擬教學不可能模擬全部臨床病歷，所設定的病歷和突發情況處理過于簡單。

總之，我們認為仿真支氣管鏡模擬培訓是支氣管鏡專科進修醫師培訓時的重要環節，有利于快速提高初次接觸和學習的學員能力。為切實保證醫療安全，提高醫療服務質量和患者滿意度，在為病人進行實際支氣管鏡診療操作前，必須通過模擬系統的培訓和反復多次的訓練實踐[10]。應用高仿真模擬支氣管鏡培訓能夠更好地提高二級醫院胸科專業醫師的支氣管鏡操作水平，在進修醫師繼續教育方面具有一定的應用前景。

參考文獻：

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[8]宮亮，鄭建惠，陳景渝.在呼吸醫師臨床培訓中通過模擬系統進行纖維支氣管鏡教學[J].現代生物醫學進展，2012，12（2）：360-364.

[9]Fielding DI，Maldonado F，Murgu S.Achieving competency in bronchoscopy：challenges and opportunities[J].Respirology，2014，19（4）：472-482.

[10] 裴迎華，張杰，王娟，等.虛擬支氣管鏡模擬器在支氣管鏡培訓中的應用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2015，8（6）：399-402.

基金項目：陜西省科技發展研究計劃（2015KW-038）；西安交通大學第一附屬醫院教學改革研究項目（15YB15）

通訊作者：陳天君。